PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENGKURING
Jl. Bengkuring Raya, Samarinda
Telp. 0541-7776243 Kode. Pos 75119
Email : puskesmas_bengkuring@yahoo.com

REVIEW DOKUMEN SK
TAHUN 2023

REVIEW KET
NO NOMOR SK NAMA SK ALASAN REVISI JUDUL SK BARU
RELEVAN REVISI
Visi misi, motto, tujuan, tata
1 188.4/15/100.02.002/20 √ Perubahan regulasi PMK SK Visi Misi, Tujuan, SELESAI
nilai dan budaya mutu,
21 46 Tentang akreditasi Tata Nilai dan Budaya
kebijakan mutu, dan
menjadi PMK 34 2022. Mutu, Kebijakan Mutu
maklumat pelayanan Penambahan misi dan Maklumat Pelayanan
puskesmas yaitu
menciptakan lingkungan
kerja yang harmonis
188.4/ 16
2 Pedoman Tata Naskah √ Perubahan regulasi PMK Pedoman Tata Naskah PJ : Sukarti
/100.02.002/2021
46 Tentang akreditasi
 REVIEW KET
NO NOMOR SK NAMA SK ALASAN REVISI JUDUL SK BARU
RELEVAN REVISI

menjadi PMK 34 2022.

188.4/
3 SK Persyaratan Kompetensi √ Perubahan regulasi PMK SK Persyaratan PJ : Sukarti
17/100.02.002/2021
Untuk Tiap Jabatan Dan Tiap 46 Tentang akreditasi Kompetensi Untuk Tiap
Jenis Tenaga Dan menjadi PMK 34 2022. . Jabatan Dan Tiap Jenis
Perencanaan Ketenagaan Tentang akreditasi alam Tenaga Dan
lampiran direvisi menjadi Perencanaan
hanya persyaratan saja Ketenagaan
188.4/ 18
4 SK Ketatausahaan √ Perubahan regulasi PMK SK Ketatausahaan PJ : Sukarti
/100.02.002/2021
46 Tentang akreditasi
menjadi PMK 34 2022.
Perubahan di lampiran
tentang rencana
kebutuhan pegawai dan
tim ketatausahaan
188.4/
5 Koordinator Dan Pelaksana √ Perubahan regulasi PMK Koordinator Dan PJ : Helsis
20/100.02.002/2021
Upaya Kesehatan Masyarakat 46 Tentang akreditasi Pelaksana Upaya
(UKM) Esensial menjadi PMK 34 2022. Kesehatan Masyarakat
Perubahan di lampiran tim (UKM) Esensial
UKM esensial
 REVIEW KET
NO NOMOR SK NAMA SK ALASAN REVISI JUDUL SK BARU
RELEVAN REVISI
188.4/
6 Koordinator Dan Pelaksana √ Perubahan regulasi PMK Koordinator Dan PJ : dr Helsis
21/100.02.002/2021
Upaya Kesehatan Masyarakat 46 Tentang akreditasi Pelaksana Upaya
(UKM) Pengembangan menjadi PMK 34 2022. Kesehatan Masyarakat
Perubahan di lampiran tim (UKM) Pengembangan
UKM pengembangan

7 188.4/ 23 SK koordinator jaringan √ Perubahan regulasi PMK SK koordinator jaringan PJ : Sri

/100.02.002/2020 pelayanan puskesmas dan 46 Tentang akreditasi pelayanan puskesmas Handayani
jejaring fasilitas kesehatan menjadi PMK 34 2022 dan jejaring fasilitas
kesehatan

8 188.4/ 24 SK Tim Mutu √ Perubahan regulasi PMK SK Tim Mutu PJ : Rika

/100.02.002/2020 46 Tentang akreditasi
menjadi PMK 34 2022.
Perubahan tim di lampiran

9 188.4/ 25 Pelaksanaan, Pembentukan √ Perubahan tim di lampiran Pelaksanaan, PJ : Sukarti

/100.02.002/2021 Tim Dan Rencana Program Pembentukan Tim Dan
Manajemen Fasilitas Dan Rencana Program
Keselamatan (MFK) Manajemen Fasilitas Dan
Keselamatan (MFK)
 REVIEW KET
NO NOMOR SK NAMA SK ALASAN REVISI JUDUL SK BARU
RELEVAN REVISI

10 188.4/ 26 Tim Pencegahan Dan √ Perubahan regulasi PMK Tim Pencegahan Dan PJ : Ria
/100.02.002/2021 Pengendalian Infeksi (PPI) 46 Tentang akreditasi Pengendalian Infeksi Maharani
menjadi PMK 34 2022. (PPI)
Dan perubahan tim di
lampiran

11 188.4/ 29 / Pembentukan Tim Dan √ Perubahan regulasi PMK Pembentukan Tim Dan PJ : Sukarti
100.02.002/2021 Penyusunan Perencanaan 46 Tentang akreditasi Penyusunan
Tingkat Puskesmas menjadi PMK 34 2022. Perencanaan Tingkat
Dan perubahan tim di Puskesmas
lampiran

12 188.4/ 30 / Jaringan Pelayanan √ Perubahan regulasi PMK Jaringan Pelayanan PJ : Sri

100.02.002/2021 Puskesmas Dan Jejaring 46 Tentang akreditasi Puskesmas Dan Jejaring Handayani
Fasilitas Kesehatan menjadi PMK 34 2022. Fasilitas Kesehatan
Daftar jejaring di lampiran
dihilangkan

13 188.4/ 31 / Tim Tanggap Darurat Bencana √ Perubahan nama tim Tim Tanggap Darurat PJ : Sukarti
100.02.002/2021 Internal Dan Eksternal Bencana dan tim gerak
cepat
 REVIEW KET
NO NOMOR SK NAMA SK ALASAN REVISI JUDUL SK BARU
RELEVAN REVISI

14 188.4/ 32 / Pendaftaran Dan Identifikasi √ Perubahan regulasi PMK Pendaftaran Dan PJ : Rika
100.02.002/2021 Kebutuhan Pengguna Layanan 46 Tentang akreditasi Identifikasi Kebutuhan
menjadi PMK 34 2022. Pengguna Layanan
Perubahan diktum kedua
yang menyebutkan
identifikasi kebutuhan
berupa kendala .
Menetapkan petugas
pelaksana untuk
mengatasi hambatan
Bahasa

Jawa : Yuda

Bugis : drg. Khaeriah

Banjar : Junaidi

Batak : Rican

Kutai : Alyani

Kebutuhan khusus :
 REVIEW KET
NO NOMOR SK NAMA SK ALASAN REVISI JUDUL SK BARU
RELEVAN REVISI

petugas pemilahan

15 188.4/ 33 / Hak Dan Kewajiban Pengguna √

100.02.002/2021 Layanan, Sasaran Pelayanan
Dan Karyawan

16 188.4/ 34 / Persetujuan Umum (GENERAL √

100.02.002/2021 CONSENT) Dan Persetujuan
Tindakan (INFORMED
CONSENT)

17 188.4/ 35 / Pendelegasian Wewenang √ Perubahan regulasi PMK Pendelegasian PJ : Sukarti

100.02.002/2021 46 Tentang akreditasi Wewenang
menjadi PMK 34 2022.

18 188.4/ 36 Kajian Awal Klinis √ Perubahan regulasi PMK Kajian Awal Klinis PJ : dr
/100.02.002/2021 46 Tentang akreditasi Taufan
menjadi PMK 34 2022.

19 188.4/ 37 Pemulangan Pengguna √ Perubahan regulasi PMK Pemulangan Pengguna PJ :

/100.02.002/2021 Layanan Dan Tindak Lanjut 46 Tentang akreditasi Layanan Dan Tindak drTaufan
menjadi PMK 34 2022. Lanjut
 REVIEW KET
NO NOMOR SK NAMA SK ALASAN REVISI JUDUL SK BARU
RELEVAN REVISI

20 188.4/ 38 / Pelayanan Gawat Darurat Dan √ Perubahan regulasi PMK Pelayanan Gawat PJ :
100.02.002/2021 Berisiko Tinggi 46 Tentang akreditasi Darurat Dan Berisiko drTaufan
menjadi PMK 34 2022. Tinggi
Perubahan di lampiran
tentang penatalaksanaan
gawatdarurat ABC menjadi
CAB

21 188.4/ 39 / Pelayanan Anestesi Lokal Dan √ Perubahan regulasi PMK Pelayanan Anestesi PJ :
100.02.002/2021 Tindakan 46 Tentang akreditasi Lokal Dan Tindakan drTaufan
menjadi PMK 34 2022.

22 188.4/ 40 / Terapi Gizi √ Perubahan regulasi PMK Terapi Gizi PJ :

100.02.002/2021 46 Tentang akreditasi drTaufan
menjadi PMK 34 2022.

23 188.4/ 41 / Rujukan Dan Tindak Lanjut √ Perubahan regulasi PMK Rujukan Dan Tindak PJ :
100.02.002/2021 Terhadap Rujukan Balik 46 Tentang akreditasi Lanjut Terhadap Rujukan drTaufan
menjadi PMK 34 2022. Balik

24 188.4/ 42 / Penyelenggaraan Rekam √ Perubahan regulasi PMK Penyelenggaraan Rekam PJ :

100.02.002/2021 Medis 46 Tentang akreditasi Medis drTaufan
 REVIEW KET
NO NOMOR SK NAMA SK ALASAN REVISI JUDUL SK BARU
RELEVAN REVISI

menjadi PMK 34 2022.

Dalam lampiran II
ditambahkan pengkodean
dan penataan rekam
medis

25 188.4/ 43 / Standarisasi Kode Klasifikasi √ Perubahan regulasi PMK Standarisasi Kode PJ :

100.02.002/2021 Diagnosis, Tindakan, Dan 46 Tentang akreditasi Klasifikasi Diagnosis, drTaufan
Terminologi Lain menjadi PMK 34 2022. Tindakan, Dan
Terminologi Lain

26 188.4/ 44/ Penyelenggaraan Pelayanan √ Perubahan regulasi PMK Penyelenggaraan PJ :

100.02.002/2021 Laboratorium 46 Tentang akreditasi Pelayanan Laboratorium drTaufan
menjadi PMK 34 2022.

27 188.4/ 45 / Pelayanan Kefarmasian √ Perubahan regulasi PMK Pelayanan Kefarmasian PJ :

100.02.002/2021 46 Tentang akreditasi drTaufan
menjadi PMK 34 2022.

28 188.4/ 46 / Sasaran Indikator Pelayanan √ Perubahan regulasi PMK SK target penilaian PJ : Sukarti
100.02.002/2021 46 Tentang akreditasi kinerja puskesmas dan
menjadi PMK 34 2022.
 REVIEW KET
NO NOMOR SK NAMA SK ALASAN REVISI JUDUL SK BARU
RELEVAN REVISI

Distaukan dengan SK SPM

Nomor 47

29 188.4/ 47 Indikator Kinerja Dan √ Perubahan regulasi PMK

/100.02.002/2021 Pengawasan, Pengendalian, 46 Tentang akreditasi
Penilaian Kinerja Puskesmas menjadi PMK 34 2022.
Disatukan dengan SK
nomor 46

30 188.4/ 48 Pembentukan Tim Dan √ Perubahan regulasi PMK Pembentukan Tim Dan PJ : drg.
/100.02.002/2021 Rencana Program Audit 46 Tentang akreditasi Penyususnan Rencana Khaeriah
Internal menjadi PMK 34 2022. Program Audit Internal
Perubahan judul dan
lampiran, Jadwal hanya
berupa format, jadwal
dituangkan dalam KAK
saja

31 188.4/ 49 / Program Peningkatan Mutu √ Perubahan regulasi PMK Program Peningkatan PJ : Rika
100.02.002/2021 46 Tentang akreditasi Mutu
menjadi PMK 34 2022.
 REVIEW KET
NO NOMOR SK NAMA SK ALASAN REVISI JUDUL SK BARU
RELEVAN REVISI

32 188.4/ 50 Penetapan Indikator Mutu √ Perubahan regulasi PMK Penetapan Indikator PJ : Rika
/100.02.002/2021 Puskesmas 46 Tentang akreditasi Mutu Puskesmas
menjadi PMK 34 2022.
IMPP berubah, INM
dimasukkan, dan indikator
mutu pelayanan dituliskan
judulnya semua

33 188.4/ 51 Program Dan Pembentukan √ Perubahan regulasi PMK Program Dan PJ : Yuda
/100.02.002/2021 Tim Manajemen Risiko 46 Tentang akreditasi Pembentukan Tim
menjadi PMK 34 2022. Manajemen Risiko

34 188.4/ 52 Sasaran Keselamatan √ Perubahan regulasi PMK Sasaran Keselamatan PJ : Yuda

/100.02.002/2021 Pengguna Layanan 46 Tentang akreditasi Pengguna Layanan
menjadi PMK 34 2022.

35 188.4/ 53 / Program Pencegahan Dan √ Perubahan regulasi PMK Program Pencegahan PJ : Ria M
100.02.002/2021 Pengendalian Infeksi (PPI) 46 Tentang akreditasi Dan Pengendalian
menjadi PMK 34 2022. 5R Infeksi (PPI)
dihilangkan dalam
lampiran bagian
pengendalian lingkungan
 REVIEW KET
NO NOMOR SK NAMA SK ALASAN REVISI JUDUL SK BARU
RELEVAN REVISI

36 188.4/ 54 Sistem Pelaporan Insiden √ Perubahan regulasi PMK Sistem Pelaporan PJ : Yuda
/100.02.002/2021 Keselamatan Pengguna 46 Tentang akreditasi Insiden Keselamatan
Layanan Dan Pengembangan menjadi PMK 34 2022. Pengguna Layanan Dan
Budaya Keselamatan Pengembangan Budaya
Keselamatan

37 188.4/ 55 / Sasaran Pemantauan √ Perubahan regulasi PMK Sasaran Pemantauan PJ : Ria M

100.02.002/2021 Kewaspadaan Standar 46 Tentang akreditasi Kewaspadaan Standar
menjadi PMK 34 2022.
Ditambahkan lampiran
yang berisi sasaran
indikator kewaspadaan
standar yang diukur
Penyelenggaraan
38 188.4/ 56 / Penyelenggaraan Pelayanan √ Perubahan regulasi PMK PJ : Ketua
Pelayanan Keselamatan
100.02.002/2021 Keselamatan Dan Kesehatan 46 Tentang akreditasi K3
Dan Kesehatan Kerja
Kerja (K3) menjadi PMK 34 2022.
(K3)

39 188.4/ 57 Jenis-Jenis Pelayanan Dan √ Perubahan regulasi PMK Jenis-Jenis Pelayanan PJ : Subagio
/100.02.002/2021 Penjadwalan Pelayanan 46 Tentang akreditasi Dan Penjadwalan
menjadi PMK 34 2022. Pelayanan
 REVIEW KET
NO NOMOR SK NAMA SK ALASAN REVISI JUDUL SK BARU
RELEVAN REVISI

Konsideran MENGINGAT
ditambahkan UU dan
PERMENPAN tentang
standar pelayanan publik .
Lampiran : perubahan
jenis pelayanan di dalam
Gedung (penambahan
PDP) jadwal : ditambah
pelayanan vaksin covid

40 188.4/ 58 Penyampaian Informasi √ Perubahan regulasi PMK Penyampaian Informasi PJ : Subagio

/100.02.002/2021 46 Tentang akreditasi
menjadi PMK 34 2022.
DIKTUM rombak total

41 188.4/ 60 Kelengkapan Isi File √ Perubahan regulasi PMK Kelengkapan Isi File PJ : Sukarti
/100.02.002/2021 Kepegawaian 857 Tentang penilaian Kepegawaian
kinerja, PMK 28 JKN dan
PMK 21

42 188.4/ 61 Mengikuti Orientasi √ Perubahan regulasi PMK Mengikuti Orientasi PJ : Sukarti

/100.02.002/2021 46 Tentang akreditasi
 REVIEW KET
NO NOMOR SK NAMA SK ALASAN REVISI JUDUL SK BARU
RELEVAN REVISI

menjadi PMK 34 2022.

Ditambahkan lampiran
yang menjelaskan format-
format yamg dipakai saat
orientasi termasuk format
evaluasi orientasi

43 188.4/ 62 Penyelenggaraan Aplikasi √ Perubahan regulasi PMK Penyelenggaraan PJ : Sukarti

/100.02.002/2021 Sarana, Prasarana, Dan Alat 46 Tentang akreditasi Aplikasi Sarana,
Kesehatan (ASPAK) menjadi PMK 34 2022. Prasarana, Dan Alat
Kesehatan (ASPAK)

44 188.4/ 63 Penyelenggaraan Upaya √ Perubahan regulasi PMK Penyelenggaraan Upaya PJ : Helsis

/100.02.002/2021 Kesehatan Masyarakat (UKM) 46 Tentang akreditasi Kesehatan Masyarakat
ESENSIAL menjadi PMK 34 2022. (UKM) ESENSIAL

45 188.4/ 64 Penyelenggaraan Upaya √ Perubahan regulasi PMK Penyelenggaraan Upaya PJ : Helsis

/100.02.002/2021 Kesehatan Masyarakat (UKM) 46 Tentang akreditasi Kesehatan Masyarakat
PENGEMBANGAN menjadi PMK 34 2022. (UKM)
PENGEMBANGAN

46 188.4/ 65 Pencegahan Dan Penurunan √ Perubahan regulasi PMK Pencegahan Dan PJ : Helsis
 REVIEW KET
NO NOMOR SK NAMA SK ALASAN REVISI JUDUL SK BARU
RELEVAN REVISI

/100.02.002/2021 Stunting 46 Tentang akreditasi Penurunan Stunting

menjadi PMK 34 2022.

47 188.4/ 66 Pelayanan Kesehatan Ibu √ Perubahan regulasi PMK Pelayanan Kesehatan PJ : Helsis
/100.02.002/2021 Hamil Nifas Dan Bayi Baru 46 Tentang akreditasi Ibu Hamil Nifas Dan Bayi
Lahir Dalam Upaya Penurunan menjadi PMK 34 2022. Baru Lahir Dalam Upaya
Angka Kematian Ibu (AKI) Dan Penurunan Angka
Angka Kematian Neonatus Kematian Ibu (AKI) Dan
(AKN) Angka Kematian
Neonatus (AKN)

48 188.4/ 67 / Program Imunisasi √ Perubahan regulasi PMK Program Imunisasi PJ : Helsis

100.02.002/2021 46 Tentang akreditasi
menjadi PMK 34 2022.

49 188.4/ 68 Program Penanggulangan √ Perubahan regulasi PMK Program PJ : Helsis

/100.02.002/2021 Tuberkulosis Dan 46 Tentang akreditasi Penanggulangan
Pembentukan Tim TB DOTS menjadi PMK 34 2022. Tuberkulosis Dan
(Directly Observed Treatment Perubahan lampiran tim Pembentukan Tim TB
Shortcourse) TB DOTS DOTS (Directly
Observed Treatment
Shortcourse)
 REVIEW KET
NO NOMOR SK NAMA SK ALASAN REVISI JUDUL SK BARU
RELEVAN REVISI

50 188.4/ 69 / Program Pengendalian √ Perubahan regulasi PMK Program Pengendalian PJ : Helsis

100.02.002/2021 Penyakit Tidak Menular (PTM) 46 Tentang akreditasi Penyakit Tidak Menular
menjadi PMK 34 2022. (PTM)

51 188.4/ 70 / Pelaksanaan Lokakarya Mini √ Perubahan regulasi PMK Pelaksanaan Lokakarya PJ : Sukarti
100.02.002/2021 Bulanan Dan Lokakarya Mini 46 Tentang akreditasi Mini Bulanan Dan
Triwulanan menjadi PMK 34 2022. Lokakarya Mini
Triwulanan

52 188.4/ 71/ Peraturan Internal Puskesmas √ Perubahan regulasi PMK Peraturan Internal PJ : Subagio
100.02.002/2021 46 Tentang akreditasi Puskesmas
menjadi PMK 34 2022.
Dan review diktum

53 188.4/ 72 / Komunikasi Internal √ Perubahan regulasi PMK Komunikasi Internal PJ : Subagio

100.02.002/2021 46 Tentang akreditasi
menjadi PMK 34 2022.
Dan review diktum

54 188.4/ 73 / Penyelenggaraan Dan √ Perubahan regulasi PMK Penyelenggaraan Dan PJ : Subagio

100.02.002/2021 Pembentukan Tim Pembina 46 Tentang akreditasi Pembentukan Tim
Keluarga, Tenaga Administrasi menjadi PMK 34 2022. Pembina Keluarga,
 REVIEW KET
NO NOMOR SK NAMA SK ALASAN REVISI JUDUL SK BARU
RELEVAN REVISI

Dan Surveyor Dan perubahan tim dalam Tenaga Administrasi Dan

lampiran Surveyor

55 188.4/ 74 / Komunikasi Dan Koordinasi √ Perubahan regulasi PMK Komunikasi Dan PJ : Subagio
100.02.002/2021 Eksternal 46 Tentang akreditasi Koordinasi Eksternal
menjadi PMK 34 2022.
Dan perubahan diktum

56 188.4/ 75 Media Komunikasi √ Perubahan regulasi PMK Media Komunikasi PJ : Subagio

/100.02.002/2021 46 Tentang akreditasi
menjadi PMK 34 2022.