SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

PELAKSANAAN SUNTIK VAKSIN COVID-19

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :...................................................................

NIK :...................................................................

TEMPAT , TANGGAL LAHIR :...................................................................

PEKERJAAN :...................................................................

SELAKU ORANG TUA / WALI DARI :

NAMA :...................................................................

TEMPAT , TANGGAL LAHIR :...................................................................

SEKOLAH :...................................................................

KELAS / JURUSAN :...................................................................

NIK :...................................................................

NO HP :..................................................................

Memberikan pernyataan........................................ bahwa anak saya tersebut di atas untuk di vaksin covid-19
yang dilaksanakan oleh URKES POLRES BENER MERIAH.
( Jika saya tidak setuju divaksinasi covid-19, maka saya bertanggung jawab menerima resiko terhadap anak
saya tersebut dikemudian hari dan tidak menyalahkan pihak manapun )
Demikian surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dan
ancaman dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Bener Meriah,...........,..................................,2021
Orang tua / Wali

(............................................................................)