[Type text]

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS REMBANG
Jln . Raya Losari Rembang Purbalingga Telp. (0281) 6590539
email : puskesmasrembang@yahoo.com Kode Pos 53356

PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN, PANDUAN,

KERANGKA ACUAN DAN SOP

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan upaya peningkatan mutu
dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat, dan sisitem pelayanan klinis untuk memenuhi
standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan,
perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan upaya kesehatan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, baik upaya kesehatan
masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut berupa
kebijakan, pedoman, standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk
memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka perlu disusun Panduan
penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan dan SOP di UPTD Puskesmas Rembang.
B. TUJUAN
Panduan ini disusun dengan tujuan sebagai berikut :
1. Tersedianya Panduan bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana upaya
kesehatan di Puskesmas, dan Tim Mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi.
2. Sebagai bahan bagi Puskesmas untuk menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar Akreditasi.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. DEFINISI
1. Pedoman
Pedoman adalah ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus
dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
2. Panduan
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan satu kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/Panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
3. Kerangkaacuan
Kerangka acuan adalah petunjuk yang lebih rinci dalam melakukan program/kegiatan,
yang memuat dengan jelas tujuan (tujuan umum dan tujuan khusus), cara melaksanakan
kegiatan, tujuan yang dicapai, sasaran, penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta
pelaporan.
4. SOP
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup panduan ini meliputi seluruh dokumen pedoman, panduan, kerangka acuan
program/kegiatan dan SOP di UPTD Puskesmas Rembang, Kabupaten Purbalingga.
C. TATA LAKSANA
1. Pedoman :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1) Laporan Harian
2) Laporan Bulanan
3) Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
1) Latar Belakang
2) Tujuan Pedoman
3) Sasaran Pedoman
4) Ruang Lingkup Pedoman
5) Batasan Operasional
BAB II Standar ketenagaan
1) Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2) Distribusi Ketenagaan
3) Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
 BAB III Standar fasilitas
1) Denah Ruang
2) Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
1) Lingkup Kegiatan
2) Metode
3) Langkah Kegiatan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup
c. Format Kop Pedoman UPTD Puskesmas Rembang, sebagaimana dalam lampiran 1.
2. Panduan
a. Format Panduan Pelayanan Puskesmas sebagai berikut :
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
b. Format Kop Panduan UPTD Puskesmas Rembang, sebagaimana dalam lampiran 1
3. Kerangka Acuan
a. Sistematika/Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan sebagaiberikut :
1) Pendahuluan
Pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan
upaya/ kegiatan.
2) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan program dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. .
7) Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap
jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu
yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
 Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di
dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
9) Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara
menyeluruh.
b. Format Kop Kerangka Acuan Program/Kegiatan Puskesmas Rembang sebagaimana
dalam lampiran 2.
4. SOP
a. Format SOP UPTD Puskesmas Rembang sebagaimana dalam lampiran 3.
b. Isi SOP minimal adalah sebagai berikut:
1) Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No 445/...../2014 tentang Pelayanan Imunisasi.
4) Referensi: berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
5) Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
6) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut. Dapat ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
7) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart) :
Bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir
makro dan diagram alir mikro.
a) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitu
simbol balok :

b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut :
(1) Awal kegiatan :

(2) Akhir kegiatan :

(3) Simbol Keputusan : ?

Ya

tidak
(4) Penghubung :

(5) Dokumen :
 (6) Arsip :

D. DOKUMENTASI
1. Semua Dokumen yang ada di UPTD Puskesmas Rembang, Kabupaten Purbalingga yaitu
Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan dan SOP yang terdiri dari dokumen induk,
dokumen terkendali, dokumen tidak terkendali dan dokumen kadaluarsa.
a. Dokumen Induk
Dokumen Induk adalah dokumen asli yang telah disahkan oleh Kepala UPTD
Puskesmas Rembang Kabupaten Purbalingga di simpan oleh Kepala Sub Bagian
Tata Usaha UPTD Puskesmas Rembang
b. Dokumen Terkendali
Dokumen terkendali adalah salinan dokumen asli yang distempel “TERKENDALI”
yang didistribusikan ke unit pelaksana sebagai acuan. Dokumen terkendali dapat
ditarik apabila ada revisi.
c. Dokumen tidak terkendali
Dokumen tidak terkendali adalah salinan dokumen asli yang distempel“ TIDAK
TERKENDALI” yang keluarkan dari organisasi Puskesmas oleh Kepala Sub bagian
Tata Usaha UPTD Puskesmas Rembang Kabupaten Purbalingga dengan dibuktikan
dalam buku tanda terima.
d. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen Kadaluarsa adalah semua dokumen yang ada di UPTD Puskesmas
Rembang, Kabupaten Purbalingga yaitu Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan dan
SOP yang terdiri dari dokumen induk, Dokumen Terkendali, Dokumen Tidak
terkendali yang sudah tidak terpakai (Kadaluarsa) dan distempel “
KADALUARSA”
2. Ketentuan Penomoran Dokumen sebagai berikut :
a. SOP
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan :
1) Semua SOP harus diberi nomor
2) Penomoran SOP dengan nomor : PK/Kode Unit/ xxx / yyyy
PK : SOP
Kode unit : Nama Pokja
xxx : tiga digit nomor urut dokumen
yyyy : empat digit tahun pembuatan dokumen
3) Untuk mengisi nomor urut sesuai dengan nomor urut yang diterbitkan
 BAB III
PENUTUP

Penyusunan Kebijakan, pedoman/panduan, standar operasional prosedur dan program

selain diperlukan komitmen Kepala UPTD Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan
mau menyusun pedoman dokumen akreditasi tersebut, dengan tersusunnya Panduan Penyusunan
Pedoman, Panduan, Kerangka acuan dan SOP ini diharapkan akan mempermudah Puskesmas
dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar Akreditasi.
Lampiran 1
Format Kop Pedoman dan Panduan

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

Logo Pemerintah
Kabupaten DINAS KESEHATAN
Purbalingga UPTD PUSKESMAS REMBANG
Jln . Raya Losari Rembang Purbalingga Telp. (0281) 6590539
email : puskesmasrembang@yahoo.com Kode Pos 53356

Kotak Heading : masing-masing kotak (logo Kabupaten, Nama Puskesmas, alamat lengkap
Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
 Kotak Logo diisi logo Pemerintah Kabupaten Purbalingga.
 Kotak yang lain diisi dengan Nama Pemerintah Kabupaten Purbalingga dengan huruf Times
New Roman font huruf 14, selanjutnya diisi dengan Nama Dinas Kesehatan Kabupaten
dengan huruf Times New Roman font huruf 16 cetak tebal, selanjutnya diisi dengan Nama
Puskesmas dengan huruf Timen New Roman font huruf 18 cetak tebal kemudian dilanjutkan
dengan alamat lengkap Puskesmas dengan huruf Timen New Roman font huruf 12.
 Pengetikan setiap naskah dinas menggunakan huruf Time New Roman Font 12 dan spasi 1
atau 1,5 sesuai dengan kebutuhan.
 Penggunaan kertas untuk naskah dinas adalah HVS 70 gr, ukuran kertas menggunakan
Folio/F4 (215 x 330 mm).
 Ruang tepi (margin) adalah tepi atas 3 cm, tepi bawah 3 cm, tepi kiri 3 cm dan tepi kanan 2
cm
Lampiran 2
Format Kop Kerangka Acuan Program/ Kegiatan

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

Logo Pemerintah
Kabupaten DINAS KESEHATAN
Purbalingga UPTD PUSKESMAS REMBANG
Jln . Raya Losari Rembang Purbalingga Telp. (0281) 6590539
email : puskesmasrembang@yahoo.com Kode Pos 53356

Kotak Heading : masing-masing kotak (logo Kabupaten, Nama Puskesmas, alamat lengkap
Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
 Kotak Logo diisi logo Pemerintah Kabupaten Purbalingga.
 Kotak yang lain diisi dengan Nama Pemerintah Kabupaten Purbalingga dengan huruf Times
New Roman font huruf 14, selanjutnya diisi dengan Nama Dinas Kesehatan Kabupaten
dengan huruf Times New Romas font huruf 16 cetak tebal, selanjutnya diisi dengan Nama
Puskesmas dengan huruf Times New Roman font huruf 18 cetak tebal kemudian dilanjutkan
dengan alamat lengkap Puskesmas dengan huruf Timen New Roman font huruf 12.
 Pengetikan setiap naskah dinas menggunakan huruf Time New Roman Font 12 dan spasi 1
atau 1,5 sesuai dengan kebutuhan.
 Penggunaan kertas untuk naskah dinas adalah HVS 70 gr, ukuran kertas menggunakan
Folio/F4 (215 x 330 mm).
 Ruang tepi (margin) adalah tepi atas 3 cm, tepi bawah 3 cm, tepi kiri 3 cm dan tepi kanan 2
cm
Lampiran 3
Format Kop SOP

Judul SOP
Logo No. Dokumen : Logo
Pemkab Puskesmas
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Puskesmas Tandatangan Kepala Pukesmas Nama Ka. Puskesmas
NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/
Langkah-langkah
6. Diagram Alir
7. Ha-hal yang perlu
diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait
10. Rekaman historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan

1. Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama Puskesmas dan logo,
judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan
untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak
diberi kotak/tabel dengan huruf Times New Roman font huruf 12.
a. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten, nama organisasi adalah
nama Puskesmas.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. dokumen, No.
revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi sebagai
berikut :
a) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama
kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading
dapat hanya memuat : kotak nama Puskesmas, judul SOP, No.dokumen,
No.Revisi, halaman.
b) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah daerah, judul
SOP cetak tebal dengan huruf Times New Roman font 14 diberi Judul /nama
SOP sesuai proses kerjanya.
c) No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
d) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh :
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru
dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
e) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5,
halaman terakhir : 5/5.
g) SOP cetak tebal dengan huruf Times New Roman font 16 diberi penamaan
sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas, misalnya : SOP, Prosedur,
prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya, namun
didalam akreditasi Puskesmas memakai istilah SOP.
h) Ditetapkan Kepala Pusksmas : diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan nama
jelasnya.
i) Pengetikan setiap naskah dinas menggunakan huruf Time New Roman Font 12
dan spasi 1 atau 1,5 sesuai dengan kebutuhan.
j) Penggunaan kertas untuk naskah dinas adalah HVS 70 gr, ukuran kertas
menggunakan Folio/F4 (215 x 330 mm).
k) Ruang tepi (margin) adalah tepi atas 3 cm, tepi bawah 3 cm, tepi kiri 3 cm dan
tepi kanan 2 cm