TERAPI NEBULASI

NAMA PESERTA : PENGUJI :

TOTAL NILAI : TTD PENGUJI :
TANGGAL :
NO STANDAR PERFORMANCE PERFORMANCE
YA TIDAK CATATAN
Pengkajian
1 Lakukan 5 S ( Senyum, salam, Sapa, Sopan dan Santun)
2 Pastikan identitas Pasien sesuai dengan gelang pasien
3 Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
4 Membuat persetujuan dengan pasien
Persiapan
1 Persiapan alat (4 poin)
1. Masker inhalasi
2. Obat inhalasi
3. Bengkok
4. Tissue
5. Mesin Nebulizer
6. Handscone
2 Persiapan petugas (2 poin)
1. Petugas melapas semua perhiasan yg digunakan
2. Petugas memakai APD
3. Persiapan Lingkungan (2 poin)
1. Jaga privasi pasien
2. Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman
Pelaksanaan
1 Mencuci tangan dan menggunakan handscoon
2 Mengatur pasien dalam posisi duduk atau semifowler
3 Mendekatkan peralatan yg berisi set nebulizer ke bed pasien
4 Isi nebulizer dengan aquades sesuai tekanan yang tersedia
5 Memasukkan obat sesuai dosis yang telah di program
6 Memasang masker pada pasien
7 Menghidupkan nebulizer & meminta pasien nafas dalam hingga obat
habis
8 Matikan nebulizer
9 Bersihkan mulut & hidung dengan tissue
10 Bereskan fasilitas
11 Buka handscoon dan mencuci tangan
12 Mencuci tangan dan menggunakan handscoon
13 Mengatur pasien dalam posisi duduk atau semifowler
14 Mendekatkan peralatan yg berisi set nebulizer ke bed pasien
15 Isi nebulizer dengan aquades sesuai tekanan yang tersedia
16 Cuci tangan sesuai prosedur 6 langkah
17 Lakukan evaluasi respon pasien
18 Dokumentasikan hasil Tindakan pada berkas rekam medik/ cardesk
Hasil Kompeten/tidak kompeten

Nilai = (Total poin yang dikerjakan : 30) x 100

Catatan :
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
.......................................................................................
 SUCTION

NAMA PESERTA : PENGUJI :

TOTAL NILAI : TTD PENGUJI :
TANGGAL :
NO STANDAR PERFORMANCE PERFORMANCE
YA TIDAK CATATAN
Pengkajian
1 Lakukan 5 S ( Senyum, salam, Sapa, Sopan dan Santun)
2 Pastikan identitas Pasien sesuai dengan gelang pasien
3 Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
4 Membuat persetujuan dengan pasien
Persiapan
1 Persiapan alat (5 poin))
1. Plasma selang 2 buah
2. Cairan isotonik
3. Standar Infus
4. Manomater / Penggaris
5. Treeway stop cock 1 buah
6. Pipa u / waterpass
7. Lembar observasi / CPPT Klien
8. Sarung tangan
2 Persiapan petugas (2 poin)
1. Petugas melapas semua perhiasan yg digunakan
2. Petugas memakai APD
3. Persiapan Lingkungan (2 poin)
1. Jaga privasi pasien
2. Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman
Pelaksanaan
1 Mencuci tangan 6 langkah
2 Menggunakan sarung tangan non steril
3 Membuka kateter suction dan menghubungkan kateter suction dengan
slang alat penghisap
4 Menyalakan suction pump
5 Menggunakan sarung tangan steril
6 Melakukan penghisapan lendir dengan tetap mempertahankan kesterilan
7 Memasukan kateter penghisap dalam keadaan tidak menghisap
8 Menggunakan alat penghisap dengan tekanan sesuai usia. Tarik kateter
dalam keadaan menghgisap dengan memutar kateter penghisap tidak
lebih dari 15 detik
9 Mengusap kateter dengan alkohol swab kemudian membilasnya dengan
air bilasan suction
10 Melakukan penghisapan pada mulut dan hidung dengan kateter non
steril
11 Ulangi langkah 8
12 Mengkaji jumlah, konsistensi, warna, bau sekret dan respon pasien
13 Rapikan pasien
14 Bereskan alat alat yang digunakan
15 Cuci tangan sesuai prosedur 6 langkah
16 Lakukan evaluasi respon pasien
17 Dokumentasikan hasil Tindakan pada berkas rekam medik/ cardesk
Hasil Kompeten/tidak kompeten

Nilai = (Total poin yang dikerjakan : 30) x 100

Catatan :
...................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................