01 Tata Naskah Pusk Kint Ii

PEDOMAN
TATA NASKAH
PUSKESMAS KINTAMANI II
TAHUN 2022
PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINTAMANI II
Br. Kembangsari, Desa Satra, Kec. Kintamani - Bangli, Kode Pos 80652
email: puskesmaskintamanii2@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KINTAMANI II
KABUPATEN BANGLI
NOMOR : 440/ /Pusk Kint II/2022
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH

PADA UPT PUSKESMAS KINTAMANI II
TAHUN 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS KINTAMANI II KABUPATEN BANGLI
Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

penyeragaman sistem administrasi perkantoran sesuai
dengan perkembangan UPT PUSKESMAS KINTAMANI II,
perlu diatur Tata Naskah di lingkungan UPT PUSKESMAS
KINTAMANI II;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, dipandang perlu menetapkan keputusan
Kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI II tentang
Pedoman Tata Naskah Pada UPT PUSKESMAS KINTAMANI
II;
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan(

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063 ) ;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1035 tahun 2007

Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Departemen
Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

1035/Menkes/SK/IX/2007 Tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Departemen Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009

tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Daerah;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015

tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46

tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
i
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Gubernur Nomor 5 Tahun 2011 tentang Pedoman

Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Provinsi Bali;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Bangli Nomor 8 Tahun 2008

tentang Organisasi dan tata Kerja Lembaga Teknis Daerah
Kabupaten Bangli ( Lembaran Daerah Kabupaten Bangli
tahun 2008 Nomor 8 ) ;
9. Peraturan Kabupaten Bangli Nomor 23 Tahun 2011 Tentang

Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Bangli;
MEMUTUSKAN
Menetapka :
n
KESATU : Menetapkan penyusunan Tata Naskah di UPT PUSKESMAS

KINTAMANI II sebagaimana yang tertuang dalam Pedoman
Tata Naskah Dokumen UPT PUSKESMAS KINTAMANI II;
KEDUA : Pedoman Tata Naskah di Lingkungan UPT PUSKESMAS

KINTAMANI II digunakan sebagai acuan dalam tertib
administrasi di lingkungan UPT PUSKESMAS KINTAMANI II
sebagaimana terlampir dalam Lampiran Peraturan ini;
KETIGA : Pedoman Tata Naskah di Lingkungan UPT PUSKESMAS

KINTAMANI II menggunakan sistematika :
BAB I PENDAHULUAN
BAB II TATA NASKAH
BAB III PENYUSUNAN NASKAH/SURAT DINAS
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di Kembangsari
Pada tanggal, 02 Januari 2022
KEPALA
KABUPATEN BANGLI,
MARIA MAGDALENA ZULIAN PUJI ASTUTI
ii
DAFTAR ISI
Judul
Pedoman Tata Naskah Pada Upt Puskesmas Kintamani II Tahun 2022............................ i
.......................................................................................................................................................
Daftar Isi...................................................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN............................................................................................................ 1
A. Latar belakang.......................................................................................................... 1
B. Maksud dan tujuan .................................................................................................. 1
C. Sasaran....................................................................................................................... 1
D. Asas ............................................................................................................................ 2
E. Ruang lingkup........................................................................................................... 2
F. Pengertian umum...................................................................................................... 2
BAB II TATA NASKAH............................................................................................................ 4
A. Jenis ..................................................................................................................................... 4
B. Prinsip ................................................................................................................................. 6
C. Bentuk ................................................................................................................................. 6
1) Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum................. 6
2) Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk hukum....................................... 24
BAB III PENYUSUNAN NASKAH / SURAT DINAS

A. Susunan naskah dinas ................................................................................................. 67
B. Penerapan tata persuratan di lingkungan UPT PUSKESMAS KINTAMANI II ....... 68
C. Stempel UPT. PUSKESMAS KINTAMANI II.......................................................... 70
D. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan UPT.
PUSKESMAS KINTAMANI II................................................................................. 70
E. Pembubuhan paraf....................................................................................................... 70
F. Penggunaan istilah “a.n” dan “plh”............................................................................. 70
G. Perubahan, pencabutan, pembatalan ralat................................................................... 70
iii
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Tata Naskah Dinas di UPT PUSKESMAS KINTAMANI II

diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi UPT PUSKESMAS
KINTAMANI II. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan UPT
PUSKESMAS KINTAMANI II adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan
dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah Dinas di UPT PUSKESMAS KINTAMANI II sebagai salah satu
unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis,
penyusunan, penggunaan lambang puskesmas, logo, stempel, penggunaan
Bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan Tata Naskah Dinas di UPT PUSKESMAS KINTAMANI II sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tertulis dalam
penyelenggaraan tugas UPT PUSKESMAS KINTAMANI II secara berdaya
guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Tata Naskah
Dinas di UPT PUSKESMAS KINTAMANI II sebagai acuan dalam
melaksanakan tata naskah di lingkungan UPT PUSKESMAS KINTAMANI II.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Dinas dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan
dan pembuatan naskah dinas di lingkungan UPT PUSKESMAS
KINTAMANI II
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas bertujuan menciptakan kelancaran
komunikasi tertulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di lingkungan UPT
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam

penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPT PUSKESMAS
KINTAMANI II
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur

lainnya dalam lingkup administrasi umum
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPT

PUSKESMAS KINTAMANI II yang efisien dan efektif
5. Berkurangnya tumpang tindih, salah tafsir dan pemborosan dalam

penyelenggaraan tata naskah
1
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna

Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar
dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau
satuan organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu
dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional,
kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPT

PUSKESMAS KINTAMANI II meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk,
dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk
penggunaan logo,stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan
naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi

kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang

mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan,
pengamanan,pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media
yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang

meliputitata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan
media),penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata
ruangperkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian

informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan UPT
PUSKESMAS KINTAMANI II, secara vertikal dan horisontal.
2
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi
yang dilakukan oleh UPT PUSKESMAS KINTAMANI II dengan pihak lain
di luar lingkungan UPT PUSKESMAS KINTAMANI II
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan

bentuk redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo,
dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban

yang ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam

naskah berdasarkan sistem tata berkas UPT PUSKESMAS KINTAMANI II.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
3
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Tata Naskah di UPT PUSKESMAS KINTAMANI II terdiri dari dua jenis yaitu
naskah yang dirumuskan dalam produk hukum (Regulasi) dan naskah
yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk hukum
1. Naskah yang dirumuskan dalam produk hukum (Regulasi) terdiri dari :

a. Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI II
Adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan,
b. Surat Edaran
adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu,
bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.
c. Surat Perjanjian
adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek
yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
d. Pedoman
Adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat umum
dilingkungan instansi pemerintah yang dijabarkan dalam bentuk
petunjuk operasional/dan penerapannya disesuaikan dengan
karakteristik dari instalasi/unit/organisasi yang bersangkutan
e. Panduan
Adalah merupakan petunjuk dalam melakukan suatu kegiatan
f. Standar Prosedur Operasional

Adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk tentang cara
serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu
yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
g. Program ( Renstra, RKA, PTP, RPK Program, KAK)

Adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun
secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan
lembaga/unit kerja
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk hukum terdiri

dari :
(1) Surat Keterangan;

Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
(2) Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
(3) Surat Tugas;
4
Surat Tugas adalah surat pernyataan pimpinan/pejabat atasan
berwenang yang isinya memberikan tugas kepada pejabat/pegawai
untuk melaksanakan suatu pekerjaan tertentu yang merupakan
ruang lingkup tugasnya.
(4) Surat Cuti;

Surat cuti adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian
cuti kepada seorang pegawai/staf, jenis surat cuti yang ada di UPT
PUSKESMAS KINTAMANI II adalah Cuti Karena Ada Alasan
Penting,Cuti Besar, Cuti Tahunan, dan Cuti Besalin
(5) Surat Izin ;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin
kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan
sesuatu.
(6) Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain
guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan
hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
(7) Surat Undangan;

Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan,
(8) Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk
memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan
Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai
sesuatu permasalahan/persoalan.
(9) Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh
seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna
menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan
pejabat lain.Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa
catatanringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang
dan dapat langsung dijawab dengan diSOPsisi oleh pejabat yang
dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas setengah
folio.
(10) Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di lingkungan UPT PUSKESMAS
KINTAMANI II.
(11) Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai tanggung
jawab seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan
dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan
kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau
pegawaiyang diserahi tugas.
(12) Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat
atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan
untukmengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
5
(13) Lembar DiSOPsisi;
Lembar DiSOPsisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar
diSOPsisi dibuat diatas kertas ukuran ¼ folio.
(14) Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan
lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
(15) Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan
yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan
saran-saran tentang sesuatu masalah.
(16) Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan /
penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang
sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh
atasan.
(17) Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat
dan mengetahui kehadiran seseorang.
(18) Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan.
(19) Notulen;
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan
masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
B. PRINSIP
Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip :
1. Jelas berarti harus memperhatikan aspek fisik dan informasi;
2. Teliti berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan, pengetikan, isi,
struktur dan kaidah bahasa;
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas
adalah fakta yang benar;
4. Singkat, padat dan komunikatif berarti harus menggunakan bahasa
Indonesia yang formal, efektif, singkat dan lengkap;
5. Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut
dalam penuangan gagasan ke dalam naskah dinas dan dilakukan
menurut urutan yang logis dan meyakinkan sehingga mudah dipahami
oleh penerima naskah dinas;
6. Sesuai dengan peraturan berarti naskah yang disusun harus mengikuti
aturan yang berlaku.
C. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum :
a. Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI II

1) Bentuk dan susunan naskah Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS
KINTAMANI II adalah sebagai berikut :
6
a) Kepala
(1) Kop naskah keputusan terdiri atas lambang Pemda Bangli,
Lambang Puskesmas, nama Pemerintah Kabupaten Bangli,
Nama Dinas Kesehatan, nama UPT PUSKESMAS
KINTAMANI II, Alamat dan email Puskesmas Kintamani II ;
(2) Kata Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI II
UPT PUSKESMAS KINTAMANI II di tulis simetris di tengah
margin dengan huruf capital;
(3) Penomoran SK diisi dengan ketentuan penomoran di UPT
440/xxx/Pusk Kint II/Tahun
Kode SK
Nomor Urut SK (Tiga Digit)
Singkatan nama UPT
Tahun Ditetapkan
(4) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital di
tengah margin;
(5) Judul keputusan ditulis ditengah margin dengan
menggunakan huruf capital.
b) Pembukaan
(1) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
simetris ditengah dengan menggunakan huruf kapital
(2) Konsiderans
(a) Konsiderans menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda
baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri.
(b) Konsiderans mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Tata urutan penulisan peraturan perundang-undangan
sesuai dengan hirarki dengan mempertimbangkan tahun
penerbitannya dan diakhiri dengan tanda baca titik koma
(;) . Huruf awal kata mengingat di tulis dengan huruf
kapital diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
(3) Diktum
(a) Diktum memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital tanpa spasi diantara suku kata dan diletakkan di
tengah margin.
(b) Diktum menetapkan dicantumkan sesudah kata
memutuskan, disejajarkan kebawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:)
c) Batang Tubuh
(1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
7
Dan seterusnya
(2) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan dan peraturan
lainnya
(3) Materi keputusan dapat dibuat sebagai lampiran dan
pada halaman terakhir ditandatangani oelh pejabat yang
menetapkan keputusan tersebut
d) Kaki
Memuat penandatangan penetapan keputusan yang terdiri dari
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tandatangan
pejabat dan nama lengkap pejabat yang menandatangani
e) Penandatangan
Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI II
ditandatangani oleh Kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI II
Puskesmas
f) Lampiran
Halaman pertama harus dicantumkan nomor lampiran diikuti
dengan kalimat Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS
KINTAMANI II UPT PUSKESMAS KINTAMANI II, nomor, tanggal
dan judul keputusan yang ditulis dengan menggunakan huruf
kapital.
Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT

PUSKESMAS KINTAMANI II Puskesmas
2) Tata cara penulisan :

a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat Keputusan
Kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI II menggunakan kertas
folio (F4) ukuran (215 x 330 mm) dengan jenis kertas HVS
putih 70 gram.
b) Penulisan :
Setiap keputusan Kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI II
pengetikannya menggunakan komputer dengan menggunakan
bentuk huruf Bookman Old Style ukuran 12.
Untuk keserasian dan kerapihan bentuk surat, perlu

ditetapkan ruang tepi (margin) sebagai berikut :
Margin atas : 2,5 cm
Margin kiri : 2,5 cm
Margin bawah : 2 cm
Margin kanan : 2 cm
Dengan single spasi before : 0 pt dan after : 0 pt
8
FORMAT NASKAH SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KINTAMANI
II
9
DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN
UPT PUSKESMAS KEPALA
KINTAMANI II UPT PUSKESMAS
KINTAMANI II KABUPATEN BANGLI
TANGGAL :
NOMOR : 440/.../PUSK KINT II/Tahun
TENTANG : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KINTAMANI II
KABUPATEN BANGLI
NOMOR : 440/xxx/Pusk Kint II/Tahun

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
TENTANG
xxxxxxxxxxxxxx
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
KEPALA UPT PUSKESMAS KINTAMANI II KABUPATEN BANGLI

KEPALA
KABUPATEN BANGLI,
Menimbang : a. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXX;
………….Nama KEPALA…………..
b. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXX;
Dan seterusnya
Mengingat : 1. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXX;
b. Surat Edaran
1) Bentuk 2. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
dan susunan naskah Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS
XXXXXXXXXX;
KINTAMANI II adalah sebagai berikut :
a) Kepala3. Dan seterusnya
(1) Kop Surat Edaran terdiri dari lambang UPT PUSKESMAS
KINTAMANI II dan lambang Kabupaten Bangli
(2) Tulisan Surat MEMUTUSKAN
Edaran ditulis
: di bawah logo dengan
menggunakan huruf kapital
Menetapkan(3): Nomor surat edaran di tulis di bawah tulisan Surat Edaran
dengan menggunakan huruf kapital
KESATU : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
(6) Penomoran
XXXXXXXXXX SK diisi dengan ketentuan penomoran di UPT
KEDUA Kode/Nomor Urut Surat Edaran/Pusk Kint II
: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXX
(4) Kata tentang dicantumkan di bawah surat edaran di tulis
Dan seterusnya
dengan huruf kapital
(5) Rumusan judul SURAT EDARAN ditulis dengan huruf
kapital simetris di bawahpada
katatanggal,
tentang..../bulan/tahun
b) Batang Tubuh KEPALA

UPT PUSKESMAS KINTAMANI tentang
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan II
KABUPATEN
hal tertentu yang dianggap mendesak BANGLI,
c) Kaki ………….Nama KEPALA…………..

Kaki surat terletak disebelah kanan yang memuat :
(1) Tempat dan tanggal penetapan
10
(2) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma
(3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
(4) Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf
awal kapital
(5) Stempel UPT PUSKESMAS KINTAMANI II
d) Penandatanganan
Surat Edaran Kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI II
ditandatangani oleh Kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI II
a) Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat Keputusan
Kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI II menggunakan kertas
folio (F4) ukuran (215 x 330 mm) dengan jenis kertas HVS
putih 70 gram.
b) Penulisan :
Setiap keputusan Kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI II
pengetikannya menggunakan komputer dengan menggunakan

Margin bawah : 2 cm
Margin kanan : 2 cm
Spacing : 1,5 lines

Before : 0 pt
After : 0 pt
11
FORMAT NASKAH SURAT EDARAN KEPALA UPT PUSKESMAS KINTAMANI II

DINAS KESEHATAN
Br. Kembangsari, Desa Satra, Kec. Kintamani - Bangli, Kode Pos

80652
SURAT EDARAN
NOMOR : 440/Nomor urut surat edaran/Pusk Kint II
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
pada tanggal, ..../bulan/tahun
Kepala UPT Puskesmas Kintamani II
…………..Nama Kepala Puskesmas…………

NIP
12
c. Surat Kerja Sama
Di UPT PUSKESMAS KINTAMANI II surat kerja sama dapat berupa

kesepakatan bersama dan perjanjian kerjasama.
 Kesepakatan bersama dilakukan atas permohonan pihak luar

puskesmas, dalam hal ini UPT PUSKESMAS KINTAMANI II
sebagai pihak I
 Perjanjian kerjasama dilakukan atas kebutuhan dan keperluan

dari UPT PUSKESMAS KINTAMANI II, dalam hal ini UPT
PUSKESMAS KINTAMANI II sebagai pihak II
a) Bentuk dan susunan naskah kerja sama adalah sebagai

berikut :
a) Judul Kesepakatan Bersama/Perjanjian Kerjasama di tulis di
tengah dengan menggunakan huruf kapital dan di bold
b) Dibawahnya ditulis nomor kerjasama diikuti dengan hari,
tanggal, bulan dan tahun perjanjian yang ditulis dengan huruf
c) Pasal 1 berisi dasar kesepakatan berisi undang-undang atau
peraturan yang melandasi diadakannya kerjasama
d) Pasal 2 berisi tujuan diadakannya kerjasama
e) Pasal 3 berisi ruang lingkup kerjasama
f) Pasal 4 berisi pelaksanaan kerjasama
g) Pasal 5 penutup
h) Naskah kerjasama di tanda tangani oleh kedua belah pihak
i) Setiap halaman harus di paraf oleh kedua belah pihak
b) Tata Cara Penulisan

a) Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat kerjasama
menggunakan kertas folio (F4) ukuran (215 x 330 mm) dengan
jenis kertas HVS putih 70 gram.
b) Penulisan
Pengetikannya menggunakan komputer dengan menggunakan

Margin bawah : 2 cm
Margin kanan : 2 cm
Spacing : 1,5 lines

Before : 0 pt
After : 0 pt
13
KESEPAKATAN BERSAMA
………………………
FORMAT NASKAH KESEPAKATAN BERSAMA
DENGAN

KABUPATEN BANGLI
NOMOR : Kode/Nomor Urut Kesepakatan Bersama/Pusk Kint II
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Pada hari ini…………, tanggal………, bulan…………., Tahun ……….. bertempat di Bangli, kami yang
bertandatangan di bawah ini :
1. Nama lengkap Kepala UPT : Kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI II KABUPATEN

Puskesmas Kintamani II BANGLI, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Kabupaten Bangli Kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI II KABUPATEN
BANGLI, berkedudukan di Br. Kembangsari, Ds. Satra,
Kecamatan Kintamani Bangli, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA
: ………….(diisi nama lengkap pihak luar yang

2. Nama lengkap pihak luar menandatangani perjanjian), dalam hal ini bertindak
puskesmas yang untuk dan atas nama…… (nama perusahaan/badan
menandatangani perjanjian usaha yang diwakili), berkedudukan di ……… (alamat
lengkap perusahaan/badan usaha), Telp ………………..,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK, sepakat untuk membuat
Kesepakatan Bersama tentang pelayanan kesehatan bagi …………………….. dengan ketentuan sebagai
berikut :
Pasal 1
DASAR KESEPAKATAN
(Disebutkan Undang-Undang/Peraturan yang melandasi kesepakatan)
1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
tanggal Pihak
Pertama……...............
Paraf
Pihak
Kedua……………….......
14
Pasal 2
TUJUAN
Kesepakatan Bersama ini bertujuan untuk meningkatkan dan membina hubungan kelembagaan
antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA dalam bidang ...................
Pasal 3
RUANG LINGKUP
Kesepakatan Bersama ini meliputi :

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal 4
PELAKSANAAN
Kesepakatan Bersama ini ditindaklanjuti dengan perjanjian Kerjasama
Pasal 5
PENUTUP
Kesepakatan Bersama ini dibuat dan ditandatangani di Bangli pada hari, tanggal, bulan dan
tahun sebagaimana disebutkan pada awal Kesepakatan Bersama dalam rangkap 3 (tiga),
masing-masing sama bunyinya, bermeterai cukup pada rangkap pertama dan kedua sebagai
naskah asli serta semua rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama sejak ditandatangani
oleh PARA PIHAK.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA …………………..
KABUPATEN BANGLI
………..Nama KEPALA…………. Nama Lengkap

NIP
tanggal Pihak
FORMAT NASKAH PERJANJIAN Pertama……...............
KERJASAMA
Paraf
Pihak
Kedua……………….......
15
PERJANJIAN KERJASAMA
………………………
DENGAN

KABUPATEN BANGLI
NOMOR : Kode/Nomor Urut Perjanjian Kerjasama/Pusk Kint II
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Pada hari ini ......, tanggal ...., bulan ......., Tahun ........... bertempat di Bangli, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap pihak luar : ………….(diisi nama lengkap pihak luar yang
Puskesmas yang menandatangani perjanjian), dalam hal ini bertindak
menandatangani perjanjian untuk dan atas nama…… (nama perusahaan/badan
usaha yang diwakili), berkedudukan di ……… (alamat
lengkap perusahaan/badan usaha), Telp ………………..,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama lengkap Kepala UPT : Kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI II KABUPATEN

PUSKESMAS KINTAMANI II BANGLI, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
KABUPATEN BANGLI Kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI II KABUPATEN
BANGLI, berkedudukan di Br Kembangsari, Desa Satra,
Kecamatan Kintamani, Kabupaten Bangli selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK, sepakat untuk membuat
Perjanjian Kerjasama tentang ………………………………..dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
DASAR KESEPAKATAN
(Disebutkan Undang-Undang/peraturan yang melandasi kesepakatan)
1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
tanggal Pihak
Pertama……...............
Paraf
Pihak
Kedua……………….......
16
PENGERTIAN
Memuat definisi/pengertian dari istilah-istilah yang ada dalam perjanjian
Pasal 3
TUJUAN
Memuat tujuan diadakannya perjanjian kerjasama
Pasal 4
RUANG LINGKUP
Memuat ruang lingkup perjanjian kerjasama
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
Memuat hak dan kewajiban dari kedua belah pihak yang melakukan perjanjian kerjasama
Pasal 6
PROSEDUR
Memuat prosedur-prosedur dalam perjanjian kerjasama
Pasal 7
JANGKA WAKTU
Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu ....... ( dengan huruf ) tahun sejak
ditandatangani, yaitu mulai tanggal ............ sampai dengan .........., dan dapat diperpanjang
berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK
Pasal 8
BERAKHIRNYA KERJA SAMA
Memuat aturan-aturan yang mengakibatkan berakhirnya kerjasama
Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Memuat aturan-aturan bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak
Pasal 10
PENUTUP
Perjanjian kerjasama ini dibuat dan di tandatangani di Bangli pada hari, tanggal, bulan dan tahun
sebagaimana disebutkan pada awal perjanjian kerjasama ini dalam rangkap 2 (dua) masing -
masing sama bunyinya, bermaterai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA …………………..
Kabupaten Bangli
………..Nama Kepala………… Nama Lengkap

NIP
tanggal Pihak
Pertama……...............
Paraf
Pihak
Kedua……………….......
17
d. Pedoman
Di UPT PUSKESMAS KINTAMANI II pedoman dapat berupa Pedoman

Pengorganisasian Unit Kerja dan Pedoman Pelayanan
1) Sistematika
a) Sistematika Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
Sampul
i Kata Pengantar
ii Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Triwulan
4. Laporan Tahunan
b) Sistematika Pedoman Pelayanan

Sampul
i Kata Pengantar
ii Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Pasien
BAB VII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup

a) Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah
pedoman menggunakan kertas F4 ukuran 210 x 297 mm
dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
b) Penulisan
18
(1) Setiap naskah pedoman penulisannya menggunakan
komputer dengan bentuk huruf Bookman Old Style ukuran
12
(2) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk pedoman , perlu
Margin atas : 2 cm
Margin bawah : 2,5 cm
Margin kanan : 2 cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
(3) Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah ukuran 10 pt
(4) Judul Bab ditulis dengan huruf kapital dan bold
(5) Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya pada awal
kata dan bold
(6) Kata-kata asing dicetak miring
(7) Penomoran sub bab :

A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
(a) Xxxxxxxxx
3) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan pedoman adalah:

a) Setiap pedoman harus dilengkapi dengan Keputusan Kepala
UPT PUSKESMAS KINTAMANI II untuk pemberlakuannya
b) Setiap pedoman dilakukan evaluasi minimal setiap 3 tahun
sekali
c) Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka pedoman
yang disusun oleh Puskesmas wajib mengacu pada pedoman
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan Tersebut
e. Panduan
1) Sistematika
Sampul
i Kata Pengantar
ii Daftar Isi
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
Sistematika panduan diatas bukanlah baku tetapi bisa

ditambahkan sesuai dengan materi/isi panduan

a) Ukuran Kertas
panduan menggunakan kertas F4 ukuran 215 x 330 mm
19
b) Penulisan
(1) Setiap naskah panduan penulisannya menggunakan
12
(2) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk panduan , perlu
Margin atas : 2 cm
Margin kanan : 2 cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
(3) Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah ukuran 10 pt
(5) Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya pada awal
kata dan bold
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
(a) Xxxxxxxxx
4) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan panduan adalah:

a) Setiap panduan harus dilengkapi dengan Keputusan Kepala
UPT PUSKESMAS KINTAMANI II untuk pemberlakuannya
b) Setiap panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 3 tahun
sekali
f. Standar Prosedur Operasional (SOP)

1) Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional
adalah sebagai berikut :
a) Kotak Heading : dicetak pada setiap halamannya, pada
halaman pertama harus lengkap, dan halaman berikutnya
dapat hanya memuat kotak nama puskesmas, judul SOP,
nomor dokumen, nomor revisi dan halaman.
(1) Kotak sebelah kiri atas diisi dengan logo puskesmas
(2) Di bawah kotak logo diisi dengan tulisan STANDAR
PROSEDUR OPERASIONAL
(3) Kotak sebelah kanan atas diisi dengan judul SOP di tulis
dengan huruf kapital
(4) Kotak nomor dokumen diisi dengan ketentuan penomoran di
SOP/xxx/Pokja/Pusk Kint II
SOP
Nomor urut SOP (3 digit)
Sesuikan dengan Pokja masing-
masing (Admen, UKP, UKM)
Singkatan nama UPT PUSKESMAS
KINTAMANI II
20
(5) Tanggal terbit dituliskan di bawah nomor SOP
(6) Nomor revisi diisi dengan status revisi
(7) Halaman diisi denganmencantumkan juga total halaman,
misalnya 1/2 artinya halaman 1 dari 2 halaman
(8) Tanggal terbit diisi dengan tanggal sesuai tanggal
diterbitkan/diberlakukannya SOP tersebut
(9) Kotak penetapan diisi dengan tanda tangan Kepala UPT
PUSKESMAS KINTAMANI II, nama jelasnya dan stempel
puskesmas
b) Batang Tubuh
(1) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi dari judul
SOP
(2) Tujuan : berisi tujuan Pelaksanaan SOP secara spesifik
(3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPT PUSKESMAS
KINTAMANI II yang menjadi dasar disusunnya
SOP tersebut, dituliskan nomor kebijakan dan
judul kebijakan
(4) Referensi : berisi peraturan perundangan atau sumber
informasi yang dijadikan acuan pelaksanaan
kegiatan yang dibuatkan SOPnya.
(5) Persiapan : Ketentuan Alat dan Bahan yang dipersiapkan
terkait pelaksanaan kegiatan
(6) Langkah-langkah : menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses
kegiatan tertentu, tertulis jelas siapa
melakukan apa, dimana,kapan dan mengapa,
tidak boleh menggunakan kalimat majemuk,
dan menggunakan kalimat perintah/instruksi
(7) Diagram Alir : Berisi diagram alir yang
mempertegas uraian proses pelaksanaan
kegiatan, sesuaikan penggunaan bentuk
bagan untuk menandakan rincian proses
kegiatan sesuai Permenpan No. 35 Tahun
2012.
(8) Hal-hal yang perlu diperhatikan : berisi hal-hal penting
yang harus diperhatikan dalam pelaksanaan
SOP
(9) Unit terkait :berisi unit-unit yang terkait dengan
pelaksanaan isi SOP tersebut
(10)Dokumen Terkait : dokumen yang berhubungan dengan
pelaksanaan kegiatan dalam SOP (bisa berupa
namun tidak terbatas pada Form dan Buku
Catatan hasil pelaksanaan kegiatan)
(11)Rekaman Historis Perubahan : berisi detil perubahan
SOP yang harus diisi sesuai kolom pada tabel.
2) Tata cara penulisan

a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah SOP
menggunakan kertas F4 ukuran 215 x 330 mm dengan jenis
kertas HVS putih 70 gram.
21
b) Penulisan
(1) Setiap naskah SOP penulisannya menggunakan komputer
dengan bentuk huruf Arial, untuk judul SOP menggunakan
huruf ukuran 16 dan bold, sedangkan yang lainnya
menggunakan huruf ukuran 10
(2) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk panduan , perlu
Atas : 2,5 cm
Kiri : 2,5 cm
Bawah : 2 cm
Kanan : 2 cm
Spacing single
Before : 6 pt
After : 6 pt
c) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan SOP adalah:

(1) Evaluasi terhadap SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan
dan maksimal 3 tahun sekali
(2) Perbaikan/revisi SOP bisa sebagian atau keseluruhan
(3) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
(a) Alur di SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yg ada
(b) Adanya perkembangan IPTEK
(c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
(d) Adanya perubahan fasilitas
(4) Apabila isi SOP masih sesuai maka tidak perlu di
lakukan revisi bila terjadi pergantian Kepala UPT
PUSKESMAS KINTAMANI II R
22
FORMAT NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SOP)
Judul SOP
No. Dokumen :
SOP/xxx/Pokja/Pusk Kint II
SOP No. Revisi :
TanggalTerbit :
Halaman 1/2
UPT TTD Kapus
Nama Kapus
Puskesmas
NIP. .............
Kintamani II
1. Pengertian Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxx
2. Tujuan
3. Kebijakan SK Kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI II No ….. Tahun ……

tentang
1. PMK No. 75 Tentang

4. Referensi Puskesmas………………………………………
2. Xxxxxxxxxxxxxx
3. Dst
5. Langkah- Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
langkah xxxxxxxxxxxx
6. Diagram Alir
7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen
Terkait
10. Rekaman No Yang Dirubah Isi Tgl.Mulai

historis Perubahan Diberlakukan
perubahan
g. Program/Kerangka Acuan Kegiatan

23
1) Sistematika
Sampul
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
II. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
III. Cara Melaksanakan Kegiatan
IV. Identifikasi Peranan Lintas Program dan Lintas Sektor
V. Sasaran
VI. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
VII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
VIII. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

a) Ukuran Kertas
program menggunakan kertas F4 ukuran 215 x 330 mm
b) Penulisan
(8) Setiap naskah program penulisannya menggunakan
12
(9) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk program, perlu
Margin atas : 2 cm
Margin kanan : 2 cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
(10)Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah ukuran 10 pt
(11)Judul Bab ditulis dengan huruf kapital dan bold
(12)Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya pada
awal kata dan bold
(13)Kata-kata asing dicetak miring
(14)Penomoran sub bab :
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
(a) Xxxxxxxxx
3) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan program:

a) Program disusun setiap satu tahun sekali
b) Program harus disertai keputusan Kepala UPT PUSKESMAS
KINTAMANI II untuk pemberlakuannya
2. Naskah Yang Dirumuskan Dalam Bentuk Bukan Produk Hukum :
24
a. Surat Keterangan
1) Bentuk dan susunan naskah surat keterangan adalah sebagai

berikut :
a) Kepala
(1) Kepala surat keterangan terdiri atas nama UPT PUSKESMAS
KINTAMANI II dan logo Pemerintah Kabupaten Bangli,
diletakkan di tengah margin
(2) Tulisan SURAT KETERANGAN ……………………. Ditulis
dengan huruf kapital, diletakkan ditengah margin dan digaris
bawahi
(3) Nomor surat ditulis dibawah tulisan SURAT KETERANGAN
b) Batang Tubuh
Batang tubuh surat keterangan terdiri atas :
(1) Nama lengkap dokter yang mengeluarkan surat keterangan
(2) Identitas pemohon surat keterangan
(3) Tujuan pembuatan surat keterangan
c) Kaki
(1) Tanggal surat
(2) Nama dan tanda tangan dokter yang mengeluarkan surat
keterangan
2) Tata Cara Penulisan
(1) Ukuran kertas

Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat keterangan
jenis kertas HVS putih 70 gram. dalam satu lembar kertas
dapat di gunakan untuk 2 surat keterangan
(2) Penulisan :
Setiap surat keterangan pengetikannya menggunakan
komputer dengan menggunakan bentuk huruf Bookman Old
Style ukuran 12, spacing 1,0
(3) Penomoran surat keterangan
NOMOR : xxx/Kode surat/Bulan/Pusk Kint II/Tahun
Nomor urut surat (3 digit)

Kode Surat Keterangan
Bulan surat diterbitkan
(menggunakan angka romawi)
Singkatan UPT Puskesmas
Kintamani II
Tahun surat diterbitkan
25
FORMAT NASKAH SURAT KETERANGAN KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : ……………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini : dokter….. (nama dokter yang mengeluarkan surat
keterangan)
Dokter Pemerintah pada Puskesmas Kintamani II menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :
Nama : ………..………………………………………………………... L/P
Umur : ………………. Tahun
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Setelah diperiksa kesehatannya, cukup sehat untuk :

……………………………………………………………………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan Sehat ini saya buat untuk dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Golongan darah :
Bangli, tanggal/bulan/tahun
Dokter Puskesmas Kintamani II
(………….nama dokter…………..)
NIP……………………………….
26
FORMAT SURAT KETERANGAN DIAGNOSA

DINAS KESEHATAN
Br. Kembangsari, Desa Satra, Kec. Kintamani - Bangli, Kode

Pos 80652
email : puskesmaskintamanii2@gmail.com
SURAT KETERANGAN DIAGNOSA

NO : ……………………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini,

……………………………………………………………………………………
Dokter UPT PUSKESMAS KINTAMANI II , menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :
Nama Pasien :
……………………………………………………………..
Tanggal Lahir :
……………………………………………………………..
Nama Peserta Jaminan Kesehatan :
……………………………………………………………..
Pekerjaan :
……………………………………………………………..
Alamat :
……………………………………………………………..
Diagnosa :
…………………………………………………………….
Sejak tanggal ………………….. sampai ……………………. memang benar dirawat di

UPT PUSKESMAS KINTAMANI II .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai

persyaratan penerbitan Surat Jaminan Perawatan (SJP)
Kembangsari, tanggal/bulan/tahun
Dokter yang merawat
NIP……………………………….
27
FORMAT SURAT KETERANGAN SAKIT
SURAT KETERANGAN SAKIT

NO :………………………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini dr: .............................................................

dokter Puskesmas Kintamani II, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : …………………………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Memang benar dalam keadaan sakit dan perlu istirahat/dirawat selama……….
hari, mulai tgl……………………….. s/d…………………………
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan dimana perlu.
Kintamani, tanggal/bulan/tahun
Dokter Puskesmas Kintamani II
NIP……………………………….
28
KETERANGAN LAHIR
No : ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa;
Pada hari ini…………., tanggal…………., pukul……….……
Telah lahir seorang bayi :
Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Jenis kelahiran : Tunggal / kemnbar 2 / kembar 3 / lainnya
Anak ke : ……………. Usia gestasi :……………
Berat lahir : ……gr ,Panjang Badan: …CM, Lingkar kepala: ….CM di Rumah
Sakit /Puskesmas/ Rumah Bersallin/Praktik Mandiri
Bidan/di……………………………………………………………………………….…
Alamat : ……………………………………………………………………
Diberi Nama : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Dari orang tua ;
Nama Ibu : ……………………………. Umur : ……………… Tahun
NIK :
Ayah :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Kecamatan :
Kab/Kota :
…………………., Tanggal, …………………..
Saksi I Saksi II Penolong Persalinan
(………………………….) (………………………….) (………………………….)
 Untuk Pengurusan Ke Dinas Kependudukan Dan Catatan Sipil Setempat
29
Mengesahkan:
Fasilitas Kesehatan :
…………………………………………………………..
Ttd, stemple
(……………………………………………………….)
30
KETERANGAN LAHIR
No : ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa;
Pada hari ini…………., tanggal…………., pukul……….……
Telah lahir seorang bayi :
Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Jenis kelahiran : Tunggal / kemnbar 2 / kembar 3 / lainnya
Anak ke : ……………. Usia gestasi :……………
Berat lahir : ……gr ,Panjang Badan: …CM, Lingkar kepala: ….CM di Rumah
Sakit /Puskesmas/ Rumah Bersallin/Praktik Mandiri
Bidan/di……………………………………………………………………………….…
Alamat : ……………………………………………………………………
Diberi Nama : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Dari orang tua ;
Nama Ibu : ……………………………. Umur : ……………… Tahun
NIK :
Ayah :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Kecamatan :
Kab/Kota :
…………………., Tanggal, …………………..
Saksi I Saksi II Penolong Persalinan
(………………………….) (………………………….) (………………………….)
 Untuk pertinggal dokumen ibu/anak
31
b. Surat Tugas
1) Bentuk dan susunan naskah surat ijin adalah sebagai berikut :
a) Kepala
Kepala surat tugas terdiri atas logo dan nama UPT
PUSKESMAS KINTAMANI II dan logo Pemerintah Kabupaten
Bangli, diletakkan di tengah margin, di bawahnya ditulis
SURAT PERINTAH TUGAS (menggunakan huruf kapital, BOLD
dan bergaris bawah), nomor surat berada di bawah di bawah
tulisan surat perintah tugas
b) Batang Tubuh
Batang tubuh surat tugas dimulai dengan kalimat “yang
bertanda tangan di bawah ini” diikuti dengan Nama, NIP,
Pangkat/Golongan, Jabatan dan Unit Kerja pemberi perintah
tugas (dalam hal ini Kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI II )
Diikuti dengan kalimat “memberikan tugas dinas kepada :”
diikuti dengan identitas pegawai yang ditugaskan, tugas yang
harus dilaksanakannya,hari/tanggal dan tempat tugas dinas
dilaksanakan
c) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
(a) tempat dan tanggal surat perintah;
(b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
(c) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
(d) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
(e) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

(a) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai
yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas
kolomnomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
(b) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah
dilaksanakanatau masa berlakunya berakhir.
a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat tugas
b) Penulisan :
Setiap surat tugas pengetikannya menggunakan komputer
dengan menggunakan bentuk huruf Bookman Old Style
ukuran 12.
c) Penomoran surat tugas

Nomor : 893.3/xxxx/Pusk Kint II
Kode surat tugas

Nomor urut surat
Singkatan UPT PUSKESMAS
KINTAMANI II
32
FORMAT SURAT TUGAS
DINAS KESEHATAN
Br. Kembangsari, Desa Satra, Kec. Kintamani -

Bangli, Kode Pos 80652
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 893.3/xxxx/Pusk Kint II
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Memberikan tugas dinas kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Untuk …………………………………………………………………………………………………
Yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya
Kembangsari, tanggal bulan tahun

………………..Nama Kepala………….
NIP
c. Surat Ijin
33
a) Bentuk dan susunan naskah surat ijin adalah sebagai berikut :
(1) Kepala
(a) Kepala surat ijin terdiri atas logo dan nama UPT
PUSKESMAS KINTAMANI II dan logo Pemerintah
Kabupaten Bangli, diletakkan di tengah margin
(b) Perihal ditulis di kiri atas sejajar dengan tempat dan
tanggal pembuatan surat
(c) Alamat tujuan di letakkan di sebelah kanan di bawah
tempat dan tanggal pembuatan surat
(2) Batang Tubuh

Batang tubuh surat ijin terdiri atas :
(1) Kalimat pembuka
(2) Isi terdiri atas identitas pemohon ijin meliputi nama, NIP,
pangkat/Golongan, Tempat Kerja, tanggal dan alasan
mengajukan surat ijin
(3) Kaki terdiri atas nama dan tanda tangan atasan langsung di
sebelah kiri bawah, nama dan tanda tangan pemohon ijin di
sebelah kanan bawah
b) Tata Cara Penulisan
d) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat ijin
e) Penulisan :
Setiap surat ijin pengetikannya menggunakan komputer
ukuran 12.
FORMAT SURAT IJIN
34
DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Ijin Kembangsari, tanggal bulan tahun
Kepada
Yth. .........................................
Melalui ..............................
Di
Bangli
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Hormat Saya
Mengetahui
Tempat Kerja :
Atasan Langsung
Dengan ini mengajukan permintaan ijin selama … hari kerja
Terhitung mulai tanggal ............................... …………..nama……………
Demikian surat permohonan ijin ini saya ajukan, atas perkenan Bapak/Ibu
NIP saya ucapkan
…………..nama……………
terimakasih
NIP
d. Surat Cuti
1) Bentuk dan susunan naskah surat cuti adalah sebagai berikut :
35
a) Kepala
(1) Kepala surat cuti terdiri atas logo dan nama UPT
Bangli, diletakkan di tengah margin
(2) Tempat dan tanggal pembuatan surat di tepi sebelah kanan
(3) Alamat tujuan di letakkan di sebelah kanan di bawah
b) Batang Tubuh
Batang tubuh surat cuti terdiri dari
(1) Kalimat pembuka
(2) Identitas pemohon cuti
(3) Jenis cuti yang diajukan
(4) Tanggal cuti
(5) Alamat selama cuti
(6) Kalimat penutup
c) Kaki
Kaki surat cuti terdiri dari
(1) Nama dan tanda tangan pemohon cuti
(2) Nama dan tanda tangan atasan langsung yang mengetahui
dan pejabat yang menyetujui permohonan cuti
(3) Kolom yang berisi catatan jumlah cuti yang sudah diambil
oleh pegawai yang bersangkutan, dan catatan dari atasan
yang menyetujui surat cuti

a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat cuti
b) Penulisan :
Setiap surat cuti pengetikannya menggunakan komputer
ukuran 12.
c) Jenis cuti yang diajukan diisi dengan : cuti tahunan, cuti
karena alasan penting, cuti besar
FORMAT SURAT CUTI
36
DINAS KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Satuan Organisasi :
Dengan ini mengajukan permohonan cuti …………………………….selama………………. hari

mulai dari tanggal …………….sampai dengan tanggal ……………
Selama menjalankan cuti saya dapat dihubungi ke:

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………
Telepon : ……………………………………………………………………………………………………
Demikian surat permohonan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagai mana
mestinya
Menyetujui Hormat saya
Nama jelas Nama jelas

Mengetahui
Nama jelas
Catatan cuti yang telah diambil dalam Catatan/pertimbangan atasan

tahun yang bersangkutan :
1. Cuti tahunan :
2. Cuti besar :
3. Cuti sakit :
4. Cuti karena alasan penting :
5. Keterangan lain :
37
e. Surat Kuasa
1) Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
a) Kepala
(1) Kop surat kuasa terdiri atas logo UPT PUSKESMAS
KINTAMANI II .
(2) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP
pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek
yang dikuasakan.
c) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
(1) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
(2) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa;
(3) materai.

a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat undangan
menggunakan kertas folio (F4) ukuran (215 x 330 mm)
b) Penulisan :
Setiap surat undangan pengetikannya menggunakan
Style ukuran 12.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.

1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
38
FORMAT NASKAH SURAT KUASA

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
No. KTP :
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA
Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada
Nama :
Alamat :
Jabatan :
No. KTP :
Selanjutnya disebut dengan PENERIMA KUASA
UNTUK
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxx
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya
Kembangsari,
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
materai
(NAMA JELAS) (NAMA JELAS)
39
Surat Undangan
1) Bentuk dan susunan naskah surat undangan adalah sebagai
berikut :
a) Kepala
(1) Kepala surat undangan terdiri atas logo dan nama UPT
Bangli, diletakkan di tengah margin
(2) Nomor, Lampiran dan Hal di tulis di sebelah kiri undangan
(3) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah
kanan sejajar dengan nomor
(4) Alamat tujuan di letakkan di sebelah kanan di bawah
b) Batang Tubuh
Batang tubuh surat undangan terdiri atas :
(3) Kalimat pembuka
(4) Isi undangan terdiri atas hari/tanggal, jam, tempat dan
acara
(5) Kalimat penutup
c) Kaki
Kaki terdiri atas
(1) Nama jabatan pembuat undangan
(2) Tanda tangan
(3) Nama jelas dan NIP
(4) Stempel instansi
(5) Tembusan jika perlu diletakkan di sebelah kiri bawah

a) Ukuran kertas
b) Penulisan :
Setiap surat undangan pengetikannya menggunakan komputer
ukuran 12.
Penomoran surat undangan :

005/xxxx/Pusk Kint II
Kode surat undangan

Nomor urut surat undangan
Singkatan nama puskesmas
40
FORMAT NASKAH SURAT UNDANGAN

DINAS KESEHATAN
Nomor : 005/xxxx/Pusk Kint II Kembangsari, tgl/bulan/tahun

Lampiran : Kepada
Hal : Yth, ...............................
di
Bangli
Dengan Hormat,
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Nama Jabatan
STEMPEL
Nama Jelas
NIP
Tembusan :
1. Xxxxxxxxxxx
2. Xxxxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxxxx
41
f. Surat Panggilan
1) Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut :

a) Kepala surat panggilan terdiri dari
(1) Tempat dan tanggal pembuatan surat
(2) Nomor surat, sifat, lampiran dan perihal
(3) Nama perorangan yang dipanggil
b) Isi surat panggilan terdiri dari

(1) Hari, tanggal,waktu, tempat, menghadap kepada, alamat
pemanggil
(2) Maksud surat panggilan tersebut
c) Bagian akhir surat panggilan terdiri dari

(1) Nama jabatan
(2) Tanda tangan pejabat
(3) Nama pejabat
(4) Stempel instansi
(5) Tembusan apabila diperlukan

a) Ukuran kertas
b) Penulisan :
Setiap surat undangan pengetikannya menggunakan komputer
ukuran 12.
42
FORMAT SURAT PANGGILAN

DINAS KESEHATAN
Kembangsari, tanggal, bulan, tahun
Nomor : Kode surat/Nomor urut surat/Pusk Kint II

Sifat :
Lampiran :
Perihal :
Kepada
Yth .......................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor ........................................... pada

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Menghadap
Kepada :
Alamat :
Untuk
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Demikian untuk dilaksanakan
Jabatan
Nama jelas
Tembusan :
43
Memorandum
1) Bentuk dan susunan naskah memorandum adalah sebagai

berikut :
a) Kepala
(1) Kepala memorandum terdiri atas logo UPT PUSKESMAS
KINTAMANI II Kabupaten Bangli
(2) Kata memorandum di tulis di tengah margin, dengan huruf
kapital dan di- bold
(3) Tempat dan tanggal di tulis di sebelah kanan
(4) Kata kepada di tulis di sebelah kiri
b) Batang Tubuh
Batang tubuh terdiri dari alenia pembuka, isi dan penutup
c) Kaki
Bagian kaki terdiri dari
(1) Nama jabatan
(2) Tanda tangan pejabat
(3) Nama lengkap
(4) Stempel
(5) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima

a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, memorándum
b) Penulisan :
Setiap naskah memorandum pengetikannya menggunakan
Style ukuran 12.
44
FORMAT NASKAH MEMORANDUM

DINAS KESEHATAN
MEMORANDUM
Kembangsari, ………………………..
Kepada
Yth ……………………………..
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Nama Jabatan
Nama jelas
Tembusan :
g. Pengumuman
45
1) Bentuk dan susunan naskah pengumuman adalah sebagai
berikut :
a) Kepala
(1) Kop surat terdiri dari logo UPT PUSKESMAS KINTAMANI II
Kabupaten Bangli
(2) Kata pengumuman ditulis di tengah margin, dengan huruf
kapital dan di-bold
(3) Kata tentang dicantumkan di bawah kata pengumuman
dirulis dengan huruf kapital
(4) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah kata tentang
b) Batang Tubuh memuat :

(1) Alasan tentangperlunya dibuat pengumuman
(2) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman
(3) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak
(4) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek
target pengumuman
c) Kaki
Bagian kaki terdiri dari
(1) Tempat dan tanggal penetapan
(2) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf
awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma
(3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
(4) Nama lengkap yang menandatangani
(5) Stempel

a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, naskah pengumuman
b) Penulisan :
Setiap naskah pengumuman pengetikannya menggunakan
Style ukuran 12.
46
FORMAT NASKAH PENGUMUMAN

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
TENTANG
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Ditetapkan di :……………………………….
Pada tanggal :
Nama Jabatan :
Stempel
Nama Jelas
47
h. Laporan
1) Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut :
a) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan di tulis dengan
huruf kapital, logo UPT PUSKESMAS KINTAMANI II, sampul
dapat ditambahkan dengan foto/gambar yang berkaitan
dengan laporan
b) Halaman Judul
Halaman judul memuat judul laporan, ditulis dengan huruf
kapital, nama unit/instalasi/pejabat yang menyusun laporan,
tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan
c) Isi Laporan
BAB I Pendahuluan memuat latar belakang dan tujuan
penyusunan laporan
BAB II Jenis kegiatan yang dilaporkan
BAB III Hasil kegiatan
BAB IV Pembahasan memuat pembahasan hasil kegiatan
yang dilaporkan dan rekomendasi dari atasan
BAB V Penutup

a) Ukuran Kertas
pedoman menggunakan kertas F4 ukuran 215 x 330 mm
b) Penulisan
(1) Setiap naskah laporan penulisannya menggunakan
komputer dengan bentuk huruf Bookman Old Style
ukuran 12
(2) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk pedoman , perlu
Margin atas : 2 cm
Margin kanan : 2 cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
(3) Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah ukuran
10 pt
(5) Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya pada
awal kata dan bold
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
48
FORMAT HALAMAN JUDUL LAPORAN
JUDUL LAPORAN
Tanggal
Disetujui Oleh Disusun Oleh
Jabatan Jabatan
Nomor Salinan :
49
i. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo UPT PUSKESMAS
KINTAMANI II Kabupaten Bangli.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Alamat tujuan ditulis di bawah tempat dan tanggal pembuatan
surat.
d) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital
diletakkan ditengah margin.
e) Nomor surat di tulis di bawah tulisan surat pengantar
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)

a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas
pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat
rangkap dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua
untuk
pengirim.
50
FORMAT SURAT PENGANTAR

DINAS KESEHATAN
Kembangsari,
……………………………………..
Kepada
Yth
……………………………………………….
Di
………………………………………….
SURAT PENGANTAR
NOMOR : 045.2/Nomor urut surat/Pusk Kint II
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal : …………………………………..
Yang menerima Yang menyerahkan

Jabatan Jabatan
(Nama jelas) (Nama jelas)
51
j. Lembar DiSOPsisi
Bentuk dan susunan naskah lembar diSOPsisi

1) Kop surat terdiri dari logo UPT PUSKESMAS KINTAMANI II
Kabupaten Bangli
2) Kata Lembar DiSOPsisi di tulis di tengah margin menggunakan
huruf kapital dan di- bold
3) Dibawahnya dicantumkan asal surat, tanggal surat diterima,
perihal surat, surat diteruskan kepada, tindak lanjut surat dan
catatan
FORMAT NASKAH LEMBAR DISOPSISI

DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISOPSISI
Surat Dari : Diterima :
Tanggal
Tanggal : No Agenda :
Surat
No. Surat : Sifat :
Indeks : □ Sangat segera □ Segera □
Kode : Rahasia
Perihal :
Diteruskan Kepada : Dengan hormat harap :

□ □ Tanggapan dan saran
……………………………………………… □ Proses lebih lanjut
□ □ koordinasi/konfirmasikan
……………………………………………… □ …………………………………..
□ ……………………………………………..
□ ……………………………………………..
Catatan :
52
k. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
Bentuk dan susunan naskah pengajuan konsep naskah dinas adalah :

1) Kop surat terdiri dari logo UPT PUSKESMAS KINTAMANI II
Kabupaten Bangli
2) Tanggal pembuatan surat
3) Tujuan surat
4) Kalimat “Nota Pengajuan Naskah Dinas” di tulis di tengah
margin dengan huruf kapital dan di-bold
5) Maksud pembuatan surat
6) Nama dan tanda tangan pembuat surat
7) DiSOPsisi atasan
8) Tindak lanjut
FORMAT NASKAH NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

DINAS KESEHATAN
Kembangsari,
…………………………………….
Kepada
Yth :
…………………………………………….
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat :

Tentang :
Lampiran :
Untuk mohon koreksi/persetujuan
dan tanda tangan atas :
Kabag/Kabid
…………………………………….
DiSOPsisi Pimpinan
Tindak lanjut staf

53
l. Berita Acara
1) Bentuk dan susunan naskah berita acara adalah sebagai berikut.
a) Kepala
(1) Kop berita acara terdiri atas logo UPT PUSKESMAS
KINTAMANI II Kabupaten Bangli.
(2) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
(1) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini
diikuti dengan tanggal, bulan, dan tahun yang ditulis
dengan huruf bukan dengan angka
(2) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
(3) Kegiatan yang dilaksanakan;
(4) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini
dibuat
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
c) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
(1) Tanda tangan para pihak;
(2) Nama jelas penanda tangan;
(3) Stempel jabatan/ instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada
bagian tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda
tangan. Saksi adalah pejabat terkait dengan berita acara yang
disusun

a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, naskah berita acara
b) Penulisan :
Setiap naskah berita acara pengetikannya menggunakan
Style ukuran 12.
54
FORMAT NASKAH BERITA ACARA

DINAS KESEHATAN
Br. Kembangsari, Desa Satra, Kec. Kintamani - Bangli,
Kode Pos 80652
BERITA ACARA …………………..

UNIT …………………………………
Pada hari ini, hari, tanggal……. Bulan………….tahun…………… kami yang

bertandatangan di bawah ini, masing-masing :
1. Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama …………………………….., selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atasnama ………………………………, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan
……………………………………..
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya
PARA PIHAK
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
(NAMA JELAS) (NAMA JELAS)
Mengetahui
……………………………..
(NAMA JELAS)
55
m. Telaahan Staf
berikut :
a) Kepala
Bagian kepala memuat :
(1) Kop surat terdiri dari logo UPT PUSKESMAS
KINTAMANI II Kabupaten Bangli
(2) Judul telaahan diletakkan di tengah margin ditulis dengan
menggunakan huruf kapital dan di- bold
(3) Telaahan ditujukan kepada,tanggal, nomor, sifat, lampiran,
perihal dan uraian singkat permasalahan
b) Batang tubuh
Batang tubuh memuat :
(1) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan
jelas tentang permasalahan/persoalan yang akan
dipecahkan.
(2) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan
data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi
yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian pada
masa yang akan datang.
(3) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
(4) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan
fakta terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya,
hambatan serta keuntungan dan kerugian, pemecahan atau
cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
(5) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar.
(6) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang
disarankan untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang
dihadapi.
c) Kaki
Bagian kaki terdiri dari :
(1) Jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal
kapital;
(2) Tanda tangan;
(3) Nama lengkap
(4) Tembusan
a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, naskah telaahan staf
b) Penulisan :
Setiap naskah telaahan staf pengetikannya menggunakan
Style ukuran 12.
56
FORMAT NASKAH TELAAHAN STAF

DINAS KESEHATAN
Br. Kembangsari, Desa Satra, Kec.
Kintamani - Bangli, Kode Pos 80652
TELAAHAN STAF
Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Perihal :
I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta dan Data Yang Berpengaruh Terhadap Persoalan :
IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :
57
n. Rekomendasi

berikut:
a) Kepala
(1) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi
naskah ditulis dengan huruf kapital dan di-bold;
(2) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
(3) Tulisan “Tentang “;
(4) Nama / Judul Rekomendasi.
b) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :

(1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
(2) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
(3) Tanda tangan pejabat;
(4) Nama Jelas;
(5) Stempel jabatan/instansi.

a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, naskah rekomendasi
b) Penulisan :
Setiap naskah rekomendasi pengetikannya menggunakan
Style ukuran 12.
58
FORMAT NASKAH REKOMENDASI

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
NOMOR : Kode/No urut/Pusk Kint II

TENTANG
xxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Kembangsari, ………………………….
Nama Jabatan
Stempel Puskesmas
Nama Jelas
59
o. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :

1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah;
b) Hari, Tanggal, Waktu, Tempat, dan Acara ditulis dibawah
tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan
FORMAT NASKAH DAFTAR HADIR
DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal :
Waktu :
Acara :
Tempat :
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11. 11
12. 12
13. 13
14. 14
15. 15
16. 16
17. 17
18. 18
19. 19
20. 20
21. 21
22. 22
23. 23
24. 24
25. 25
26. 26
27. 27
60
Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Kintamani II
(Nama Kepala UPT. Puskesmas Kintamani II)

NIP.
p. Sertifikat Pelatihan
1) Sertifikat pelatihan terdiri dari 2 halaman,

halaman depan memuat :
a) Kepala terdiri dari logo UPT PUSKESMAS KINTAMANI II ,
dibawahnya tulisan “ Sertifikat” dan nomor sertifikat
b) Isi Sertifikat Pelatihanberisi uraian kegiatan yang telah

diikuti, nama peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan
dan tempat.
c) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :

(1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
(2) Nama jabatan dan instansi;
(3) Tanda tangan;
(4) Nama jelas.
(5) Stempel Instansi
d) Penomoran sertifikat
No xxxx/xx/xxxx/Pusk Kint II
No urut sertifikat
Bulan penerbitan sertifikat
Tahun penerbitan sertifikat

Singkatan Puskesmas
2) Halaman belakang memuat materi pelatihan, pembicara, jumlah

jam pelatihan dan nama serta tandatangan Kepala UPT
61
62
FORMAT NASKAH SERTIFIKAT PELATIHAN
(halaman depan)

DINAS KESEHATAN
Sertifikat
No xxxx/xx/xxxx/Pusk Kint II
Diberikan Kepada:
………………………………………………….
Atas partisipasi aktif sebagai :

……………………………………………..
Yang diselenggarakan oleh :

…………………………………………
Pada tanggal …………………..
Kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI II
Stempel
63
Nama Jelas
FORMAT SERTIFIKAT PELATIHAN
(halaman depan)

DINAS KESEHATAN
Sertifikat
No xxxx/xx/xxxx/UPT PUSKESMAS KINTAMANI II
Diberikan Kepada:
………………………………………………….
Atas partisipasi aktif sebagai :

……………………………………………..
Yang diselenggarakan oleh Diklat UPT PUSKESMAS KINTAMANI II Kabupaten Bangli
Bekerja Sama dengan ……………………
Pada tanggal …………………..
Stempel
Nama Jelas
64
FORMAT NASKAH SERTIFIKAT PELATIHAN
(halaman belakang)
Pelatihan
…………………………………………………….
Dilaksanakan pada tanggal……………………………
No Materi Pembicara Waktu
Jumlah Jam Materi

Kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI II
Stempel
Nama Jelas
65
q. Notulen
1) Bentuk dan susunan naskah notulen adalah sebagai berikut :

a) Kepala
(1) Tulisan “notulen “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah
ditulis dengan huruf kapital dan di-bold;
(2) Agenda merupakan acara rapat yang diadakan
(3) Hari/Tanggal pelaksanaan rapat
(4) Tempat diadakan rapat
(5) Waktu pelaksanaan rapat
(6) Penyelenggara rapat
(7) Peserta Rapat
b) Kegiatan rapat meliputi pembukaan, pembahasan materi rapat,

diskusi dan penutup
c) Bagian Akhir notulen meliputi nama dan tandatangan

penyelenggara rapat dan nama tanda tangan notulis

a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, naskah notulen
b) Penulisan :
Setiap naskah notulen pengetikannya menggunakan komputer
ukuran 12.
66
FORMAT NASKAH NOTULEN
NOTULEN
Agenda : Rapat …………………………………..

Hari/Tanggal : ……………………………………………
Tempat : Ruang pertemuan …………UPT PUSKESMAS
KINTAMANI II
Waktu : ……………………………………………
Penyelenggara : ……………………………………………
Peserta Rapat : ……………………………………………
Kegiatan
A. Pembukaan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
B. Pembahasan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
C. Diskusi :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
D. Penutup :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
Penyelenggara rapat Notulis
(nama jelas) ( nama jelas)
67
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH/SURAT DINAS
A. Susunan Naskah Dinas

Susunan naskah/surat dinas terdiri dari kepala, isi dan penutup naskah
dinas, sedangkan susunan surat terdiri dari kepala, pembuka, isi dan
penutup.
1. Kepala Surat Dinas
Pada kepala surat dinas dicantumkan lambang UPT PUSKESMAS
KINTAMANI II disisi kiri, lambang Pemerintah Kabupaten Bangli disisi
kanan, alamat lengkap tanpa singkatan, telepon, faximile, web site,
surat elektronik (e-mail), serta garis penutup tebal tunggal.
2. Pembuka Naskah/Surat
Pembuka terdiri dari unsur-unsur sebagai berikut :
a. Nomor
Nomor berisikan kode klasifikasi, kode unit, nomor urut surat dan
tahun pembuatan surat. Nomor surat diketik diseblah kiri dibawah
garis penutup kepala surat
b. Lampiran
Lampiran diketik dibawah kata nomor dan menyebutkan jumlah
lampiran. Jika tidak ada yang dilampirkan, kata lampiran tidak
diketik.
c. Hal
Hal memuat inti keseluruhan surat. Oleh karena itu inti surat harus
dirumuskan sesingkat mungkin tetapi dapat dimenerti oleh
penerima surat. Kata hal diketik dibawah lampiran dan atau
dibawah kata nomor, isi hal diketik tidak melebihi batas tengah
kertas.
d. Tanggal
Pengetikan tanggal disebelah kanan sejajar dengan nomor surat.
e. Alamat tujuan
Alamat tujuan surat didahului frasa yang terhormat atau Yth.
Kemudian nama jabatan atau nama orang yang dituju. Jika
menggunakan frasa yang terhormat diakhiri dengan tanda koma
dan jika menggunakan singkatan Yth diakhiri dengan tanda titik.
Untuk memudahkan petugas pengantar surat, alamat tujuan
hendaknya ditulis secara jelas baik disurat maupun pada sampul
surat.
3. Isi
Isi naskah/surat dinas terdiri dari :
a. Pendahuluan, merupakan kalimat pembuka surat
b. Isi pokok, merupakan inti surat
c. Kalimat penutup, merupakan kalimat yang mengakhiri isi surat
4. Penutup
Penutup naskah/surat dinas terdiri dari unsur-unsur sebagai berikut :
a. Paraf Persetujuan
Paraf persetujuan diberikan oleh pejabat setingkat dibawah
penandatangan surat sebagai pertanda naskah/surat dinas tersebut
68
sudah dikoreksi. Paraf dituliskan pada huruf awal jabatan penanda
tangan naskah/surat tersebut.
b. Nama jabatan penandatangan

Nama jabatan penandatangan diketik dibagian kanan bawah,
diakhiri tanda baca koma, diketik dengan huruf kapital pada setiap
awal kata kecuali kata penghubung.
c. Nama pejabat penandatangan

Nama pejabat penandatangan diketik dibawah dan sejajar dengan
nama jabatan penandatangan dengan huruf kapital pada setiap awal
kata dan mencantumkan gelar akademik.
d. Tanda tangan
Tanda tangan dibubuhkan diantara nama jabatan dan nama pejabat
e. Nomor Induk Pegawai (NIP)

NIP diketik dibawah dan sejajar dengan nama pejabat
penandatangan
f. Cap dinas
Cap dinas dibubuhkan dengan menyentuh bagian sisi kiri tanda
tangan pejabat penandatangan surat.
g. Tembusan
Kata tembusan diikuti tanda baca titik dua, sejajar dengan nomor
surat. Pihak yang diberi tembusan diketik dibawah kata tembusan,
apabila yang diberi tembusan lebih dari satu diberi nomor urut.
B. Penerapan Tata Persuratan di lingkungan UPT PUSKESMAS KINTAMANI II

harus memperhatikan beberapa hal berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat menyurat harus

dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan

mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi,
kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun
surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan
melakukannya mulai tahap penyusunan draft, untuk menghindari
perbaikan setelah konsep final.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan

prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi
resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang

bersangkutan :
a. Amat segera/kilat dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima
b. Segera dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima
c. Biasa dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja
5. Waktu penandatangan surat harus memperhatikan jadwal pengiriman

surat yang berlaku di UPT PUSKESMAS KINTAMANI II Kabupaten
Bangli dan segera dikirim setelah ditanda tangani.
69
6. Penggandaan/salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud
dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk
kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang secara fungsional terkait
b. Salinan laporan adalah salinan yang disampaikan kepada pejabat
yang berwenang
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk
kepentingan pengelolaan arsip
7. Tembusan surat disampaiakan kepada unit kerja terkait, sedangkan

lampiran hanya disampaiakn kepada unit yang bertanggungjawab.
8. Tingkat keamanan
a. Sangat Rahasia disingkat “SR”, tingkat keamanan isi surat yang
tertinggi sangat erat hubungannya dengan keamanan dan
keselamatan UPT PUSKESMAS KINTAMANI II. Jika disiarkan secara
tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan
membahayakan keamanan dan keselamatan UPT PUSKESMAS
KINTAMANI II Kopta Bangli.
b. Rahasia disingkat “S”, tingkat keamanan isi surat yang berhubungan
erat dengan keamanan dan keselamatan UPT PUSKESMAS
KINTAMANI II. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ketangan
yang tidak berhak akan merugikan UPT PUSKESMAS KINTAMANI II.
c. Biasa disingkat “B”, tingkat keamanan isi surat yang tidak termasuk
dalam butir a dan b, tetapi tidak berarti bahwa isi surat tersebut
dapat disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian
a. Amat segera/kilat, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan
pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam.
b. Segera, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaiakn dalam waktu
2 x 24 jam.
c. Biasa, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan menurut yang
diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan
kurir, batas waktu 5 hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan

Rahasia) harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis
dengan cap (tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah
setiap halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat
keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna
cap pada surat asli.
11. Penggunaan kertas surat

Kertas yang digunakan adalah folio (F4) ukuran (215 x 330 mm)
70
C. Stempel UPT PUSKESMAS KINTAMANI II adalah :
1. Bentuk : berbentuk lingkaran dengan ukuran diameter 4 cm, terdapat

tulisan “PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI DINAS KESEHATAN UPT
PUSKESMAS KINTAMANI II”
2. Warna : warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah
warna biru.
3. Gambar :
4. Kepala Bagian Tata Usaha dibawah Direktorat Administrasi Umum
bertanggungjawab atas penggunaan stempel instansi dilingkungan UPT
PUSKESMAS KINTAMANI II.
D. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan UPT

1. Kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI II menandatangani naskah di
lingkungan Puskesmas dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam
bentuk surat yang yang materinya memuat kebijakan dan atas
pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi.
2. Naskah sebagaimana yang dimaksud pada huruf a, ditujukan untuk
kebutuhan komunikasi internal dan eksternal UPT PUSKESMAS
KINTAMANI II.
E. Pembubuhan paraf
Naskah di lingkungan UPT PUSKESMAS KINTAMANI II sebelum
ditandatangani oleh Kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI II atau pejabat
lainnya harus di paraf terlebih dahulu oleh pejabat terkait yang jabatannya
setingkat lebih rendah.
F. Penggunaan istilah “a.n” dan “plh”

1. Atas nama (a.n) digunakan jika yang berwenang menandatangani
surat/dokumen melimpahkan wewenang kepada pejabat dibawahnya.
Persyaratan yang harus dipenuhi adalah sebagai berikut
a. Telah mendapat mandat dari pejabat atasannya
b. Materi wewenag yang dilimpahkan benar – benar menjadi tugas dan
tanggungjawab yang diberi pelimpahan tugas
c. Pertanggungjawaban materi surat tetap berada di tangan yang
memberi mandat
d. Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggung
jawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat
e. Contoh :
a.n. Kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI II
Nama jabatan
Nama Jelas
NIP
2. Pelaksana harian (plh), ditulis didepan nama jabatan yang menjadi

wewenangnya
Contoh :
Plh Kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI II
Nama Jelas
NIP
71
G. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat
1. Pengertian :
a. Perubahan adalah merubah sebagian dari suatu naskah dinas
b. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu
naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan
tersebut
c. Pembatalan adalah suatu pernyataan yang menyatakan bahwa
suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan
d. Ralat adalah merubah kekeliruan kecil dalam naskah dinas,
misalnya salah ketik
2. Tata cara merubah, mencabut, membatalkan atau meralat naskah

dinas
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau
dibatalkan harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya
Peraturan harus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan
pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah
dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan
oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh
pejabat setingkat lebih rendah.
72

01 Tata Naskah Pusk Kint Ii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

01 Tata Naskah Pusk Kint Ii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

NOMOR : 440/ /Pusk Kint II/2022

PEDOMAN TATA NASKAH

KEPALA UPT PUSKESMAS KINTAMANI II KABUPATEN BANGLI

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan(

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1035 tahun 2007

3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46

7. Peraturan Gubernur Nomor 5 Tahun 2011 tentang Pedoman

8. Peraturan Daerah Kabupaten Bangli Nomor 8 Tahun 2008

9. Peraturan Kabupaten Bangli Nomor 23 Tahun 2011 Tentang

KESATU : Menetapkan penyusunan Tata Naskah di UPT PUSKESMAS

KEDUA : Pedoman Tata Naskah di Lingkungan UPT PUSKESMAS

KETIGA : Pedoman Tata Naskah di Lingkungan UPT PUSKESMAS

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

MARIA MAGDALENA ZULIAN PUJI ASTUTI

BAB III PENYUSUNAN NASKAH / SURAT DINAS

Pedoman Tata Naskah Dinas di UPT PUSKESMAS KINTAMANI II

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam

2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur

3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis

4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPT

5. Berkurangnya tumpang tindih, salah tafsir dan pemborosan dalam

1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna

Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPT

1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi

2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang

3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang

4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian

6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan

7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban

8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam

1. Naskah yang dirumuskan dalam produk hukum (Regulasi) terdiri dari :

f. Standar Prosedur Operasional

g. Program ( Renstra, RKA, PTP, RPK Program, KAK)

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk hukum terdiri

(1) Surat Keterangan;

(4) Surat Cuti;

(7) Surat Undangan;

a. Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI II

Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT

2) Tata cara penulisan :

Untuk keserasian dan kerapihan bentuk surat, perlu

Dengan single spasi before : 0 pt dan after : 0 pt

NOMOR : 440/xxx/Pusk Kint II/Tahun

KEPALA UPT PUSKESMAS KINTAMANI II KABUPATEN BANGLI

b) Batang Tubuh KEPALA

c) Kaki ………….Nama KEPALA…………..

2) Tata cara penulisan :

Untuk keserasian dan kerapihan bentuk surat, perlu

Spacing : 1,5 lines

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

Br. Kembangsari, Desa Satra, Kec. Kintamani - Bangli, Kode Pos

…………..Nama Kepala Puskesmas…………

Di UPT PUSKESMAS KINTAMANI II surat kerja sama dapat berupa

 Kesepakatan bersama dilakukan atas permohonan pihak luar

 Perjanjian kerjasama dilakukan atas kebutuhan dan keperluan

a) Bentuk dan susunan naskah kerja sama adalah sebagai

b) Tata Cara Penulisan