ORGANISASI RISET KESEHATAN ID Dokumen : FR01

FORMULIR Ed/rev :

Tgl Berlaku :
PERMINTAAN PENGADAAN BARANG/JASA
Halaman : 1 dari 1

Diisi oleh: Cibinong, 2023

1, Pengusul Kepada Yth.
2, Koordinator WBS/Rumah Program Kuasa Pengguna Anggaran OR Kesehatan BRIN
3, Kepala Pusat Riset Jl. Raya Jakarta – Bogor Km. 46
4, Pejabat Pembuat Komitmen CIBINONG
5, Pejabat Pengadaan

Nomor :
Lamp. : Daftar Rincian Anggaran Belanja
Hal : PERMOHONAN Pengadaan Barang / Jasa

Dengan ini kami mengajukan kebutuhan untuk keperluan kegiatan Organisasi Riset Kesehatan BRIN pada:
Satuan Kerja : Pusat Riset Kedokteran Preklinis dan Klinis-OR Kesehatan BRIN

Untuk keperluan : Penelitian Rumah Program Kesehatan Tahun 2023

Judul Kegiatan : Efektifitas Mobile-Phone Interaktif Apllication (MIA) pada Kepatuhan Minum Obat Pada Pasien TBC di Indonesia)

Kode Kegiatan : 524111

WBS :

Rumah Program : 6859.SDB.003: Hasil Pengembangan Alat dan Deteksi Kesehatan

521115-Belanja Honor Operasional Satuan Kerja 522191-Belanja Jasa Lainnya

521211-Belanja Bahan 524111-Belanja Perjalanan Dinas Biasa 524113-
521213-Belanja Honor Output Kegiatan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
521219-Belanja Barang Non Operasional Lainnya 524114-Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota
521252-Belanja Peralatan dan Mesin Ekstrakomtabel 524119-Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota
521811-Belanja Barang Persediaan Barang Konsumsi 524219-Belanja perjalanan lainnya – luar negeri
522141-Belanja Sewa 532111-Belanja Modal Peralatan dan Mesin
522151-Belanja Jasa Profesi 536111-Belanja Modal Lainnya

Adapun rincian sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan kami. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui / Menyetujui Telah diperiksa oleh:

Kuasa Pengguna Anggaran, Koordinator Rumah Program, Pengusul/Ketua Periset,

Prof. Dr. Drh. NLP Indi Dharmayanti, M.Si Dr. dr. Harimat Hendarwan, M.Kes. Mega Hasanul Huda, Ns., Sp.Kep.An., MARS, Ph.D.
NIP. 197205101999032002 NIP. 197004032000031002
 DAFTAR RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran FR.01.2

Asal Satker Ketua Periset : Pusat Riset Biomedis-OR Kesehatan BRIN

Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pengumpulan sampel di lapangan

Kode dan Nama Output (Rumah Program) : 6859.SDB.002: Hasil Pengembangan Pengobatan Presisi dan Regeneratif

No Nama/NIP Gol Asal Tujuan Tanggal Kebutuhan Asal Satker

Keberangkatan
Berangkat Kembali Uang Harian Uang Transport Transport Jumlah
Penginapa (Taxi Tiket
n Bandara Pesawat/Ke
PP) reta/Bus
1 Mega Hasanul Huda, Ns. Cibinong Depok 26 Juni 04 Juli 8 x 300.000 = 2.400.000 2.400.000 PRK
Sp.Kep.An., MARS., 2023 2023 Preklinis
PhD dan Klinis
2 Dr. Astuti Yuni Cibinong Depok 26 Juni 04 Juli 8 x 300.000 = 2.400.000 2.400.000 PRK
Nursasi., S.Kp., 2023 2023 Preklinis
MN dan Klinis
3 Ns. Indah Cibinong Depok 26 Juni 04 Juli 8 x 300.000 = 2.400.000 2.400.000 PRK
Permatasai, M.Kep., 2023 2023 Preklinis
Sp.Kep.Kom dan Klinis
4 M. Amirul Mukminin, Cibinong Depok 26 Juni 30 Juni 4 x 300.000 = 1.200.000 1.200.000 PRK
S.KepM. Amirul 2023 2023 Preklinis
 Mukminin, S.Kep dan Klinis
Jumlah 8.400.000

Cibinong, 2023 Mengetahui/Menyetujui,

Pengusul/Ketua Periset, Koordinator Rumah Program,

Mega Hasanul Huda, Ns. Sp.Kep.An., MARS., PhD Dr.dr.Harimat Hendrawan, M.Kes
NIP. 198707312023034001 NUP : 198707312023034001