Ada

Perlu Revisi
Regulasi Deadline
No Elemen Penilaian Pokja PMKP 1 PJ EP
Jenis Dokumen Tida Pencapaian
Ya Ya Tidak
k
EP 1
Direktur telah menetapkan
1 regulasi terkait peningkatan R SK √ √ Nisa
mutu dan keselaamatan pasien
serta manajemen resiko
EP 2 SK
Direktur rumash sakit telah
membentuk komite/ti untuk
2 R √ √
mengelola kegiatan PMKP serta
tugasnya sesuai dengan
peraturan perundang undangan
EP 3 Panduan
Komite mutu menyusun program
PMKP RS meliputi poin (a-i) yang
3 R √ √
telah ditetapkan direktur rs dan
disahkan oleh presentatif
pemilik / dewan pengawas
EP 4
Program PMKP dievaluasi dalam
rapat koordinasi melibatkan
D
4 komite2, pimpinan rs dan kepala √
W
unit setiap triwulan untuk
menjamin perbaikan mutu yang
berkesinambungan
 Ada
Perlu Revisi Deadline
No Elemen Penilaian Pokja PMKP 2 Regulasi PJ EP
Jenis Dokumen Pencapaian
Ya Tidak Ya Tidak
EP 1 Undangan, notulen,
Komite/Tim Penyelenggara Mutu absen, foto
terlibat dalam pemilihan indikator D
1 √ Nisa
mutu prioritas baik ditingkat W
rumah sakit maupun tingkat unit
layanan
EP 2 foto
Komite/Tim Penyelenggara Mutu
melaksanakan koordinasi dan D
2 √
integrasi kegiatan pengukuran W
serta melakukan supervisi ke unit
layanan.
EP 3 Dokumen pengukuran
Komite/Tim Penyelenggara Mutu
mengintegrasikan laporan insiden
D
3 keselamatan pasien, pengukuran √
W
budaya keselamatan, dan lainnya
untuk mendapatkan solusi dan
perbaikan terintegrasi

Ada
Perlu Revisi Deadline
No Elemen Penilaian Pokja PMKP 3 Regulasi PJ EP
Jenis Dokumen Pencapaian
Ya Tidak Ya Tidak
EP 1 Dokumen indicator
Rumah sakit melakukan (program kerja pmkp)
D
1 pengumpulan data mencakup √ Ilham
W
(poin a-c) dalam maksud dan
tujuan.
 EP 2 panduan
Indikator mutu prioritas rumah
sakit (IMP-RS) dan indicator mutu
R
2 prioritas unit (IMP- Unit) telah √ √
W
dibuat profil indikator mencakup
(poin a-t) dalam maksud dan
tujuan

Ada
Perlu Revisi Deadline
No Elemen Penilaian Pokja PMKP 4 Regulasi PJ EP
Jenis Dokumen Pencapaian
Ya Tidak Ya Tidak
EP 1 Dokumen
Telah dilakukan agregasi dan Analisa Data yang sudah diolah
data menggunakan metode dan D
1 √ Ilham
teknik statistik terhadap semua W
indikator mutu yang telah diukur
oleh staf yang kompeten
EP 2 UMAN
Hasil analisis digunakan untuk
D
2 membuat rekomendasi tindakan √ √
W
perbaikan dan serta menghasilkan
efisiensi penggunaan sumber daya.
EP 3 FORM CEKLIST SUPERVISI
Memiliki bukti analisis data
dilaporkan kepada Direktur dan
D
3 representasi pemilik/dewan √
W
pengawas sebagai bagian dari
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
EP 4 PRINTOUT laporan
D
4 Memiliki bukti hasil Analisa berupa indicator mutu dari √
W
informasi INM dan e- report IKP website INM
 diwajibkan lapor kepada
Kementerian kesehatan sesuai
peraturan yang berlaku.
EP 5
Terdapat proses pembelajaran dari
database eksternal untuk tujuan
perbandingan internal dari waktu ke
5 waktu, perbandingan dengan rumah
sakit yang setara, dengan praktik
terbaik (best practices), dan dengan
sumber ilmiah profesional yang
objektif.
EP 6
Keamanan dan kerahasiaan tetap
6 √
dijaga saat berkontribusi pada
database eksternal.
http://mutufasyankes.
kemkes.go.id/simar/
Benchmarking/komparasi
Data dengan rs lain yang
se tipe
D
W √
Foto dokumentasi
benchmarking yang
D dipublikasikan
W

EP 7 Belum ada dan belum

Telah menganalisa efisiensi bisa terlaksana.
berdasarkan biaya dan jenis UMAN
D
7 sumber daya yang digunakan √
W
(sebelum dan sesudah perbaikan)
terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun

No Elemen Penilaian Pokja PMKP 4.1 Ada Perlu Revisi PJ EP Deadline

Regulasi Pencapaian
 Jenis Dokumen Ya Tidak Ya Tidak
EP 1 UMAN
Data dikumpulkan, dianalisis, dan (Undangan, Materi,
D
1 diubah menjadi informasi untuk Absensi, Notulen) √ mega
W
mengidentifikasi peluang-peluang
untuk perbaikan
UMAN pelatihan
EP 2
internal tentang
Staf yang kompeten melakukan D
2 pengumpulan data √
proses pengukuran menggunakan W
(alat =form indicator
alat dan teknik statistik
& grafik)
EP 3 Tanda serah terima
.Hasil analisis data dilaporkan data dari PIC ke
D
3 kepada penanggung jawab penanggung jawab √
W
indikator mutu yang akan mutu.
melakukan perbaikan (buku)

Ada
Perlu Revisi Deadline
No Elemen Penilaian Pokja PMKP 5 Regulasi PJ EP
Jenis Dokumen Pencapaian
Ya Tidak Ya Tidak
EP 1 Dokumen
Rumah sakit telah melakukan Hasil validasi dalm
D
1 validasi yang berbasis bukti bentuk dokumentasi √ mega
W
meliputi poin a)-f) yang ada pada
maksud dan tujuan.
EP 2
Pimpinan Rumah sakit bertanggung D
2 √
jawab atas validitas dan kualitas W
data serta hasil yang dipublikasikan
 Ada
Perlu Revisi Deadline
No Elemen Penilaian Pokja PMKP 6 Regulasi PJ EP
Jenis Dokumen Pencapaian
Ya Tidak Ya Tidak
EP 1 Dokumen
Rumah sakit telah membuat UMAN
rencana perbaikan dan melakukan (Didalam uman ada
uji coba menggunakan metode D pembahasan ttg
1 √ Junita
yang telah teruji dan W PDCA/PDSA)
menerapkannya untuk
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
UMAN, perbandingan
data sebelum
EP 2
tindaklanjut dan
Tersedia kesinambungan data
D sesudah tindaklanjut
2 mulai dari pengumpulan data √
W (Didalam uman ada
sampai perbaikan yang dilakukan
pembahasan ttg
dan dapat dipertahankan.
PDCA/PDSA)

EP 3 Contoh kasus :apabila

Memiliki bukti perubahan regulasi ada perubahan SPO
D
3 dan perubahan proses yang maka ada √
W
diperlukan untuk mempertahankan dokumentasi SPO
perbaikan. lama dan SPO Revisi
Dokumentasi secara
keseluhan mulai dari
EP 4
proses Plan- Do-
Keberhasilan telah D
4 check-Action (PDCA) √
didokumentasikan dan dijadikan W
terhadap indicator
laporan PMKP.
yang berhasil
dilakukan perbaikan
 Ada
Perlu Revisi Deadline
No Elemen Penilaian Pokja PMKP 7 Regulasi PJ EP
Jenis Dokumen Pencapaian
Ya Tidak Ya Tidak
EP 1
Rumah sakit melakukan evaluasi
D Junit (minta
1 clinical pathway sesuai yang √
W a komite
tercantum dalam maksud dan
medik)
tujuan.
EP 2
Hasil evaluasi dapat menunjukkan
adanya perbaikan terhadap
D (minta
2 kepatuhan dan mengurangi variasi √
W komite
dalam penerapan prioritas standar
medik)
pelayanan kedokteran di rumah
sakit.
EP 3
Rumah sakit telah melaksanakan
audit klinis dan atau audit medis D (minta
3 √
pada penerapan prioritas standar W komite
pelayanan kedokteran di rumah medik)
sakit

Ada
Perlu Revisi Deadline
No Elemen Penilaian Pokja PMKP 8 Regulasi PJ EP
Jenis Dokumen Pencapaian
Ya Tidak Ya Tidak
EP 1 PEDOMAN IKP
1 Direktur menetapkan system R √ v Ijul
pelapora dan pembelajaran
 keselamatan pasien rs (SP2KP RS)
termasuk didalamnya definisi, jenis
insiden keselamatan pasien
meliputi kejadian sentinel (poin a-
o) dalam bagian maksud dan
tujuan) KTD, KNC, KTC dan KPCS,
mekanisme pelaporan dan
analisanya serta pembelajarannya,

EP 2 Dokumen
Komite/ TIM penyelenggara mutu UMAN apa bila ada
membentuk tim investigator segera laporan terkait IKP
mungkin untuk melakukan
D
2 investigasi komprehensif /analisa √
W
akar masalah (root cause alaysis)
pada semua kejadian sentinel
dalam kurun waktu tidak melebihi
45 (empat puluh lima) hari
EP 3 UMAN & Laporan
Pimpinan rumah sakit melakukan hasil IKP
tindakan perbaikan korektif dan
D
3 memantaunya efektivitasnya untuk √
W
mencegah atau mengurangi
berulangnya kejadian sentinel
tersebut.
4 EP 4 R Pedoman IKP √ √
Pimpinan rumah sakit
menetapkan proses untuk
menganalisa KTD, KNC, KTC,
KPCS dengan melakukan
investigasi sederhana dengan
kurun waktu yaitu grading biru
tidak melebihi 7 (tujuh) hari,
 grading hijau tidak melebihi 14
(empat belas) hari.
EP 5 UMAN & Laporan
Pimpinan Rs melakukan tindakan hasil IKP
W
perbaikan korektif dan memantau
5 D √
efektivitasnya untuk mencegah
atau mengurangi berulangnya KTD,
KNC, KTC, KPCS tersebut

Ada
Perlu Revisi Deadline
No Elemen Penilaian Pokja PMKP 9 Regulasi PJ EP
Jenis Dokumen Pencapaian
Ya Tidak Ya Tidak
EP 1 DOKUMEN
Proses pengumpulan data sesuai Laporan hasil RCA
a) sampai h) dari maksud dan D jika ada IKP
1 √ √ Sari
tujuan, analisis, dan pelaporan W
diterapkan untuk memastikan
akurasi data.
2 EP 2 D UMAN & Laporan √ √
Analisis data mendalam dilakukan W hasil analisa IKP
ketika terjadi tingkat, pola atau
tren yang tak diharapkan yang
digunakan untuk meningkatkan
 mutu dan keselamatan pasien.
EP 3 DOKUMEN
Data luaran (outcome) dilaporkan Serah terima bukti
kepada direktur dan representatif D laporan kepada
3 √ √
pemilik/dewan pengawas sebagai W direktur dan
bagian dari program peningkatan representative
mutu dan keselamatan pasien. pemilik (DINKES)

Ada
Perlu Revisi Deadline
No Elemen Penilaian Pokja PMKP 10 Regulasi PJ EP
Jenis Dokumen Pencapaian
Ya Tidak Ya Tidak
EP 1 Laporan hasil
Rumah sakit telah pengukuran budaya
melaksanakan pengukuran keselamatan rs setiap
(dilakukan
budaya keselamatan pasien D tahun
1 √ √ Dina survey
dengan survei budaya W
budaya
keselamatan pasien setiap
keselamatan)
tahun menggunakan metode
yang telah terbukti.
EP 2 SK budaya
2 Hasil pengukuran budaya R keselamatan √ √
sebagai acuan dalam menyusun
 program peningkatan budaya
keselamatan di rumah sakit.

Ada
Perlu Revisi Deadline
No Elemen Penilaian Pokja PMKP 11 Regulasi PJ EP
Jenis Dokumen Pencapaian
Ya Tidak Ya Tidak
EP 1 Dokumen
Komite/Tim Penyelenggara Mutu
D
1 memandu penerapan program √ Hilda
W
manajemen risiko yang di tetapkan
oleh Direktur
EP 2 UMAN terkait
Komite/Tim Penyelenggara Mutu penentuan daftar
D
2 telah membuat daftar risiko rumah resiko rs √
W
sakit berdasarkan daftar risiko unit-
unit di rumah sakit
EP 3 Dokumen profil risiko Agustus akhir
Komite/Tim Penyelenggara Mutu D dan rencana (dok
3 penanganan √
telah membuat profil risiko dan W berbentuk
rencana penanganan tabel)
EP 4 Laporan hasil
Komite/Tim Penyelenggara pemantauan
Mutu telah membuat pemantauan (ada hanya
D
4 terhadap rencana penanganan dan √ contoh, harus
W
melaporkan kepada direktur dan buat sendiri)
representatif pemilik/dewan
pengawas setiap 6 (enam) bulan
EP 5 SPO budaya
penanganan dan melaporkan R keselamatan rs
5 √ √
kepada direktur dan representatif
pemilik/dewan pengawas setiap 6
 (enam) bulan
EP 6 Laporan hasil analisis
Komite/Tim Penyelenggara Mutu FMEA setiap tahun
telah memandu pemilihan minimal
D
6 satu analisa secara proaktif proses √
W
berisiko tinggi yang diprioritaskan
untuk dilakukan Analisa FMEA setiap
tahun