BLANKO PENDAFTARAN

ANGGOTA MUHAMMADIYAH
KAB. ENREKANG
1. Kartu Tanda Anggota Muhammadiyah untuk pemohon baru diterbitkan Pimpinan
Wilayah Muhammadiyah yang telah mendapat pelimpahan wewenang
menerbitkan Kartu Tanda Anggota untuk wilayahnya.
2. Kartu Tanda Anggota pembaruan (yang telah memiliki NBM) dan Kartu Tanda
Anggota baru untuk pemohon dari luar Pimpinan Wilayah yang belum mendapat
pelimpahan wewenang menerbitkan Kartu Tanda Anggota hanya diterbitkan oleh
Pimpinan Pusat Muhammadiyah.
3. Kartu Tanda Anggota diterbitkan apabila telah memenuhi persyaratan :
a. Telah melunasi uang pangkal dan pembuatan kartu anggota sebesar
Rp. 75.000,00 (tujuh puluh lima ribu rupiah) sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan Pimpinan Daerah Muhammadiyah.
b. Pembayaran dapat dilakuakan via Transfer Bank BRI,
No. Rek : 4910-0100-8568-530 a/n : Fadil Burhan Lai (Sekretaris Eksekutif
PDM Enrekang)
c. Konfirmasi setelah melakukan pembayaran ke No. WA : 0852-9849-9414

RANTING BOSSOK
CABANG BAROKO
DAERAH PDM ENREKANG
WILAYAH PWM SULAWESI SELATAN
NO. KTP 1234 5678 91011 1213
NAMA LENGKAP MUH. ABDUH ABDIH, S.Pd
TEMPAT LAHIR BOSSOK
TANGGAL LAHIR 25 JANUARI 1991
UMUR 31
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI
ALAMAT RUMAH BOSSOK
DESA/ KELURAHAN SUMILLAN
KECAMATAN ALLA
KABUPATEN ENREKANG
PROPINSI SULAWESI SELATAN
KODE POS 91752
NO. HP 0853-1234-4321
E-MAIL abduhabdih@gmail.com
STATUS PERKAWINAN MENIKAH
PROFESI GURU
INSTANSI/ TEMPAT MI MUHAMMADIYAH CECE
BEKERJA

JENJANG PENDIDIKAN
PROG. STUDI TAHUN TAMAT
SMA SMA MUH BELAJEN IPA 2009
S1 UNIMEN ENREKANG PGSD 2014
S2 - - -
S3 - - -
 ORGANISASI DI MUHAMMADIYAH YANG PERNAH DIIKUTI
ATAU SEDANG DIIKUTI SAAT INI :
JABATAN TAHUN
MUHAMMADIYAH - -
AISYIYAH - -
HW ANGGOTA 2004
PM - -
NA - -
IMM KETUA BIDANG KADER 2013
TS - -
IPM SEKRETARIS 2005

ORGANISASI LAIN YANG PERNAH DIIKUTI

ATAU SEDANG DIIKUTI SAAT INI :
JABATAN TAHUN
1. BKPRMI KEC. ALLA ANGGOTA 2019
2. -

Dengan ini Saya mengajukan permohonan menjadi anggota Muhammadiyah. Saya

menyatakan sanggup dan bersedia untuk :
1. Tunduk dan taat pada keputusan/peraturan dan menjaga nama baik
Persyarikatan.
2. Menjadi teladan yang utama bagi umat Islam, beramal dan mencapai tujuan
Persyarikatan, melaksanakan/mendukung usaha Persyarikatan.
3. Membayar Iuran Wajib Anggota sebesar Rp. 1.000,00 (seribu rupiah) setiap
bulannya yang akan dibayarkan kepada Pimpinan Cabang Muhammadiyah.

Enrekang, 30 MEI 2023

TEMPEL FOTO PEMOHON

Pimpinan Daerah Muhammadiyah

Ketua/ Sekretaris