F.RI.

09
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS KREJENGAN
Jl.Raya Krejengan 82, Email : pkmkrejengan@gmail.com Telp. (0335) 842503

KABUPATEN PROBOLINGGO

Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning)

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 1Perempuan
Ruangan :
Tanggal Keluar :
Alasan Masuk :
Tanggal / jam Pemulangan Pasien (Discharge Planning) : Tgl: Jam :
Estimasi tanggal Pemulangan Pasien :
Nama Perawat : Nama Keluarga yang Terlibat :
Hubungan Dengan Pasien : Tanda tangan Keluarga :
Kriteria Rencana Pemulangan
Adakah pengaruh perawatan pasien setelalh keluar Puskesmas terhadap
 Pasien dan keluarga pasien 1 Ya 1 Tidak
 Pekerjaan 1 Ya 1 Tidak
 Keuangan 1 Ya 1 Tidak
Antisipasi pemulangan / Discharge planning krisis yaitu :
 Umur > 65 tahun 1 Tidak 1 Ya, Jelaskan
 Bayi BBLR 1 Tidak 1 Ya, Jelaskan
 Keterbatasan mobilitas 1 Tidak 1 Ya, Jelaskan
 Perawatan dan pengobatan lanjutan 1 Tidak 1 Ya, Jelaskan
 Bantuan untuk melakukan aktifitas 1 Tidak 1 Ya, Jelaskan
Bila salah satu jawaban “Ya” dan Kriteria di atas, maka lanjutkan perencanaan pemulangan di bawah
1. Bantuan Diperlukan dalam hal :
1Minum Obat 1Toileting 1Menyiapkan Makanan 1Tenaga Khusus
1Perawatan Diri 1Pemantauan Diet 1Berpakaian 1Transportasi
2. Adakah yang akan membantu keperluan diatas 1Tidak
tersebut ? 1Ya, Jelaskan
3. Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar dari 1Tidak
Puskesmas ? 1Ya, Jelaskan
4. Apakah pasien menggunakan peralatan medis 1Tidak
setelah keluar dari Puskesmas?(catheter,NGT) 1Ya, Jelaskan
5. Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar 1Tidak
dari Puskesmas ? 1Ya, Jelaskan
6. Apakah memerlukan bantuan/perawatan khusus di 1Tidak
rumah setelah kelaur dari puskesmas ? 1Ya, Jelaskan
7. Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi 1Tidak
kebutuhan pribadinya setelah kelaur dari 1Ya, Jelaskan
puskesmas ?
8. Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan 1Tidak
setelah keuar dari Puskesmas ? 1Ya, Jelaskan
9. Apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi 1Tidak
kesehatan setelah kelaur dari Puskesmas ? 1Ya, Jelaskan
10. Apakah pasien dan keluarga memerlukan 1Tidak
keterampilak khusus setelah keluar dari Puskesmas ? 1Ya, Jelaskan
Catatan tambahan apabila ada perubahan perencanaan pulang
Tgl/
Profesi Catatan/Notes Paraf dan Nama Terang
jam