SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEBENARAN DATA PEGAWAI NON ASN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIK
Tempat, Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Jabatan
Instansi Pemerintah
Tempat Bekerja (lengkap)
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
………………………………………………

dengan ini saya menyatakan bahwa data pegawai Non ASN yang saya sampaikan telah sesuai
dengan ketentuan Surat Menteri PANRB Nomor B/1511/M.SM.01. 00/2022 tanggal 22 Juli
2022 tentang Pendataan Tenaga Non ASN di lingkungan Instansi Pemerintah dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan data
pegawai Non ASN yang saya sampaikan terbukti tidak benar maka saya bertanggung jawab
dan bersedia dikenakan sanksi administratif dan/atau sanksi pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan tanpa
tekanan/paksaaan dari pihak manapun.

..............., ................................. 2022

Yang membuat pernyataan
…………………………... ,

meterai
Rp. 10.000

………………………….…
NIK ……………………….