DEFINISI OPERASIONAL (DO) BERKAS PENGAJUAN OSS

JENIS DOKUMEN DEFINISI OPERASIONAL (DO)

TEKNIS

Posisi Lokasi Puskesmas Di Kota Tangerang ( dari google map, di

Lokasi
screenshoot)

Denah bangunan baik dalam maupun gedung Puskesmas (disertai foto

bagian depan,samping dan belakang). Persyaratan terkait perizinan untuk
Bangunan
bangunan dan sarana Puskesmas dapat dilihat pada PMK 14 tahun 2021
halaman 670

Daftar rincian sarana dan prasarana yang terdapat pada sarana Puskesmas
disertai dengan dokumentasinya sesuai PMK 43 tahun 2019. Persyaratan
Sarana dan prasarana
terkait perizinan untuk bangunan dan sarana juga dapat memperhatikan
PMK 14/2021 di halaman 670 - 674. Untuk prasarana di halaman 670 - 680

Daftar rincian peralatan yang terdapat pada sarana puskesmas baik medis
maupun non medis sesuai PMK 43 tahun 2019. Persyaratan terkait
Peralatan
perizinan untuk peralatan dapat dilihat pada PMK 14 tahun 2021 halaman
680 - 683)

1. Struktur organisasi puskesmas yang ditandatangani dan distempel (dapat

dilihat di PMK 14 tahun 2021 halaman 656) 2.
Daftar rincian tenaga yang bekerja pada sarana puskesmas yang mencakup
Ketenagaan
nama, jenis profesi, status (PNS/P3K/THL), No. SIP, masa berlaku SIP
(untuk tenaga yang tidak memerlukan SIP, maka tidak perlu diisi No dan
masa berlaku SIP)

1. Lampirkan jenis layanan yang ada dipuskesmas

2. SK tentang Pelayanan Puskesmas yang meliputi UKM dan UKP (dapat
dilihat di PMK 14 tahun 2021 halaman 657-659)
Pelayanan 3.SK Tim PPI dan Program Kerja PPI
4. Daftar Jejaring Puskesmas
5.SK Penanggung Jawab Sistem Informasi Puskesmas
(DIGABUNG JADI SATU DALAM BENTUK PDF)

Kefarmasian SIPA penangung jawab, SIPTTK, foto tempat farmasi

Laboratorium medis SIP Analis, foto laboratorium.

ADMINISTRASI UMUM

Profil Puskesmas yang berisi Visi dan misi, lokasi, bangunan, sarana
prasarana, peralatan, ketenagaan, kefarmasian, laboratorium,
Profil Puskesmas
pengorganisasian, penyelenggaraan pelayanan sesuai standar (dapat dilihat
PMK 14/2021 Hal. 651 - 652)

Salinan sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah

Kepwal Karakteristik Puskesmas

PERSYARATAN IJIN LAINNYA

Badan Hukum SK Pembentukan BLUD

Studi Kelayakan (jika puskesmas baru / pindah alamat)

Dokumen IMB

SPPL

Kerjasama limbah MOU limbah