LAPORAN INDIKATOR MUTU NASIONAL

PERIODE JANUARI – SEPTEMBER

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr FAUZIAH KABUPATEN BIREUEN
TAHUN 2022

1
 PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Mutu adalah kondisi dinamis mengenai jasa yang menuntut untuk

pemenuhan standar, kebutuhan, harapan, dan keinginan pelanggan, yang cocok
untuk digunakan dan menjadikan Pelanggan puas.
Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang
berbeda, namun berimplikasi pada prioritas tertentu. Peningkatan mutu adalah
pendekatan pendidikan, edukasi berkelanjutan dan perbaikan proses-proses
pemberian pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasar dan pihak-pihak yang
berkepentingan lainnya.
Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan RS
untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar,
efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan
norma, etika, hukum, sosial dan budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan RS dan masyarakat konsumen.
Peningkatan mutu dilayanan Rumah Sakit saat ini menjadi kegiatan yang
harus dimiliki oleh setiap Rumah sakit. Mutu pelayanan dapat dilihat dari aspek
klinik dan manajerial
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah sakit
diadakan agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien terbentuk menjadi
budaya organisasi dan memberikan dampak pada setiap aspek kegiatan klinik dan
manajerial yang berjalan dirumah sakit sehingga Rumah sakit dalam menjalankan
fungsi pelayanan memenuhi tata kelola klinik dan tata kelola organisasi yang baik
Dalam memberikan pelayanan yang bermutu ada 7 (tujuh) Dimensi Mutu
yang harus dilaksanakan yaitu adalah aman, adil, berorientasi pada pada pasien,
tepat waktu,efektif dan efesien. Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan
outcome.Struktur adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya
keuangan dan sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik
tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-
komponen struktur itu. Proses adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi
lain terhadap pasien: evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan,
tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat

2
diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya, dan mutu proses itu sendiri.
Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.
Outcome adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain
terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta
kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu
struktur dan mutu proses yang baik. Untuk menjamin keberlangsungan fungsi
tersebut dengan baik maka RSUD dr. fauziah Bireuen harus memiliki sumber daya
manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi. Untuk
menjaga dan meningkatkan mutu, RSUD dr. fauziah Bireuen harus mempunyai
suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu di RSUD dr. fauziah Bireuen sudah diawali dengan
penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini RSUD dr. fauziah Bireuen harus
melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. RSUD dr. fauziah
Bireuen dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan
untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu
pelayanan yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (outcome). Tanpa
mengukur hasil kinerja RSUD dr. fauziah Bireuen tidak dapat mengetahui apakah
struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula. Sesuai
dengan standar akreditasi maka saat ini RSUD dr. fauziah Bireuen juga melakukan
benchmarking/ pembanding dengan rumah sakit sejenis saat yang kami dapatkan
untuk data pembanding sebagai benchmarking dan juga perbandingan dengan
sumber ilmiah profesional yang objektif

B. Tujuan :

1. Tujuan Umum:

Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan

berkesinambungan.
2. Tujuan Khusus

a. Tersusunya sistem monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan

melalui pemantauan indikator mutu nasional rumah sakit

3
 b. Menjamin terlaksananya program keselamatan pasien serta monitoring
kinerja individu dan unit.

C. Capaian,Analisa,dan Rencana Tindak lanjut Indikator Mutu Nasional

bulan Januari s/d September tahun 2022

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan (>=85%)

90,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%

Februa Agustu Septem

Standar Januari Maret April Mei Juni Juli
ri s ber
Capaian 85,0% 60,0% 52,0% 51,0% 62,8% 50,8% 49,9% 47,5% 50,0% 52,6%

Analisa : Berdasarkan hasil capaian dapat kita lihat bahwa capaian kepatuhan
dalam melaksanakan Hand Hygiene petugas rumah sakit belum mencapai standar
yang ditentukan yaitu 100%.
Faktor yang mungkin menjadi penyebab diantaranya :
1. Terbatasnya sarana atas fasilitas kebersihan tangan - Cairan antiseptik
handrub belum tersedia ditiap bed tempat tidur, atau jangkauannya agak
jauh, hanya baru tersedia di meja nursestation dan troli tindakan - air kran di
wastafel sering tidak lancar - tissu paper towel masih dalam keadaan kosong
2. faktor dari prilaku kebiasaan atau mengabaikan dan juga kurangnya
kesadaran/kepatuhan petugas dalam melaksanakan HH
3. kurangnya poster poster pengingat kebersihan tangan
4. Kurangnya pengetahuan petugas terhadap pentingnya kepatuhan HH untuk
memutuskan mata rantai penularan kuman

4
 5. Petugas masih menganut paham aman diri sehingga lebih mengedepankan
safety pribadi daripada memutus rantai penularan penyakit terhadap pasien
dan lingkungan pasien

Rekomendasi :
1. Melakukan koordinasi dengan bidang penyediaan sarana dan prasarana
kebutuhan dan ketersediaan fasilitas kebersihan tangan
2. Mengupayakan ketersediaan sarana kebersihan tangan seperti handrub ditiap
bed tempat tidur pasien,air lancar ,tersedianya tissu paper towel dan sabun.
3. Membuat jadwal edukasi rutin setiap bulannya ke ruangan.
4. Meningkatkan kembali jumlah kunjungan dari IPCN ke ruangan.
5. Melibatkan kepala ruangan untuk sering memonev kepatuhan HH terhadap
petugas.
6. Diharapkan kepada IPCN untuk mensosialisasikan dan mengedukasi kembali
kepada petugas akan pentingnya kesadaran cuci tangan pada setiap moment
yang telah ditetapkan sesuai dengan pedoman yang guna memutus mata
rantai penyebaran penyakit.
7. Lakukan feedback yang tepat setiap ada kendala saat handrub habis .
8. Melibatkan manajemen untuk memberikan perhatian dalam bentuk fanisman
dan reward terhadap petugas yang patuh dan tidak
.

2. Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (100%)

5
 100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Februa Agustu Septem

Standar Januari Maret April Mei Juni Juli
ri s ber
Capaian 100% 81% 74% 73% 66% 59% 67% 68% 69% 68%

Analisa : Kepatuhan penggunaan APD belum sesuai dengan standar yang

ditetapkan 100%.
Rekomendasi : Untuk pihak terkait agar mensosialisasikan kembali
pemakaian APD kepada petugas secara tepat dan benar.

3. Kepatuhan identifikasi pasien (100%)

10000%
9000%
8000%
7000%
6000%
5000%
4000%
3000%
2000%
1000%
0%

Februa Agustu Septem

Standar Januari Maret April Mei Juni Juli
ri s ber
Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100

Analisa : Sudah mencapai standar yang ditetapkan

6
 Rekomendasi : Menekankan kembali pada petugas yang memberikan
pelayanan agar melakukan identifikasi secara benar walau capaian sudah
sesuai standar

4. Waktu tunggu rawat jalan (>=80%)

80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Februa Agustu Septem

Standar Januari Maret April Mei Juni Juli
ri s ber
Capaian 80% 62% 31% 29% 41% 55% 78% 46% 48% 33%

Analisa : Berdasarkan capain dapat di lihat bahwa waktu tunggu rawat jalan
belum sesuai standar yang di tentukan, ini di karenakan oleh kurang
optimalnya jadwal dokter bertugas dan juga harus menunggu rekam medis
pasien di antar oleh petugas kartu yang tidak segera diantar setelah pasien

daftar. tapi untuk bulan ini hasilnya lebih meningkat dibandingkan dengan
bulan lalu

Rekomendasi : agar dokter memberikan pelayanan sesuai dengan SPM

yang berlaku di Rumah Sakit yaitu dari jam 08.00 s/d 13.00 WIB dan dan
petugas kartu jangan tunggu banyak dulu baru diantar kepoliklinik.

7
5. Waktu tanggap seksio sesarea emergensi (>80%)

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Februa Agustu Septem

Standar Januari Maret April Mei Juni Juli
ri s ber
Capaian 80% 100% 0% 0% 0% 0% 100% 100% 100% 0%

Analisa : Untuk bulan Februari,Maret,April, Mei dan September tidak ada

tindakan SC dan pada bulan Juni,Juli dan Agustus sudah mencapai standar
yang ditetapkan.

Rekomendasi : Mempertahankan apa yang dicapai agar pelayanan pada

pasien dengan operasi Seksio Sesaria bisa tetap terlayani kurang dari
30menit

6. Penundaan operasi elektif (<5%)

6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%

Februa Agustu Septem

Standar Januari Maret April Mei Juni Juli
ri s ber
Capaian 5% 3% 5% 6% 2% 2% 4% 2% 4% 4%

8
 Analisa : sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan yaitu kurang dari
5%

Rekomendasi : Mempertahankan standar yang telah dicapai

7. Kepatuhan waktu visite dokter (>=80%)

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Februa Agustu Septem

Standar Januari Maret April Mei Juni Juli
ri s ber
Capaian 80% 98% 100% 100% 91% 87% 90% 90% 90% 92%

Analisa : Sudah mencapai standar yang ditetapkan yaitu lebih dari 85%

Rekomendasi : Mempertahankan standar yang telah dicapai

8. Pelaporan hasil kritis laboratorium (100%)

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Februa Agustu Septem

Standar Januari Maret April Mei Juni Juli
ri s ber
Capaian 100% 66% 75% 77% 73,0% 80,5% 68,6% 77,6% 79,1% 86,9%

9
 Analisa : belum mencapai standar yang telah ditentukan.Standar : harus
diterima doleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 30 menit baik
secara lisan maupun tulisan.Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil
pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan
kebijakan Rumah Sakit.

Rekomendasi : Pendisiplinan penulisan keterangan klinis pada formulir

pengantar laboratorium agar standar yang ditetapkan dapat dicapai.

9. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional/Formularium RS (>=

80%)

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Februa Agustu Septem

Standar Januari Maret April Mei Juni Juli
ri s ber
Capaian 80% 73% 79% 94% 75% 82% 77% 78% 82% 81%

Analisa : Ada resep yang diluar fornas rumah sakit akan tetapi obat diluar
fornas yang diresepkan oleh dokter tersebut diizinkan karena itu dibutuhkan
oleh pasien dan ada SPO yang telah ditetapkan oleh rs dan penyebab
lainnya yaitu karena stok obat nasional berdasarkan e-katalog kosong
Rekomendasi : diharapkan untuk pengadaan stok obat fornas ada sesuai
dengan fornas yang telah ditetapkan

10
10. Kepatuhan terhadap clinical pathway (>=80%)

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Februa Agustu Septem

Standar Januari Maret April Mei Juni Juli
ri s ber
Capaian 80% 92% 63% 41% 45% 58% 29% 45% 21% 66%

Analisa : Belum mencapai standar yang ditentukan dimana rata-rata angka

losnya tinggi

Rekomendasi : Jika tidak ada indikasi lainnya maka diharapkan lamanya

hari rawatan pasien agar sesuai dengan standar yaitu 4 hari

11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh (100%)

11
 100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Februa Agustu Septem

Standar Januari Maret April Mei Juni Juli
ri s ber
Capaian 100% 82% 81% 67% 93% 52% 92% 94% 100% 100%

Analisa : Belum mencapai standar yaitu 100% tapi dari bulan ke bulan
tingkat upaya kepatuhan resiko jatuh mengalami perubahan yang tinggi. Ada
beberapa hal indikator ini belum mencapai standar antara lain tempat tidur
yang pagar pembatasnya rusak,kurangnya stok stiker resiko jatuh diruangan
dan kepatuhan perawat untuk memasang stiker jatuh serta edukasi kepada
pasien dan keluarga bahwa pasien beresiko jatuh

Rekomendasi : Agar pembatas tempat tidur diperbaiki segera, stok stiker

disesdiakan sesuai kebutuhan diruangan , kepada bidang pasien safety agar
mensosialisasikan kembali upaya- upaya resiko jatuh serta patuh terhadap
upaya

12. Kecepatan waktu tanggap terhadap Komplain (>=80%)

12
 100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Februa Agustu Septem

Standar Januari Maret April Mei Juni Juli
ri s ber
Capaian 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa : komplain bisa ditanggapi

Rekomendasi : mempertahankan capaian

13. Kepuasan pasien

Tidak ada survey kepuasan pada priode januari sampai dengan bulan
september tahun 2022

PENUTUP

KESIMPULAN
Berdasarkan hasil data bulan Januari s/d September tahun 2022
masih ada indikator yang belum mencapai standar yang di tentukan adalah
Kepatuhan Kebersihan tangan,Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung
Diri,Waktu Tunggu Rawat Jalan,Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium,dan
Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway.

13
 Untuk indikator yang sudah sesuai dengan standar agar tetap
dipertahankan supaya mutu pelayanan rumah sakit sesuai standar
pelayanan

. Bireuen, 15 Oktober 2022

Ketua Komite Mutu
RSUD dr. Fauziah Bireuen

dr. Rizal, Sp.KJ

Nip. 19790407 201406 1 001

14