SURAT KETERANGAN NIKAH SIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

NAMA : DESI WULANDARI

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : SUKAJAYA, 11-04-2003
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : PELAJAR/MAHASISWA
STATUS : GADIS
ALAMAT : RT 002 RW 002 SUKAJAYA KEC. ANAK RATU AJI KAB. LAMPUNG TENGAH
NO. KTP : 1802275104030001
(Pihak Pertama)

NAMA : RISKY EKA SAPUTRA

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : BUMIREJO, 29-08-2002
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : PELAJAR/MAHASISWA
STATUS : PERJAKA
ALAMAT : RT 002 RW 003 MEKAR JAYA KEC. RATU ABUNG KAB. LAMPUNG UTARA
NO. KTP : 1803072910020002
(Pihak Kedua)

Pada Hari/ Tanggal : Sabtu, 11 Juni 2022 M

Bersama-sama, Saya dan Keluarga Terdekatnya secara suka rela, sadar dan tanpa ada tekanan pihak lainnya sepakat
mengadakan ikatan pernyataan dan atau keterangan sebagai berikut :

Pihak Pertama Desi Wulandari Binti Mislam, Atas izin dan restu dari ayahnya serta saksi-saksi bertanda
tangan di bawah ini telah melaksanakan.

“AKAD NIKAH SIRI”

Dengan Pihak Kedua Risky Eka Saputra Bin Widodo sesuai dengan syariat islam.

Demikian Surat Pernyataan Keterangan Nikah Siri ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dan pegangan
bagi yang bersangkutan.

Lampung Utara, 11 Juni 2022

Pihak Pertama : Pihak Kedua : Bertindak :

Sebagai Penghulu
Yang Menikahkan

Pas photo Pas photo Desi Wulandari Risky Eka Saputra H. ALI ABI MANSYUR
Saksi Pertama : Saksi Kedua :

Anwar Hidayat Indra Handoko