Kepada Yth :

Ketua IDI Cabang Kota Bogor

Di Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir:
Alamat :
No STR :
Berlaku s/d :
No. SIP :
Alamat SIP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak praktek lagi di …………………………………….

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih

Bogor, ……………….......

(……………………….)
Ket lampiran :
1. Copy SIP
2. KTP
3. STR
4. Ket tidak bekerja dari Instansi
5. Biaya Rp. 150.000
Di Transfer ke BTN Cab Bogor No. Rek. 00015-01-50-087684-5 An. IDI Cab Kota Bogor
Nb. Menggunakan map biru untuk dokter umum & map merah untuk dokter spesialis