FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK                         ALAMAT KK                                                           

1.................                         1 ......................          
2................                          2 ......................          
3.................                         3 ......................
4 ...............                         4 ......................                                               Nama Petugas :
.......................
5  ..............                         5 .....................                                                Tanggal           :
........................
NO KOMPONEN RUMAH KRITERIA NILAI HASIL
YANG DINILAI PENILAIAN
(KK)
1 2 3 4 5
I KOMPONEN RUMAH 31
(bobot)
1. Langit-langit a.       Tidak ada 0
b.      Ada, kotor sulit di bersihkan dan 1
rawan kecelakaan
c.       Ada, bersih dan tidak rawan 2
kecelakaan
2. Dinding a.       Bukan tembok(terbuat dari 1
anyaman bamboo/ilalang)
b.      Semi permanen/setengah 2
tembok/pasangan bata atau batu
yang tidak di plester/papan yang
tidak kedap air
c.       Permanen (tembok/pasangan 3
bata atau batu yang di
plester/papan kedap air)
3. Lantai a.       Tanah 0
b.      Papan/anyaman bamboo dekat 1
dengan tanah/plester yang
retak/berdebu
c.       Diplester 2
/ubun/keramik/papan(rumah
panggung)
4. Jendela kamar tidur a.       Tidak ada 0
b.      ada 1
5. Jendela ruang keluarga a.       tidak ada 0
b.      ada 1
6 Ventilasi a.       tidak ada 0
b.      ada, luas ventilasi permanent < 1
10% dari luas lantai
 c.       ada, luas ventilasi permanent > 2
10% dari luas lantai
7. Lubang asap dapur a.       tidak ada 0
b.      ada, luas ventilasi permanent < 1
10% dari luas dapur
c.       ada, luas ventilasi permanent > 2
10% dari luas dapur (asap keluar
dengan sempurna) atau ada
exhauster fan ada peralatan lain
yang sejenis
8. Pencahayaan a.       tidak terang, tidak dapat 0
digunakan untuk membaca
b.      kurang terang, sehingga kurang 1
jelas untuk membaca normal
c.       terang dan tidak silau, sehingga 2
dapat digunakan untuk membaca
dengan normal
II SARANA SANITASI 25
(bobot)
1. Sarana Air Bersih
a.       tidak ada 0
(SGL/SPT/PP/KU/PAH
)
b.      ada, bukan milik sendiri dan 1
tidak memenuhi syarat kesehatan
a.       ada, milik sendiri dan tidak 2
memenuhi syarat
b.      ada, bukan milik sendiri dan 3
memenuhi syarat
c.       ada, milik sendiri dan memenuhi 4
syarat
2 Jamban(sarana a.       Tidak ada 0
pembuangan kotoran)
b.      Ada, bukan leher angsa, tidak 1
tutup, disalurkan ke
sungai/kolam
c.       Ada, bukan leher angsa dan 2
ditutup (leher angsa), disalurkan
ke sungai/kolam
d.      Ada, bukan leher angsa ada 3
tutup, septictank
e.       Ada, leher angsa, septictank 4
3 Sarana Pembuangan Aira.       Tidak ada, sehingga tergenang 0
Limbah (SPAL) tidak teratur di halaman rumah
b.      Ada, diresapkan tetapi 1
mencemari sumber air (jarak
 dengan sumber air <10m)
c.       Ada, disalurkan ke selokan 2
terbuka
d.      Ada, dialirkan ke selokan 3
tertutup (selokan kota) untuk
diolah lebih lanjut
4 Sarana Pembuangan
a.       Tidak ada 0
Sampah (tempat
sampah)
b.      Ada, tetapi tidak kedap air dan 1
tidak tertutup
c.       Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
d.      Ada, kedap air dan tertutup 3
III PERILAKU 44(bobot)
PENGHUNI
1 Membuka Jendela
a.       Tidak pernah dibuka 0
Kamar
b.      Kadang-kadang 1
c.       Setiap hari dibuka 2
2 Membersihkan rumah
a.       Tidak pernah 0
dan halaman
b.      Kadang-kadang 1
c.       Setiap hari 2
3 Membuang tinja bayi a.       Dibuang ke sungai/kebun/kolam 0
dan balita ke jamban sembarangan
b.      Kadang-kadang ke jamban 1
c.       Setiap hari dibuang ke jamban 2
4 Membuang sampah
a.       Dibuang ke sungai/kebun/kolam 0
pada tempat sampah sembarangan
b.      Kadang-kadang dibuang ke 1
tempat sampah
c.       Kadang-kadang dibuang ke 2
tempat sampah
TOTAL HASIL PENILAIAN
 

CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIAN =

Nilai x Bobot