Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

PENGKAJIAN
FORMAT PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
I. Data biografi :
1. Klien
Nama

: .............................................................

Umur

: ......................

Tempat &tanggal lahir : .................................................


Jenis kelamin

: ...........................

Pendidikan terakhir

: ....................................

Agama

: ............................

Suku

: ......................

Status perkawinan

: .........................

Tanggal masuk panti : .....................................


Tanggal pengkajian

: ..........................................

Alamat

: ..........................................................................................

2. Orang yang dekat dihubungi


Nama

: ......................................

Umur

: ..............................

Jenis kelamin

: ...........................

Hubungan dengan usila

: ..

Alamat

: .. .........................................

II. Alasan datang ke panti werda


..................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
III. Status kesehatan saat ini :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

IV. Status kesehatan dahulu


.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
V. Riwayat kesehatan keluarga
1. Genogram :

Keterangan :
= meninggal
= laki-laki masih hidup
= perempuan masih hidup
= hubungan perkawinan
= pasien
2. Adanya penyakit keturunan ..............................................................................
VI. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini

: ....................................................................

Alamat pekerjaan

: ....................................................................

Berapa jarak dari rumah

: ....................................................................

Alat transportasi

: ....................................................................

Pekerjaan sebelumnya

: ....................................................................

Berapa jarak dari rumah

: ....................................................................

Alat tranpoertasi

: ....................................................................

Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan


:
.............

......................................................................................................

VII.

Riwayat Lingkungan Hidup


Type tempat tinggal

: ............................................................

kamar

: .....................................................

Kondisi tempat tinggal

: .........................................

Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah : .............................................


Derajat privasi

: ..

Tetangga terdekat

: ..

Alamat dan telepon

VIII. Riwayat Rekreasi


Hobbi/minat

: ............................................................

Keanggotaan dalam organisasi

: ............................................................

Liburan/perjalanan

: ............................................................

IX. Sistem Pendukung


Perawat/bidan/dokter/fisiotherapi : ............................................................
Jarak dari rumah

: ...........................................................

Rumah Sakit

jaraknya

km

Klinik

jaraknya

km

Pelayanan keehatan di rumah

: ...........................................................

Makanan yang dihantarkan

: ...........................................................

Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : . ..................................


: ...........................................................

Lain-lain
X. Riwayat rekreasi
Hobby/minat

: ...........................................................

Keanggotaan organisasi

: ..........................................................

XI. Diskripsi kekhususan


Kebiasaan ritual

: ...........................................................

Yang lainnya

: ...........................................................

XII . Status Kesehatan


1. Keluhan utama ( PQRST ) : ...................................................................
2. Keadaan umum

: ................................................................................

Tingkat kesadaran : ................................................................................


GCS

: ................................................................................

Tanda-tanda vital : tensi ...........nadi .................suhu................respirasi..........


Tinggi Badan

: ................................................................................

Berat badan

: ................................................................................

Postur tubuh

: ................................................................................

Gerak motorik

: ................................................................................

3. Keadaan fisik
a. Kepala

: ................................................................................

b. Mata

: ................................................................................

c. Telinga

: ................................................................................

d. Mulut dan tenggorokan : ...............................................................................


e. Leher

: ...............................................................................

f. Payudara

: ...............................................................................

g. Dada dan punggung

: ...............................................................................

h. Kulit

: ...............................................................................

i. Ekstremitas

: ...............................................................................

4. Tinjauan sistem
a. Sistem pernafasan

: ................................................................................

b. Sistem cardiovaskuler

: ................................................................................

c. Sistem gastrointestinal : ................................................................................


d. Sistem Urinaria

: ................................................................................

e. Sistem genito Reproduksi : ...........................................................................


f. Sistem muskuloskeletal : ................................................................................
g. Sistem endokrin

: ................................................................................

i. Sistem integumen

: ................................................................................

j. Sistem penginderaan

: ...............................................................................

5. Penatalaksanaan masalah kesehatan : .................................................................


6. Pola persepsi pemeliharaan kesehatan : .............................................................

7. Alergi : ..
8. Penyakit yang diderita : .....................................................................................
9. Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu
:

........................................................................................................

......................
10. Imunisasi : .........................................................................................................
11. Obat-obatan yang sedang digunakan
NO
1.

NAMA OBAT

DOSIS

KET

XIII. Pola aktifitas sehari hari


1. Nutrisi ( Makan minum ) : ............................................................................
2. Eliminasi

: ............................................................................

3. Aktivitas

: ............................................................................

4. Istirahat dan tidur

:. ............................................................................

5. Personal hygiene

: ............................................................................

6. Seksual

: ............................................................................

7. Oksigenasi, Cairan dan eklektrolit : ..............................................................


XIV. Pola Psikososial dan spiritual
1. Psikologis
Persepsi klien : .............................................................................
Konsep diri
Emosi

: .............................................................................
: .............................................................................

Adaptasi

: .............................................................................

Mekanisme pertahanan diri

: ................................................................

XV. Pengkajian khusus


Status kognitif ,Afektif dan sosial.
1. Inventaris Depresi Beck
2. APGAR Keluarga
3. Short Porteble Mental Status Questionaire ( SPMSQ )
4. Barthel indeks
5. Mini - Mental State Exam ( MMSE )
XVI. Data penunjang
Laboratorim, Radiologi , EKG , USG , CT- Scan

, dll

INVENTARIS DEPRESI BECK


MENGETAHUI TINGKAT DEPRESI LANSIA
Nama klien

Tanggal

Jenis kelamin :

Umur

: tahun

Agama

Suku

Alamat

Skor
U r a i a n
A. Kesedihan
3
Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2
Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1
Saya merasa sedih atau galau
0
Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3
Saya merasa bahwa masa depan adalah sia sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2
Saya merasa tidak mempunyai apa apa untuk memandang ke depan
1
Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0
Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3
Saya benar benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2
Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1
Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0
Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3
Saya tidak puas dengan segalanya
2
Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0
Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3
Saya merasa seolah olah sangat buruk atau tidak berharga
2
Saya merasa sangat bersalah
1
Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0
Saya tidak merasa benar benar bersalah
F. TIdak menyukai diri sendiri
3
Saya benci diri saya sendiri
2
Saya muak dengan diri saya sendiri
1
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0
Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G. Membahayakan diri sendiri


3
Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2
Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1
Saya merasa lebih baik mati
0
Saya tidak mempunyai pikiran pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari social
3
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
2

mereka
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka

1
Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu raguan
3
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1
Saya berusaha mengambl keputusan
0
Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3
Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2
Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in
membuat saya tidak tertarik
1
Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0
Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian kerja
3
Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1
Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0
Saya dapat bekerja kira kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2
Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1
Saya merasa lelah dari yang biasanya
0
Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3
Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2
Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1
Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya
0
Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA


SKRINING UNTUK MELENGKAPI PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL
Nama klien

Tanggal

Jenis kelamin :

Umur

: tahun

Agama

Suku

Alamat

NO
1

Uraian
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu

Adaptation

Partneship

Growth

Affection

masalah dengan saya


Saya puas bahwa keluarga (teman teman) saya menerima
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas

Skor

menyusahkan saya
Saya puas dengan cara keluarga (teman teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan

Fungsi

atau arah baru


Saya puas dengan cara keluarga (teman teman) saya
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi emosi

saya seperti marah, sedih atau mencintai


Saya puas dengan cara teman teman saya dan saya

Resolve

Total

menyediakan waktu bersama sama


Ket. Selalu = 2, Kadang kadang = 1, Hampir tidak
pernah = 0
Kesimpulan :

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)


PENILAIAN UNTUK MENGETAHUI FUNGSI INTELEKTUAL LANSIA
Nama klien

Tanggal

Jenis kelamin :

Umur

: tahun

Agama

Suku

Alamat

Pewawancara :
Skor
+
-

NO
1
2
3
4
5
6
7

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang ini?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir?
Siapa presiden Indonesia

8
9
10

sekarang?
Siapa presiden sebelumnya?
Siapa nama kecil ibu anda?
Kurang 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka

Jawaban

baru, semua secara menurun !


Jumlah Kesalahan Total
Kesimpulan :

MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS


UNTUK AKTIFITAS SEHARI - HARI
NO

KRITERIA

DENGAN
BANTUAN

1.

Makan

2.

Minum

3.

Berpindah dari kursi roda ke tempat


tidar dan sebaliknya

4.

Personal toilet ( cuci muka, menyisir


rambut, gosok gigi )

5.

Keluar masuk toilet ( mencuci


pakaian, menyeka tubuh, menyiram )

6.

Mandi

7.

Jalan di permukaan datar

8.

Naik turun tangga

9.

Kontrol bowel

10.

Kontrol bladder

11.

Olahraga / latihan

12.

Rekreasi / pemanfaatan waktu luang

Kesimpulan :

MANDIRI

KET

MINI MENTAL STATUS EXAM ( MMSE )


IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF DARI FUNGSI MENTAL
No
1.

Aspek kognitif

Nilai
max

Nilai
px

Kriteria

Orientasi

Orientasi

2.

Regristrasi

Sebutkan 3 benda atau objek satu detik,


kemudian ditanyakan kembali
- Meja
- Kursi
- Sapu

3.

Perhatian dan
kalkulasi

Meminta klien mulai dari angka 100


kemudian kurangi 7 sampai 5 kali
- 93
- 86
- 79
- 72
- 65

4.

Mengingat

Meminta klien mengulangi 3 objek pada


nomor 2, 1 point utk masing-masing objek
( bila benar menyebutkan )

5.

Bahasa

Menyebutkan dengan benar


- Tahun
- Musim
- Tanggal
- Hari
- Bulan
Dimana kita sekarang berada
- Negara
- Propinsi
- Kota
- Panti
- Nomor kamar

Tunjukkan suatu benda pada klien dan


tanyakan namanya pada klien
Minta klien untuk mengulang kata berikut :
- Tidak ada, jika , dan, atau, tetapi
- Pertanyaan benar 2 buah
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut terdiri dari 3 langkah :

- ambil kertas ditangan


- Lipat dua kali
- Letakkan di lantai
Perintahkan klien untuk hal berikut ( Bila
aktifitas sesuai perintah nilai 1 point )
tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kelimat dan menyalin gambar
NILAI TOTAL

Kesimpulan :

B. ANALISA DATA
N
O

DATA (SIGN/SYMPTOM)

INTERPRET
ASI
(ETIOLOGI)

MASALAH
(PROBLE
M)

SUBYEKTIF :
Klien mengatakan :

OBYEKTIF :

SUBYEKTIF :
Klien mengatakan :

OBYEKTIF :

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
PES
D. PERENCANAAN
NO

DX.

RENCANA KEPERAWATAN

IMPLEMEN

EVALUASI

KEPERAWA
TAN
1
1

TASI
TUJUAN/KRITERI
A
3

INTER
VENSI
4
1.

RASIO
NAL
5

6
1.

E. IMPLEMENTASI
HARI /

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

EVALUASI

TTD

TGL / JAM

F. EVALUASI
NO HARI/TGL DIAGNOSA

PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

KEPW
1

(SOAP)
S
O
A

KET

P
2

S
O
A
P

Anda mungkin juga menyukai