PEMBERITAHUAN TENTANG MUTASI PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAN KELUARGANYA BERHUBUNG TERJADINYA HAL SBB :

NOMOR : BKPSDM.820/ /2023 DAFTAR MUTASI

1. PERUBAHAN NAMA 8. KENAIKAN GAJI BERKALA
INSTANSI INDUK/LEMBAGA : PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA 2. PERKAWINAN 9. PENDIDIKAN
3. KELAHIRAN 10. PINDAH ALAMAT
UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN – UPTD RSUD TEUNGKU PEUKAN 4. PERCERAIAN 11. PINDAH INSTANSI
5. PENGANGKATAN/ANAK TIRI 12. BERHENTI/PENSIUN
ALAMAT ORGANISASI : JL.NASIONAL PADANG MEURANTE 6. PANGANGKATAN/ADOPSI ANAK 13. KEMATIAN
KEC. SUSOH, KAB. ACEH BARAT DAYA 7. KENAIKAN PANGKAT 14. DAN LAIN-LAIN

TEMPAT / TANGGAL JENIS MUTASI SESUAI NAMA ISTERI NIP ISTERI/SUAMI

NO NAMA/NIP KET
KEJADIAN MUTASI DGN DAFTAR DIATAS SUAMI (ANAK) ISTERI/SUAMI YANG KEBERAPA
1 2 3 4 5 6 7 8

1 dr.SHELLA TRISIANA PPPK MIRZA SYAHPUTRA 19870906 1 -

NIP. 19901015 202321 2 008 201903 1 004

Perhatian:

1. Dalam hal pemakaian nama yang lama dan nama yang baru 2. Harap lampirkan Fhoto copy SK/ Dokumen seperti Surat Nikah,
jika berubah itu menyangkut nama pegawai sendiri Surat Keterangan Kematian, Akte Kelahiran, dll
Surat Keterangan Kematian, Kelahiran, dll 3. NIP Isteri/ Suami diisi bila Pegawai Negeri Sipil

MENGETAHUI : Blangpidie, 08 Juni 2023

a.n. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PPPK YANG BERSANGKUTAN,
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
KEPALA BIDANG MUTASI DAN PROMOSI,

HENDRI YULISDA, S.AP dr.SHELLA TRISIANA

Penata/NIP. 19770815 200504 2 002 NIP. 19901015 202321 2 008
 LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :

1. Nama : dr. SHELLA TRISIANA

2. NIP . Nomor Identitas
3. Golongan
4. Jabatan / Pekerjaan
5. Satuan Organisasi
6. Tempat dan Tanggal lahir
7. Jenis Kelamin
8. Agama / Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa
9. Alamat
: 19901015 202321 2 008
:X
: Ahli Pertama - Dokter
: UPTD Rumah Sakit Umum Teungku Peukan
: Aceh Barat Daya, 15 Oktober 1990
: Perempuan
: Islam
: Jl.Letkol BB Jalal Pantai Pirak Desa Pantai Perak, Kecamatan Susoh
Kab. Aceh Barat Daya

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. ISTERI / SUAMI

TANDA TANGAN
NO NAMA TGL. LAHIR TGL. KAWIN ALAMAT KET
ISTERI/SUAMI
SUAMI
1. Mirza 06-09-1987 06 – 08 – 2017 Pantai Perak
Syahputra

B. ANAK

NO NAMA TGL. LAHIR NAMA AYAH/IBU KETERANGAN

Adeeva Afsheen 30-05-2018 Mirza Syahputra AK
1 Myesha

2 Shabira Asheeqa 17-05-2021 Mirza Syahputra AK

Myesha

Mengetahui, Blangpidie, 08 Juni 2023

Kepala Dinas Kesehatan Yang Bersangkutan,
Kabupaten Aceh Barat Daya,

(SAFLIATI, S.S.T., M.Kes.)

Pembina Utama Muda ( dr.Shella Trisiana )
NIP. 19710302 199103 2 003 NIP. 19901015 202321 2 008

CATATAN :
1. AK = Anak Kandung
2. AT = Anak Tiri
3. AA = Anak Angkat
 Lampiran 1-A : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama : dr.SHELLA TRISIANA

b. Nip. : 19901015 202321 2 008
c. Golongan :X
d. Jabatan / Pekerjaan : Ahli Pertama - Dokter
e. Satuan Organisasi : UPTD Rumah Sakit Umum Teungku Peukan
f. Tempat dan Tanggal lahir : Aceh Barat Daya, 15 Oktober 1990
g. Agama : Islam
h. Alamat : Jl.Letkol BB Jalal Pantai Pirak Desa Pantai Perak, Kecamatan Susoh,
Kab. Aceh Barat Daya

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya:

a. Pada Tanggal : 06 Agustus 2017

b. Di : Desa Pantai Perak

Telah Melangsungkan perkawinan pertama dengan Pria seperti tersebut dibawah ini:

a. Nama : MIRZA SYAHPUTRA

b. Nip. : 19870906 201903 1 004
c. Pangkat Gol/Ruang : Penata Muda Tk.I/ III.b
d. Jabatan / Pekerjaan : Dokter Ahli Pertama
e. Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Ladang Rimba
f. Tempat dan Tanggal lahir : Lhokseumawe, 06 September 1987
g. Agama : Islam
i. Alamat : Jl.Letkol BB Jalal Pantai Pirak Desa Pantai Perak, Kecamatan Susoh,
Kab. Aceh Barat Daya

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan:

a. Foto copy SK PPPK sebanyak 2 lembar

b. Fotocopy surat nikah sebanyak 2 lembar
c. Pas Foto ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar

Berhubung dengan ini maka saya harapkan :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya

3. Demikian laporan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dan penyelesaian
selanjutnya.

Mengetahui, Blangpidie, 08 Juni 2023

Kepala Dinas Kesehatan Yang Bersangkutan,
Kabupaten Aceh Barat Daya,

(SAFLIATI, S.S.T., M.Kes.)

Pembina Utama Muda ( dr.SHELLA TRISIANA )
NIP. 19710302 199103 2 003 NIP. 19901015 202321 2 008