DATA RAHASIA PK 21 : BERISI DATA HASIL PK 21

TIDAK UNTUK DISEBARLUASKAN

VERVAL : DIISI SESUAI HASIL VERVAL LAPANGAN
REKAPITULASI KELUARGA BERISIKO STUNTING
RT : JUMLAH KELUARGA SASARAN
DUSUN/RW : - PK21 :

DESA/KELURAHAN : - HASIL VERVAL LAPANGAN :

KECAMATAN : JUMLAH KELUARGA BERISIKO STUNTING

KABUPATEN/KOTA : - PK21 :

PROVINSI : - HASIL VERVAL LAPANGAN :

TAHUN :

SASARAN PENAPISAN

PUNYA ANAK FASILITAS LINGKUNGAN TIDAK SEHAT PUS 4 TERLALU

KATEGORI KELUARGA KELUARGA DENGAN
NAMA KEPALA STATUS BERISIKO STUNTING KASUS STUNTING PENDAMPINGAN
NO KODE KELUARGA PUS PUS HAMIL KELUARGA TIDAK
KELUARGA KELUARGA KELUARGA TIDAK TERLALU MUDA TERLALU TUA OLEH TPK
BADUTA BALITA MEMPUNYAI SUMBER TERLALU DEKAT TERLALU BANYAK
MEMPUNYAI JAMBAN (UMUR ISTRI (UMUR ISTRI
(0-23 BULAN) (24 - 59 BULAN) AIR MINUM UTAMA (< 2 TAHUN) (≥ 3 ANAK)
YANG LAYAK < 20 TAHUN) 35 sd 40 TAHUN)
YANG LAYAK

PK21 VERVAL PK21 VERVAL PK21 VERVAL PK21 VERVAL PK21 VERVAL PK21 VERVAL PK21 VERVAL PK21 VERVAL PK21 VERVAL PK21 VERVAL PK21 VERVAL PK21 VERVAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

JUMLAH (V)
ATAU YA
JUMLAH (X)
ATAU TIDAK

JUMLAH (-)

Kode Jawaban Status Keluarga Kode Jawaban Kode Jawaban Penapisan Kode Sumber Air Minum Utama Kode Kepemilikan Jamban Kode Jawaban Keluarga Berisiko Stunting Kode Jawaban Pendampingan oleh
V : Keluarga Kode Jawaban Keluarga dengan Status Stunting
1. Ada memenuhi V : Keluarga memenuhi variabel penapisan tersebut 1. Air Kemasan/Isi Ulang V : Keluarga berisiko stunting TPK
1. Ya, dengan Septic Tank
kategori
2. Pindah sasaran X : Keluarga tidak memenuhi variabel penapisan tersebut 2. Ledeng/PAM 2. Ya, Tanpa Septic Tank X : Keluarga tidak berisiko stunting V : Keluarga terdapat kasus Stunting 1. Ya, fasilitasi rujukan
3. Seluruh anggota keluarga tersebut
X : Keluarga - : Variabel penapisan tidak berlaku pada keluarga tersebut
3. Sumur Bor 3. Tidak, Jamban Umum/Bersama X : Keluarga tidak terdapat kasus Stunting 2. Ya, fasilitasi bansos
meninggal tidak
dunia memenuhi 4. Sumur Terlindung 4. Lainnya BU : Belum di Ukur 3. Ya, layanan KIE
kategori
4. Tidak ditemukan sasaran 5. Sumur Tidak Terlindung 4. Ya, surveilans
5. Keluarga baru tersebut 6. Air Permukaan (Sungai, Danau,dll) 5. Tidak ada
7.Air Hujan
8. Lainnya