BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Cipeuyeum
Kabupaten : Cianjur Provinsi Jawa Barat
Tanggal : 13 sd 15 November 2017
Surveior : drg.Titien Irawati, Mkes

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang Jenis-jenis
disediakan berdasarkan prioritas pelayanan yang disediakan di puskesmas baik
UKM maupun UKP.
EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan Ada Informasi tentang jenis pelayanan disediakan
jadwal pelayanan. dalam bentuk, antara lain: leflet, papan
pemberitahuan
EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan Ada Rekam kegiatan menjalin komunikasi. Arsipkan rekam kegiatan menjalin komunikasi dengan
masyarakat. masyarakat yang dilakukan melalui Lokmin Lintas
sektor, per kegiatan.
EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan Ada bukti dokumen yang berisi hasil-hasil
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat
kegiatan lainnya. yang dikumpulkan melalui kegiatan survei mawas
diri, kotak saran, Buku Keluhan Pasien.
EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun RUK dan RPK Puskesmas, yang didalamnya Untuk memudahkan buat matrik keselarasan pada
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan menunjukkan bahwa perencanaan disusun berdasar waktu proses penyusunan perencanaan Puskesmas,
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang hasil analisis kebutuhan masyarakat arsipkan rekam proses kegiatan penyusunan
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, perencanaan Puskesmas.
kuratif, dan rehabilitatif.

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Pada dokumen rencana, memuat visi, misi, fungsi
dan tugas pokok puskesmas yang menjadi dasar
dalam penyusunan rencana. Belum ada notulen
rapat penyusunan rencana.
Agar dibuat rekam kegiatan penyusunan perencanaan
Puskesmas berikut notulen dan lampirannya. Buat
Kerangka Acuan Kegiatan, surat undangan, daftar hadir,
notulen per tahap dan lampiran hasil proses penyusunan
perencanaan, sehingga terlihat jelas benang merah
antara masalah, pemecahan masalah sesuai dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas.

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif
untuk memberikan umpan balik tentang mutu,
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
Ada bukti dilakukannya upaya mendapat umpan
balik dari masyarakat yang dilakukan melalui
survei, kotak saran, maupun pertemuan di
puskesmas atau di lapangan yang mengundang
pengguna pelayanan untuk memperoleh umpan
balik
Agar dipahami bahwa mendapatkan umpan balik adalah
upaya untuk mendapatkan umpan balik, bukan
penyampaian informasi oleh Kepala Puskesmas melalui
W.A. Dapat juga dilakukan dengan pertemuan FGD
atau Diskusi Kelompok Terarah dengan 8-12 sasaran.

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan
Belum ada SOP identifikasi kebutuhan masyarakat
dan tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan.
Hasil identifikasi dan analisis umpan balik
masyarakat
Agar dibuat SOP Identifikasi kebutuhan masyarakat dan
tanggap masyrakat terhadap mutu pelayanan
Puskesmas. Rekam bukti hasil identifikasi dan lakukan
analisis terhadap umpan balik sesuai dengan SOP yang
dibuat.

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada Dokumen bukti respons terhadap umpan balik Lengkapi rekam bukti respon terhadap umpan balik
terhadap mutu pelayanan dalam rangka masyarakat, namun belum lengkap analisisnya. masyarakat dengan analisis.
memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.
Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan Belum cukup bukti Hasil identifikasi peluang Agar dilakukan identifikasi peluang perbaikan sesuai
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan perbaikan dan tindak lanjutnya dengan umpan balik dan identifikasi kebutuhan dan
ditanggapi untuk perbaikan harapan masyarakat, buat rekam bukti hasil identifikasi
peluang perbaikan dan lakukan tindak lanjutnya.

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan Belum cukup bukti-bukti inovasi perbaikan Agar dilakukan dan rekam bukti hasil inovasi perbaikan
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan program/pelayanan di Puskesmas, dan belum program/pelayanan sesuai dengan metoda PDCA. Buat
sumber daya dilakukan dengan metoda PDSA/PDCA identifikasi pelauang perbaikan, analisis, RTL dan
lakukan tindak lanjut perbaikan program/pelayanan.

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Belum cukup bukti hasil-hasil perbaikan
program/pelayanan (melalui siklus PDSA/PDCA)
ditunjukan dengan adanya perbaikan mekanisme
kerja (SOP) dan/atau penggunaan tehnologi untuk
perbaikan mutu pelayanan
Lengkapi hasil identifikasi peluang perbaikan, analisis,
RTL dan bukti rekam hasil-hasil perbaikan
program/pelayanan sesuai dengan metode PDCA, tidak
hanya foto saja.

Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
melalui analisis kebutuhan masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
lintas program dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi
dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah
RUK Puskesmas: bandingkan dengan rencana lima
tahunan puskesmas sebagian sudah sesuai dengan
Rencana Bisnis Plan.
Kegiatan-kegiatan dalam RPK sesuai dengan
rencana anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Belum ada Notulen rapat penyusunan perencanaan Agar dibuat rekam proses penyusunan perencanaan
Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi Puskesmas, buat matriks keselarasan rencana kegiatan
kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, dengan informasi kebutuhan dan harapan masyarakat.
tupoksi Puskesmas
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana
terintegrasi baik UKM maupun UKP
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana
terintegrasi, dan rencana lima tahunan pencapaian
SPM Puskesmas

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
Ada kebijakan Kepala Puskesmas tentang
monitoring yang dilakukan melalui minilokakarya
bulanan, pertemuan oleh masing-masing
penanggung jawab upaya puskesmas, telaah
terhadap laporan bulanan, namun tidak sinkron
antara judul dan isi.
Perlu pemahaman tentang monitoring, dan perbaiki
redaksi konsideran menimbang, diktum kesatu, kedua.
Konsideran menimbang merupakan alasan atau latar
belakang mengapa dibaut SK, dan diktum merupakan
cara bagaimana menerapkan SK tersebut.

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian indikator prioritas untuk monitoring dan menilai
hasil pelayanan. kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring Ada SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, Perlu pemahaman semua staf Puskesmas tentang
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya dan tindak lanjut monitoring mekanisme monitoring, dan lakukan sesuai dengan SOP
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun yang dibuat.
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika diperlukan
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.
Jumlah
Tidak ada yang perlu direvisi rencana, program
kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil
monitoring

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Ada Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Belum cukup bukti dilakukannya sosialisasi tentaang Lengkapi rekam kegiatan sosialisasi tentang jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan pada pengguna pelayanan, hanya pelayanan, tidak hanya foto saja dan arsipkan rekam
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang berupa foto. bukti per kegiatan
disediakan tersebut.
Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan Puskesmas
Belum cukup bukti Rekam pemberian informasi Lengkapi rekam bukti pemberian informasi tentang visi,
lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, misi, tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan Puskesmas melalui Lokakarya Mini Bulanan dan Lintas
puskesmas Sektor. Arsipkan lengkap per kegiatan.

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang Belum cukup bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut Lengkapi rekam hasil evaluasi dan tindak
jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan terhadap penyampain informasi kepada masyarakat, lanjutterhadap penyampaian informasi kepada
dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas sasaran program, lintas program, lintas sektor masyarakat, sasaran program, lintas program dan lintas
kepada masyarakat dan pihak terkait. sektor. Arsipkan per kegiatan.

Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Belum cukup bukti Hasil evaluasi tentang akses Lengkapi rekam kegiatan hasil evaluasi tentang akses
pelayanan terhadap petugas yang melayani program, dan terhadap petugas yang melayani program dan akses
akses terhadap Puskesmas terhadap Puskesmas.
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Belum cukup bukti hasil evaluasi tentang Lengkapi rekam hasil evaluasi tentang kemudahan
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan.
pelayanan dibutuhkan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Ada bukti adanya teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
terhadap masyarakat. terhadap masyarakat.

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah
Ada Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses:
denah ruang, papan nama ditiap ruangan.
Ada Media komunikasi yang disediakan dan rekam
bukti adanya komunikasi masyarakat/pengguna
pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana
yaitu melalui WA, telpon.

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. Jadwal disepakati bersama oleh masyarakat / kader

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan Belum cukup bukti hasil evaluasi terhadap Agar dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan dan buat
rencana yang disusun pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal rekam hasil evaluasi atas perubahan jadwal tidak secara
lisan melalui WA.

Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan Perlu ditingkatkan pemahaman tenatng mekanisme
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas program dan penyelenggaraan pelayanan koordinasi dan integrasi, lakukan sesuai dengan SOP
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan yang dibuat.
menjamin keberlangsungan pelayanan.

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada Bukti pendokumentasian prosedur dan
kegiatan didokumentasikan. pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak
terulang kembali
Ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd
masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan di Puskesmas, namun tidak
sinkron antara judul dan isi SOP. Hasil kajian
terhadap masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas
Perlu ditingkatkan pemahaman tentang mekanisme
kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah
spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan
Puskesmas, lakukan sesuai dengan SOP. Perbaiki
redaksi pengertian, tujuan, prosedur.

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Belum cukup Hasil kajian dan tindak lanjut thd Lengkapi rekam hasil kajian dan tidak lanjutmasalah-
yang potensial terjadi dalam proses masalah-masalah yang potensial terjadi dalam maslah yang potensial terjadi dalam penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya penyelenggaran pelayanan pelayanan.
pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Belum cukup bukti pelaksanaan kegiatan Lengkapi rekam bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan pelaksanaan kegiatan dan pelaynanan Puskesmas.
dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan Bukti pemberian informasi kepada masyarakat Lengkapi rekam kegiatan peeberian informasi kepada
kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Hasil masyarakat tentang kegiatan program dan pelayanan
evaluasi pemberian informasi apakah sesuai Puskesmas.
kebutuhan dan konsisten.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Belum cukup bukti-bukti perbaikan alur kerja Lengkapi rekam bukti perbaikan alur kerja dalam
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi dalam pelaksanaan program dan pelayanan pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas.
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan Puskesmas
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk Belum cukup bukti pelaksanaan konsultasi antara Agar dibuat buku konsultasi antara pelaksana dan
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan pelaksana dan pimpinan atau penanggung jawab Kepala Puskesmas atau penanggung jawab.
program/pelayanan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Belum ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan Agar dibuat SOP tentang mekanisme koordinasi dalam
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan program pelaksanaan program.
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada SOP tentang tertib administrasi (tertib Perlu ditingkatkan pemahaman tentang mekanisme
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga adminstrasi surat menyurat, tertib administrasi tentang tertb administrasi agar pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, keuangan, tertib administrasi kepegawaian, tertib minimal dari kesalahan, dan tidak terjadi penyimpangan
tidak terjadi penyimpangan maupun keterlambatan. adminstrasi logistik), namun tidak lengkap, hanya maupun keterlambatan.
administrasi surat menyurat.

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

pimpinan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan,
maupun pihak terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas
dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Ada SOP untuk menerima keluhan dan umpan Perlu ditingkatkan pemahaman tentang proses untuk
balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat,
komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan pengguna pelayanan.
umpan balik, namun tidak sesuai antara judul dan
isi.
Ada Hasil analisis dan rencana tindak lanjut Agar dilakukan dan buat rekam hasil analisis dan tindak
keluhan dan umpan balik, namun dibuat secara jadi lanjut terhadap keluhan dan umpan balik per
satu selama setahun. masalah/umpan balik langsung tidak menunggu dan
dijadikan satu hasil analisis.
Belum cukup Bukti tindak lanjut terhadap keluhan Lengkapi rekam identifikasi, analisis, RTL dan hasil
dan umpan balik. tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik. Buat
matriks masing-masing.
Belum cukup Bukti evaluasi thd tindak lanjut lengkapi rekam hasil evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik keluhan/umpan balik.
Ada SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Perlu ditingkatkan pemahaman tentang mekanisme
Penanggung jawab, namun tidak sinkron antara penilaian kinerja oleh pimpinan dan penanggung jawab,
judul dan isi. lakukan sesuai dengan SOP yang dibuat. Perbaiki
pengertian, tujuan, prosedur.
Dalam kebijakan perencanaan puskesmas dan
evaluasi kinerja menyebutkan fokus penilaian
kinerja adalah untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan UKM maupun UKP
Ada Kebijakan perencanaan puskesmas dan
penilaian kinerja menyebutkan Indikator-indikator
yang ditetapkan untuk penilaian kinerja
Kepala Puskesmas mnetapkan tahapan upaya
Puskesmas per bulan, triwulan dan tahunan.
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Belum ada Rencana monitoring dan penilaian Agar dibuat rencana monitoring penilaian kinerja dan
kinerja, namun sudah dibuat hasil dan tindak rekam penilaian kinerja berikut hasil analisisnya.
lanjutnya

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian
diumpan balikkan pada pihak terkait kinerja pada Dinas kesehatan dan pihak-pihak
terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar
acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta
juga kajibanding (benchmarking)dengan tindak lanjutnya
Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan bentuk upaya perbaikian kinerja
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada RUK yang memuat data analisis penilaian
perencanaan periode berikutnya kinerja
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Cipeuyeum
Kabupaten : Cianjur Provinsi Jawa Barat
Tanggal : 13 sd 15 November 2017
Surveior : drg.Titien Irawati, Mkes

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas Ada Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata Ada Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam
ruang daerah pendirian puskesmas
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio Ada Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin operasional puskesmas:

445.11/2950/2017
Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan Bangunan Puskesmas sudah permanent
yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
tinggal atau unit kerja yang lain. atau unit lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Bangunan Puskesmas sudah memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat. lingkungan sehat, ada SPAL, IPALbelum ada
namun sudah ada rencana pembuatan tahun 2018
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan Tersedia ruang untuk BP, BP Gigi, R.KIA, R.Anak,
kebutuhan pelayanan Lab, IGD, R.Pendaftaran, R.Medrec, Apotik,
Gudang Obat/vaccin
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Tersedia Denah Puskesmas
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan Pengaturan ruang sudah mengakomodasi
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia kepentingan pasien disabilitas, anak-anak dan Usila
lanjut
Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Prasarana Puskesmas tersedia sesuai dengan
kebutuhan ruangan.

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Belum ada Jadwal pemeliharaan dan namun sudah Agar dibuat jadwal pemeliharaan prasarana Puskesmas.
prasarana Puskesmas dibuat bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Belum cukup bukti pelaksanaan monitoring, hasil Lengkapi rekam hasil pelaksanaan monitoring terhadap
prasarana Puskesmas monitoring pemeliharaan prasarana Puskesmas.
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Belum cukup Bukti monitoring prasarana Lengkapi rekam hasil monitoring terhadap fungsi
Puskesmas yang ada Puskesmas. prasarana Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Belum cukup Bukti tindak lanjut monitoring Lengkapi rekam bukti tindak lanjut terhadap hasil
monitoring monitoring.

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Ada Daftar inventaris peralatan medis dan non
jenis pelayanan yang disediakan medis: KIB A, B, C, D, E,
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Ada Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
peralatan medis dan non medis pemeliharaan
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Belum cukup bukti pelaksanaan monitoring, hasil Lengkapi rekam hasil pelaksanaan monitoring terhadap
peralatan medis dan non medis monitoring hasil pemeliharaan peralatan medis dan non medis.

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Belum cukup bukti pelaksanaan monitoring, hasil Lengkapi rekam hasil monitoring terhadap fungsi
medis dan non medis monitoring pemeliharaan peralatan medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Belum cukup bukti tindak lanjut Lengkapi rekam bukti hasil tindak lanjut monitoring
monitoring peralatan medis dan non medis.
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan Ada Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, Perbaiki daftar peralatan yang perlu dikalibrasi.
non medis yang perlu dikalibrasi dan bukti pelaksanaan kalibrasi Bedakan dengan pemeliharaan.
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang Tidak ada yang memerlukan izin peralatan
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Ada Profil kepegawaian Kepala Puskesmas: kepala
puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Ada Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, namun Agar ditetapkan dan ditanda tangan oleh Kepala Dinas
ditetapkan dan ditanda tangan oleh Kepala Kesehatan.ditanda tangan Kepala Puskesmas sendiri
Puskeskasmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Ada Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. Kepala Puskesmas

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Ada Bukti analisis kebutuhan tenaga yaitu Anjab
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan ABK
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-
tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
Ada Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga
yang ada
Ada Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak lanjut
Ada Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada, Agar ditetapkan dan ditanda tangan oleh Kepala
namun ditanda tangan oleh staf yang bersangkutan Puskesmas.
Ada Bukti berupa surat izin sesuai yang
dipersyaratkan: SIKB, SIP

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Ada Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

jawab Program/Upaya Puskesmas Penanggung jawab program Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada Ada SOP komunikasi dan koordinasi namun tidak Perlu ditingkatkan pemahaman tentang mekanisme
posisi-posisi yang ada pada struktur sinkron antara judul dan isi komunikasi dan koordinasi, lakukan sesuai dengan SOP
yang dibuat. Perbaiki redaksi pengertian, tujuan,
prosedur

Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung
kewenangan yang berkait dengan struktur jawab program dan pelaksana kegiatan
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Ada Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, jawab program dan pelaksana kegiatan
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Belum ada Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas Agar dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas tugas dan buat rekam hasil evaluasi.
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Belum cukup Bukti evaluasi terhadap struktur Agar dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik organisasi Puskesmas secara periodik dan buat rekam hasil kajian.
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ Belum cukup bukti tindak lanjut kajian struktur Agar diusulkan kepada Dinas kesehatan hasil kajian
penyempurnaan struktur organisasi, berupa usulan ke Dinas Kesehatan struktur organisasi Puskesmas.
Kabupaten/Kota
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi Ada Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Penanggung jawab program, dan Pelaksana
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. kegiatan
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Ada Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar rencana pengembangan kompetensi Kepala
kompetensi. Puskesmas, Penanggung jawab program, dan
pelaksana kegiatan
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun Ada Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Kelengkapan file kepegawaian untuk semua
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, pegawai di Puskesmas yang update
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Bukti pelaksanaan rencana pengembangan
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap Ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan Lengkapi rekam hasil evaluasi dan tindak lanjut
pengelola dan pelaksana pelayanan hasil pelatihan, namun tidak lengkap. penerapan hasil pelatihan.
Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru, namun tidak sinkron
antara judul dan isi.
Perlu pemahaman tentang kewajiban mengikuti
orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penenggung jawab
dan pelaksana yang baru. Perbaiki redaksi menimbang,
mengingat, diktum kesatu, ketiga

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan Ada Kerangka acuan program orientasi, bukti
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab pelaksanaan kegiatan orientasi
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan Perlu pemahaman tentang mekanisme untuk mengikuti
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun pelatihan, namun tidak sinkron antara judul dan isi. seminar, pendidikan dan pelatihan, Perbaiki redaksi
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau judul, pengertian, tujuan, prosedur
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.

Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi,
Puskesmas yang menjadi acuan dalam tujuan dan tata nilai Puskesmas
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata Ada SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan Perlu ditingkatkan pemahaman tentang mekanisme
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana tata nilai Puskesmas, namun tidak sinkron antara komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas,
pelayanan, dan masyarakat judul dan isi. lakukan sesuai dengan SOP yang dibuat. Perbaiki
redaksi pengertian, prosedur

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai Ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan Perlu ditingkatkan pemahaman tentang mekanisme
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas,
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan lakukan sesuai dengan SOP. Perbaiki redaksi
pengguna pelayanan program dan pelayanan pengertian, tujuan, prosedur

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Ada SOP tentang penilaian kinerja yang
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi,
tata nilai Puskesmas. misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab
Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
Belum cukup buktii-bukti pelaksanaan pengarahan
yang dilakukan oleh kepala Puskesmas kepada
penanggung jawab, penanggung jawab pada
pelaksana, baik melalui rapat pertemuan maupun
kegiatan konsultatif
Ada SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja, Perlu ditingkatkan pemahaman tentang mekanisme
namun tidak sinkron antara judul dan isi.
Ada Stuktur organisasi tiap program.
Ada SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen
pencatatan dan pelaporan, namun tidak sinkron
antara judul dan isi.
Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat.
Ada SOP pemberdayaan masyarakat dalam
perencanaan maupun pelaksanaan program
Puskesmas, namun tidak sinkron antara judul dan
isi.
Lengkapi rekam pelaksanaan pengarahan oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab kepada pelaksana
kegiatan. Buat buku register pengarahan atau konsultasi
oleh Pimpinan dan Penanggung jawab.
penilaian kinerja, lakukan sesuai dengan SOP. Perbaiki
redaksi pengertian, tujuan, prosedur, pahami pokok
pikiran.
Perlu pemahaman tentang mekanisme pencatatan
pelaporan, lakukan sesuai dengan SOP yang dibuat.
Perbaiki redaksi pengertian, tujuan, prosedur
Perlu ditingkatkan pemahaman tentang mekanisme
pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan dan
pelaksanaan program Puskesmas, lakukan sesuai
dengan SOP yang dibuat. Perbaiki redaksi pengertian,
tujuan, prosedur
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat Ada SOP komunikasi dengan sasaran program dan Perlu ditingkatkan pemahaman tentang mekanisme
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. masyarakat tentang penyelenggaraan program dan komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat
kegiatan Puskesmas, namun tidak sinkron antara tentang penyelenggaraan program dan kegiatan
judul dan isi. Puskesmas. Perbaiki redaksi pengertian, tujuan,
prosedur

Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Ada SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian, Perlu pemahaman tentang mekanisme penilaian
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas instrumen penilaian akuntabilitas para penanggung akuntabilitas para penanggung jawab, lakukan sesuai
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui jawab dengan SOP.
apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang Perlu pemahaman tentang mekanisme Pendelegasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas wewenang dari Pimpinan dan/atau penanggung jawab
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana upaya Puskesmas kepada pelaksana kegiatan apabila
Kegiatan apabila meninggalkan tugas. meninggalkan tugas.

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik Ada SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana Perlu pemahaman tentang mekanisme umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab kepada Penanggung jawab program dan pimpinan (pelaporan) dari pelaksana kepada penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk Puskesmas untuk perbaikan kinerja. program dan Pimpinan Puskesmas, lakukan sesuai
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. dengan SOP yang dibuat.

Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Ada Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan sektor yang membahas identifikasi dan peran
Puskesmas diidentifikasi. pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan untuk masing-masing Upaya Puskesmas
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang
jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
Ada Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait, Agar dilakukan bersama dengan lintas sektor terkiat
namun dibuat tidak per kegiatan dan dibuat secara peran dan uraian tugas masing-masing per kegiatan
global untuk waktu selama satu tahun, misal untuk tiga bulan kedepan dibahas pada pertemuan
Lokakarya mini Lintas Sektor.
Ada Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
dg pihak-pihak tekait.
Ada Bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait Agar dilakukan dan buat rekam hasil evaluasi terhadap
dan tindak lanjut, namun analisisnya tidak tepat, peran serta pihak terkait dalam penyelenggaraan upaya
evaluasi bukan tentang kehadiran pemangku Puskesmas.
kebijakan.
Ada Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman
Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program
Ada Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan
Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Perlu ditingkatkan pemahaman tentang mekanisme
Puskesmas, namun tidak sinkron antara judul dan pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya Puskesmas,
isi. lakukan sesuai dengan SOP. Perbaiki redaksi
pengertian, tujuan, prosedur, pahami pokok pikiran.
Ada SK, Pedoman, dan SOP pengendalian Perlu pemahaman tentang mekanisme pengendalian
dokumen dan SOP pengendalian rekaman dokumen dan rekaman, baik soft dan hard copy dan
lakukan sesuai dengan SOP. Perbaiki redaksi
menimbang, diktum, lampiran
Ada Panduan penyusunan pedoman, panduan,
kerangka acuan, dan SOP.
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi Ada Dokumentasi pelaksanaan komunikasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi
internal, Komunikasi internal dapat dilakukan
melalui kegiatan lokakarya mini, pertemuan-
pertemuan, kegiatan konsultasi maupun koordinasi
Ada SOP komunikasi internal, namun tidak sinkron Perlu pemahaman tentang komunikasi internal, lakukan
antara judul dan isi. sesuai dengan SOP. Perbaiki redaksi pengertian, tujuan,
prosedutr
Lengkapi rekam dokumen pelaksanaan komunikasi
internal, namun hanya berupa foto dan notulen apel internal yang dilakukan Puskesmas.
pagi, sedangkan komunikasi internal dilakukan juga
melalui Lokakarya mini bulanan atau pertemuan-
pertemuan di Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Ada Bukti pendokumentasian pelaksanaan Lengkapi rekam pelaksanaan komunikasi internal.
didokumentasikan. komunikasi internal, namun tidak lengkap.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Belum ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil Lakukan dan buat rekam (laporan) tindak lanjut
rekomendasi hasil komunikasi internal. komunikasi internal. rekomendasi hasil pertemuan komunikasi internal.
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap Ada Bukti dilakukan kajian dampak negatif
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang Agar dibuat SK Kepala Puskesmas tentang manajemen
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. Dan buat panduan manajemen risiko, lakukan
kegiatan pelayanan Puskesmas. risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko: dan rekam hasil identifikasi, analisis dan pencegahan
identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko. risiko.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Ada Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. pencegahannya.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Belum ada Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan Agar dilakukan dan buat rekam pelaksanaan pembinaan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas
mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan
anggaran maupun monitoring penggunaan
anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
keuangan Puskesmas.
Ada Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Belum ada Program pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
Ada Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan
jaringan dan jejaring, namun hanya hasil supervisi
Fasilitatif.
Belum cukup bukti Rekam tindaklanjut kegiatan
pembinaan
jaringan dan jejaring Puskesmas.
Kepala Puskesmas selalu melibatkan Penanggung
Jawab, Bendahara, TU dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan, penggunaan
maupun monitoring penggunaan anggaran.
Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan, namun tidak sinkron antarau
judul dan isi.
Agar dibuat program pembinaan jaringan dan jejaring
Puskesmas, buat jadwal pembinaan dan penanggung
jawab tiap pembinaan, dan buat instrument pembinaan
yang meliputi Input, Proses, Output.
Agar dilakukan pembinaan jejaring dan jaringan, sesuai
dengan instrument pembinaan. Bedakan dengan
Superfvisi Fasilitatif yang merupakan penilaian tingkat
kepatuhan bidan terhadap standar pelayanan KIA.
Lengkapi rekam hasil pembinaan jaringan dan jejaring
Puskesmas.
Perlu pemahaman tentang uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan.Perbaiki redaksi diktum
kesatu, kedua.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran Ada Panduan penggunaan anggaran.
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Ada Panduan pembukuan anggaran.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit Belum ada SOP audit penilaian kinerja pengelola Agar dibuat SOP audit penilaian kinerja pengelola
penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas. keuangan. keuangan dan lakuka audit kinerja pengelola keuangan
sesuai dengan SOP.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Ada Hasil audit kinerja pengelola keuangan.
Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab Perlu pemahaman tentang pengelola keuangan. Perbaiki
pengelola keuangan, namun tidak sinkron antara diktum kesatu, kedua.
judul dan isi.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan. keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, Ada Panduan pengelolaan keuangan, dokumen
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan
disusun sesuai dengan rencana operasional. keuangan.

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Ada Dokumen laporan dan pertanggungjawaban

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan Tidak ada temuan yang perlu ditindak lanjuti.
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang Ada SK Kepala Puskesmas tenatang data dan Perlu pemahaman tentang data dan informsi yang harus
harus tersedia di Puskesmas. informasi apa saja (-) yang harus ada di Puskesmas tersedia di Puskesmas. Perbaiki redaksi pengertian dan
(lihat pada pokok pikiran), namun tidak sinkron lampiran SK pengelola data.
antara judul dan isi. SK pengelola informasi
dengan uraian tugas dan tanggung jawab.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, Ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan Perlu pemahaman tentang mekanisme pengumpulan,
dan retrieving (pencarian kembali) data. retrieving (pencarian kembali) data., namun tidak penyimpanan & retrieving data. Perbaiki redaksi
sesuai antara judul dan isi. pengertian, tujuan, prosedur

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Ada SOP analisis data, namun tidak sinkron antara Perlu ditingkatkan pemahaman tentang mekanisme
judul isi. analisis data dan perbaiki redaksi pengertian, tujuan,
prosedur
Belum ada SOP pelaporan dan distribusi informasi. Agar dibuat SOP tentang pelaporan dan distribusi
informasi, lakukan sesuai dengan SOP.
Belum cukup bukti evaluasi dan tindak lanjut Lengkapi rekam evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan
pengelolaann data dan informasi. data. Buat instrumen evaluasi pengelolaan data dan
informasi mulai dari pengumpulan, pengolahan,
penyimpanan, retrieving data serta pendistribusian data.

Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
Puskesmas. kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg
hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas.

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- Tersedia Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna
mereka. jasa Puskesmas.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk Perlu pemahaman tentang mekanisme untuk memenuhi
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak memenuhi hak dan kewajiban pengguna, namun hak dan kewajiban pengguna. Perbaiki konsideran SK,
dan kewajiban pengguna. tidak sinkron antara judul dan isi. menimbang, diktum kesatu, lampiran

Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan
tentang peraturan internal yang berisi peraturan
bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, Ada Peraturan internal karyawan sesuai dengan
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang Agar dibuat SK kepala Puskesmas tentang
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerjasama dengan
dengan pihak ketiga, namun sudah ada SK pihak ketiga.
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang dengan pihak ketiga.
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dengan pihak ketiga, ada kejelasan tentang kegiatan
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang harus dilakukan, indikator dan standar kinerja.
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada Ada Kejelasan indikator dan standar kinerja yang
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. dituangkan dalam dokumen kontrak atau perjanjian
kerja sama
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Belum ada Bukti pelaksanaan monitoring kinerja Agar dilakukan dan buat rekam kegaiatan pelaksanaan
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga pihak ketiga berdasar kontrak atau perjanjian monitoring pihak kinerja berdasarkan kontrak atau
berdasarkan indikator dan standar kinerja. kerjasama perjanjian kerjasama.

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Belum ada bukti tindak lanjut hasil monitoring Agar dilakukan dan buat rekam bukti tindak lanjut hasil
evaluasi monitoring.
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab Perlu pemahaman tentang uraian tugas pengelola
Puskesmas. pengelola barang, namun tidak sinkron antara judul barang. Perbaiki diktum kesatu
dan isi.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Tersedia Daftar inventaris sarana dan perlatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan Puskesmas
maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Ada Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
peralatan Puskesmas. program pemeliharaan.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Ada hadil pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja. Puskesmas sesuai dengan program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Ada gudang untuk penyimpanan sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan. peralatan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Perlu pemahaman tentang penetapan dan uraian tugas
Puskesmas. Puskesmas, namun tidak sinkron antara judul dan penanggung jawab kebersihan Puskesmas. Perbaiki
isi.. Program kerja kebersihan lingkungan. konsideran menimbang, diktum, lampiran

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Belum ada rekam hasil pelksanaan kebersihan Agar dilakukan dan buat rekam hasil pelaksanaan
lingkungan Puskesmas. kebersihan lingkungan sesuai dengan program kerja.
Ada SK Penanggung jawab kendaraan Program
kerja perawatan kendaraan.
Belum cukup bukti rekam pemeliharaan kendaraan Lengkapi rekam hasil pemeliharaan kendaraan sesuai
sesuai dengan program kerja yang dibuat. dengan program kerja yang disusun.
Ada Dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Cipeuyeum
Kabupaten : Cianjur Provinsi Jawa Barat
Tanggal : 13 sd 15 November 2017
Surveior : drg.Titien Irawati, Mkes
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung
jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama
dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas.
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Ada SK penanggung jawab manajemen mutu
Ada Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab
penanggung jawab manajemen mutu.
Ada Pedoman peningkatan mutu dan kinerja Lengkapi pedoman peningkatan mutu dengan struktur
puskesmas, namun belum ada struktur organisasi dan uraian tugas Tim manajemen mutu, agar memahami
dan uraian tugas Tim manajemen mutu tugas dan tanggung jawabnya.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Perlu pemahaman tentang kebijakan mutu, perbaiki
mutu, namun tidak sinkron antara judul dan isi. redaksi diktum kedua.
Ada Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen Perbaiki komitmen untuk peningkatan mutu dan kinerja
bersama seluruh jajaran puskesmas untuk Puskesmas, bukan untuk Akreditasi.
meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan
tertulis, foto), namun yang dibuat adalah komitmen
untuk Akreditasi.
Ada Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan Lengkapi Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja puskesmas, namun belum mutu dan kinerja Puskesmas sesuai dengan kebijakan
lengkap. mutu.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Belum cukup Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan Lengkapi rekam bukti/laporan pelaksanaan perbaikan
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen. mutu dan kinerja Puskesmas sesuai dengan program
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan kerja yang disusun. Dan lengkapi rekam Rapat Tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan Manajemen per kegiatan.
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas Ada SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil- Perlu pemahaman tentang mekanisme Pertemuan
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil hasil pertemuan dan rekomendasi, namun tidak Tinjauan Manajemen untuk membahas umpan balik
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan sinkron antara judul dan isi. pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan Penilaian Kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
perubahan kebijakan mutu, serta hasil penemuan tinjuan
kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas manajemen sebelumnya. Lakukan sesuai dengan
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, SOP.Perbaiki redaksi pengertian, tujuan dan prosedur.
dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Belum cukup bukti Rencana tindak lanjut terhadap Lengkapi Rekam bukti Rencana Tindak Lanjut, dengan
temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil analisis dan lakukan tindak lanjut dan rekam hasil
pelaksanaan tindak lanjut. pelaksanaan tindak lanjut per kegiatan/topik bahasan.
Arsipkan khusus untuk Pertemuan Tinjauan
Manajemen.

Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Belum semua staf Puskesmas memahami tugas dan Perlu ditingkatkan pemahaman tentang tugas dan
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami kewajiban untuk meningkatkan mutu dan kinerja kewajiban untuk meningkatkan mutu dan kinerja
tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan Puskesmas. Puskesmas. Buat job-Ais uraian tugas dan kewajiban
mutu dan kinerja Puskesmas. peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif Ada Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran Agar dibuat bersama dengan pihak terkait peran
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. masing-masing, namun dibuat secara global tidak masing-masing per kegiatan untuk tiga bulan
per kegiatan. mendatang.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak Belum cukup bukti notulen rapat atau catatan yang Lengkapi rekam notulen rapat dengan hasil penjaringan
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau ide- aspirasi atau ide-ide dari pihak terkait, arsipkan per
Puskesmas ditindaklanjuti. ide dari pihak terkait untuk perbaikan. Rencana kegiatan Lokakarya mini Lintas Sektor.
program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan.
Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan Ada Laporan kinerja, Analisis data kinerja.
digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap Ada SOP audit internal. Pembentukan tim audit Perlu pemahaman tentnag mekanisme audit internal,
upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya internal. Pelatihan tim audit internal. Program kerja lakukan sesuai dengan SOP. Perbaiki redaksi
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu audit internal, namun tidak sinkron antara judul dan pengertian, tujuan dan prosedur.
dan kinerja yang ditetapkan. isi.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal Ada Laporan hasil audit internal, namun tidak Lengkapi laporan audit internal dengan analisis dan
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab disertai dengan analisis dan RTL tidak sinkron rencana tindak lanjut temuan hasil audit internal untuk
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya dengan hasil temuan. dilakukan perbaikan.
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Ada Laporan tindak lanjut temuan audit internal, Lengkapi laporan tindak lanjut temuan audit internal
namun belum ada hasil analisisnya. dengan hasil analisis.
Tidak ada yang perlu dirujuk ke Dinas Kesehatan
atau pihak lain yang berkompeten jika Puskesmas
tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal. (Jika tidak ada masalah
yang perlu dirujuk ke pihak yang lebih kompeten,
maka untuk EP ini dapat diberlakukan TDD)

Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna Perlu ditingkatkan pemahaman tentang mekanisme
pengguna tentang kinerja Puskesmas. tentang kinerja Puskesmas, namun tidak sinkron untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja
antara judul dan isi. Puskesmas, lakukan sesuai dengan SOP. Perbaiki
redaksi pengertian, tujuan, prosedur

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum- Belum cukup bukti pelaksanaan survei atau Lengkapi rekam hasil pelaksanaan berikut analisis dan
forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat. rencana tindak lanjut survei.
bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum Belum ada hasil Analisis dan tindak lanjut terhadap Agar dilakukan dan buat rekam hasil analisis dan tindak
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan asupan. lanjut terhadap asupan dari masyarakat.
ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
indikator mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil
pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik.
Belum cukup bukti bahwa peningkatan kinerja pelayana Agar dilakukan kajian terhadap peningkatan kinerja
sebagai bukti adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja dengan upaya perbaikan mutu dan kinerja yang
Puskesmas, belum ada evaluasinya. dilakukan, apakah ada dampaknya.

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan tindakan preventif.
Ada SOP tindakan korektif, namun tidak sinkron
antara judul dan pengertian, tujuan dan prosedur.
Ada SOP tindakan preventif, namun tidak sinkron
antara judul dan penertian, tujuan dan prosedur.
Belum cukup bukti pelaksanaan tindak lanjut
terhadap hasil yang tidak sesuai.
Perlu pemahaman tentang mekanisme tindakan korektif,
lakukan sesuai dengan SOP. Perbaiki redaksi
pengertian, tujuan, prosedur
Perlu pemahaman tentang mekanisme tindakan
preventif, lakukan sesuai dengan SOP. Perbaiki redaksi
pengertian, tujuan, prosedur
Lengkapi rekam pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai
dalam bentuk koreksi, tindakan korektif dan tindakan
preventif. Buat dengan analisisnya.

Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Ada Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji Lengkapi Kerangka Acuan Kaji Banding dengan
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding), namun tidak sinkron antara pendahuluan, jadwal, dan perbaiki tujuan umum dan tujuan
banding. tujuan umum, tujuan khusus dan instrument kaji khususnya sehingga ada benang merahnya.
banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Ada Instrumen kaji banding, namun tidak sesuai Lengkapi instrumen kaji banding sesuai dengan tujuan
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun dengan tujuan kaji banding kaji banding dan lengkapi dengan data/kondisi
instrumen kaji banding. Puskesmas Cipeuyeum untuk membandingkan dengan
kondisi Puskesmas kaji banding.

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan Ada Dokumen pelaksanaan kaji banding, namun Lengkapi laporan pelaksanaan kaji banding dengan
rencana kaji banding. belum lengkap. hasil analisis, rencana tindak lanjut.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk Ada Analisis hasil kaji banding, namun tidak sesuai lengkapi hasil kaji banding sesuai dengan instrumen
mengidentifikasi peluang perbaikan. dengan instrumen yang dibuat
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. Rencana tindak lanjut kaji banding. Lengkapi rencana tindak lanjut kaji banding dengan
analisis sesuai dengan hasil kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding Belum cukup bukti rekam pelaksanaan tindak lanjut Lengkapi rekam pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan kaji banding baik dalam bentuk perbaikan dalam dengan perbaikan pelayanan maupun perbaikan dalam
maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan. pelayanan maupun dalam pelaksanaan program dan pelaksanaan program dan kegiatan.
kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Agar dilakukan dan buat rekam hasil evaluasi dan
banding, tindak lanjut dan manfaatnya. terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding. tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji
banding.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi
Puskesmas : Cipeuyeum
Kabupaten : Cianjur
Tanggal : 12 - 15 November 2017
Surveior : dr Lukman Hendro Laksmono, MBA (HPN)

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun
individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan

dan dianalisis.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan
kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi
yang disampaikan kepada sasaran, lintas program,
dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan
jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan
diberikan dengan jelas dan mmudah diakses oleh
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM

Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan
sesuai dengan tempat yang direncanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut
yang dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
ya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan
UKM melalui SM/MMD.

Ada kerangka acuan, metode, instrumen analisis

kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM
untuk SMD/MMD.

Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis namun

belum semuanya digunakan sebagai masukan untuk
penyusunan rencana kegiatan.
Ada dokumen rencana kegiatan UKM yang
ditetapkan oleh kepala Puskesmas (RUK).

Tersedia bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan
sasaran.

Ada bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi

lintas program dan lintas sektor.

Tidak ada rencana kegiatan tiap UKM yang

ditetapkan oleh kepala Puskesmas. Yang tersedia
hanya RUK.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan
balik (asupan) pelaksanaan program kegiatan
UKM (pertemuan dengan kader)

Ada Bukti dokumen hasil identifikasi umpan balik,

analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi
umpan balik (melalui pertemuan kader)
Ada SOP pembahasan umpan balik, namun tidak
ada dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut pembahasan.

Tidak ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan

program kegiatan UKM.

Tidak ada bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan yang dilakukan.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti hasil identifikasi masalah, perubahan
regulasi, dsb.

Ada bukti hasil identifikasi peluang-peluang

perbaikan inovatif ( melaluii proses PDCA).

Ada bukti pembahasan melalui forum-forum

komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program, dan lintas sektor.

Ada rencana inovatif, hasil pelaksanaan namun

belum dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut.
Belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi.

FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia jadual kegiatan, rencana program
kegiatan.
Ada data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas.

Ada bukti pelaksanaan sosialisasi jadwal.

Ada bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

(sebagian besar sesuai)
Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti penyampaian informasi kepada
masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran
untuk sebagian kegiatan UKM
Ada bukti penyampaian informasi kepada lintas
program terkait untuk sebagian kegiatan UKM
Ada bukti penyamppaian informasi kepada lintas
sektor terkait untuk sebagian kegiatan UKM
Tidak ada bukti evaluasi tentang pemberian
informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas
sektor terkait. Hasil -
Tersedia rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut
hasil evaluasi untuk sebagian UKM.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada jadwal dan penentuan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.

Tersedia tencana kegiatan program, hasil evaluasi

tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya.
Ada bukti pertemuan sosialisasi alur dan tahapan
pelaksanaan ke masyarakat (poster di Puskesmas)
Ada hasil evaluasi terhadap akses sasaran
kepelayanan UKM, namun analisisnya mendalam.

Ada notulen bukti tindak lanjut.

Ada bukti dilakukannya komunikasi tentang

penyampaian informasi waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi
perubahan waktu atau tempta (melalui sms, wa).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan
UKM dan/atau masyarakat.
Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan lintas program dan
lintas sektor.
Ada SOP dan notulen hasil monitoring.

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM.
Ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi. Tdk ada
masalah karena monitoring tdk dilkukang dg baik

FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM.

Ada bukti tertulis pelaksanaan analisis masalah dan

hambatan, rencana tindak lanjut.
Ada rencana tindak lanjut.

Aa bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Tidak ada notulen hasil evaluasi terhadap tindak

lanjut masalah dan hambatan.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada Surat Keputusan tentang media komunikasi
yang digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
Ada Surat Keputusan tentang media komunikasi
yang digunakan untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
Ada bukti penerimaan keluhan, namun tidak ada
bukti kegiatan analisis terhadap keluhan.

Tidak ada bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil

analisis. Tersedia catatan di pesan SMS dan WA.
Tindaklanjut tidak sesuai dengan masalah/keluhan.
Tidak ada bukti penyampaian informasi tentang
umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan
target pencapaian kinerja UKM.
Ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator
yang ditetapkan.

Ada Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian

kegiatan UKM.

Ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Ada dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.

ran (UKMBS)

REKOMENDASI

Gunakan hasil identifikasi masalah sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan UKM.

Buat rencana kegiatan untuk tiap program UKM

dan selanjutkan dikumpulkan menjadi RUK UKM

REKOMENDASI
Kotak saran, Lokmin

Laksanakan pembahasan umpan balik dan

tindaklanjutnya sebagai bahan masukan untuk
perbaikan rencana dan pelaksanaan kegiatan UKM.

Kaji hasil pembahasan umpan balik (Ep 3) untuk

masukan bagi perbaikan rencana pelaksanaan
kegiatan UKM (RUK/RPK)
Lakukan perbaikan (tindaklanjut) dan evaluasi
terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.

REKOMENDASI

Laksanakan evaluasi dan buat tindaklanjut

pelaksanaan inovasi
Sosialisasikan hasil pelaksanaan dan evaluasi
kegiatan inovatif kepada lintas program, lintas
sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

REKOMENDASI

REKOMENDASI
Informasikan semua kegiatan UKM (esensial dan
pengembangan) kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Informasikan semua kegiatan UKM (esensial dan
pengembangan) ke lintas program terkait.
Informasikan semua kegiatan UKM (esensial dan
pengembangan) ke lintas sektor terkait.
Lakukan evaluasi kejelasan informasi yang diterima
sasaran (melalui pre dan post test, notulen tanya
jawab)
Buat rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil
evaluasi kejelasan informasi yang diterima sasaran.

REKOMENDASI

Laksanakan kegiatan sosialisasi alur dan tahapan

pelaksanaan kegiatan UKM ke masyarakat.
Lakukan kajian evaluasi terhadap akses lebih
mendalam, sehingga diketahui kelompok
masyarakat yang belum mempunyai akses ke
pelayanan UKM (sampai dengan tingkat RT bila
perlu).

Lakukan tindaklanjut terhadap temuan hasil analisis

(Ep4 yang telah diperbaiki).

REKOMENDASI

REKOMENDASI
Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut masalah
dan hambatan.

REKOMENDASI

Lakukan analisis terhadap keluhan, temukan akar

masalahnya, selanjutnya buat RTL, TL dan berikan
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

REKOMENDASI
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Pusk

Puskesmas : Cipeuyeum
Kabupaten : Cianjur
Tanggal : 12 - 15 November 2017
Surveior : dr Lukman Hendro Laksmono, MBA (HPN)

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan
kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.

EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan

Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
sesuai dengan kerangka acuan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
ditugaskan.

Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari
tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait
untuk memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik.

Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas
sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan
lintas sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana, kerangka acuan, dan prosedur
pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring,
dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran,
melalui media komunikasi yang ditetapkan.

EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.

Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam
RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN,
APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health
analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan
hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran.
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.

EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.

EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.

Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban
tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada
pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

monitoring terhadap pelaksana dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap
uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai
dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung
jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan
revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas program mengidentifikasi peran
masing-masing lintas program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan lintas sektor mengidentifikasi peran
masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur komunikasi dan koordinasi program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
komunikasi kepada pelaksana, lintas program
terkait, dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait,
dan sasaran.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen
eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.

Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan,
pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan
prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi
setiap tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.

Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

didokumentasikan.

Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan
dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.

EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling

sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai
dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
pemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

Ada SK penetapan Penanggung jawab UKM.

Ada hasil analisis kompetensi.

Ada rencana peningkatan kompetensi.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengikuti program orientasi.

Ada Kerangka acuan program orientasi yang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

Ada SOP dan tidak ada bukti pelaksanaan orientasi

(laporan pelaksanaan orientasi). Pelaksanaan
orientasi hanya untuk kemampuan teknis.

Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan orientasi.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada kerangka acuan program kegiatan UKM yang
memuat tujuan, sasaran, tata nilai.

Tidak ada bukti komunikasi tentang tujuan, sasaran,

dan tata nila tiap kegiatan UKM kepada pelaksana,
sasaran, lintas program, dan lintas sektor.

Tidak ada kegiatan evaluasitentang kejelasan

informasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi
tujuan, sasaran, dan tata nilai.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti-bukti pelaksanaan pembinaan oleh
penanggung jawab kepada pelaksana

Ada Kerangka acuan namun notulen pembinaan

hanya berisi tehnis pelaksanaan.

Ada jadwal pelaksanaan pembinaan.

Bukti komunikasi dengan lintas program dan lintas

sektor hanya dalam pelaksanaan kegiatan.

Ada bukti pelaksanaan koordinasi lintas program

dan lintas sektor.

Ada bukti kejelasan peran pihak terkait namun

belum ada bukti adanya kesepakatan.

Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.

FAKTA DAN ANALISIS

Belum semua kegiatan UKM dilakukan identifikasi
risiko. .

Hasil analisis risiko (masih dangkal)

Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko

(rencana pencegahan dan minimalisasi belum
semuanya mengarah kepada risiko yang ada)
Rencana upaya pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan.

Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko.

Bukti pelaporan dan tindak lanjut.Tidak ada kasus.

FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.

Ada rencana, kerangka acuan, SOP, rencana

kegiatan pemberdayaan.

SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan

SMD, dan hasil SMD

SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran

UKM Puskesmas.

Tidak ada perencanaan yang bersumber dari

swadaya masyarakat/swasta.
 FAKTA DAN ANALISIS
RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap
UKM tahun mendatang.
RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap
UKM tahun berjalan
RUK dan RPK. (belum termasuk partisipasi
masyarakat/swasta)

Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.

Jadwal kegiatan di setiap program UKM

FAKTA DAN ANALISIS

Hasil kajian kebutuhan masyarakat (SMD/MMD)

Hasil pelaksanaan kajian kebutuhan dan harapan

sasaran.
Ada bukti hasil analisis kajian kebutuhan dan
harapan masayarakat dan sasaran masuk (sebagian)
kedalam RUK.

Tidak ada bukti hasil analisis kajian kebutuhan dan

harapan masayarakat dan sasaran masuk kedalam
RPK.

Jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan usulan

masyarakat/sasaran.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil monitoring

Tersedia SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan

monitoring.
Ada SOP pembahasan hasil monitoring,
pembahasan dengan kepala Puskesmas,
rekomendasi hasil pembahasan.
Tidak dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
UKM.

Ada SOP perubahan rencana kegiatan tersedia ,

namun tidak ada bukti dilakukannya pembahasan
perubahan rencana UKM.
Dokumentasi hasil monitoring, namun tidak
terintegrasi.

Tidak ada dokumentasi proses pembahasan

perubahan rencana kegiatan.

FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia uraian tugas penanggungjawab UKM
yang ditetapkan kepala Puskesmas.

Tersedia uraian tugas pelaksana yang ditetapkan

kepala Puskesmas.
Uraian tugas, tanggungjawab dan kewenangan

Dokumen uraian tugas meliputi tugas pokok dan

tugas integrasi
Ada kegiatan ssosialisasi uraian tugas.

Ada bukti tanda terima dokumen uraian tugas

Ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas ke

lintas program terkait.

FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
penanggungjawab UKM (tanpa dibuat indikator
pemantauannya)

Tersedia hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas

pelaksana program UKM (tanpa dibuat indikator
pemantauannya).
Tidak ada penyimpangan. (penyimpangan dapat
dinilai secara objektif bila tersedia indikator yang
jelas).

Tidak ada penyimpangan. (penyimpangan dapat

dinilai secara objektif bila tersedia indikator yang
jelas).

FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian
tugas, SOP kajian ulang uraian tugas.
Belum saatnya dilakukan kajian ulang.

Tidak ada revisi uraian tugas penanggungjawab dan

pelaksana UKM.

Belum ada perubahan uraian tugas (belum saatnya

dilakukan kajian)

FAKTA DAN ANALISIS

Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-
masing, namun tidak lengkap.

Uraian peran lintas program untuk tiap program

Puskesmas, namun tidak lengkap dan detail.

Uraian peran lintas sektor untuk tiap program

Puskesmas. Kurang lengkap dan detail

Kerangka acuan program memuat peran lintas

program dan lintas sektor, tidak lengkap.
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan
lintas sektor.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang
mekanisme komunikasi dan koordinasi program.
Ada Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program
dan lintas sektor.

Ada Bukti pelaksanaan koordinasi.

Tidak ada hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan,
kebijakan, dan prosedur-prosedur yang digunakan
sebagai acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM
Ada Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan
dan SOP.
Ada SOP Pengendalian dokumen eksternal dan
pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal.

Ada SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian

arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

Ada SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan

monitoring.
Penanggungjawab UKM memahami kebijakan
dan prosedur monitoring kinerja
Ada dokumentasi hasil monitoring kepatuhan
terhadap pelaksanaan kebijakan, SOP, dan jadwal
(check list tanpa ada indikator dan DO)
Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap
kebijakan dan prosedur monitoring (belum saatnya
dilakukan evaluasi).
 FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK evaluasi kinerja UKM

Ada SOP evaluasi kinerja.

Penanggungjawag UKM memahami kebijakan dan

prosedur evaluasi kinerja

Ada SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.

Tidak ada kegiatan evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur evaluasi UKM Puskesmas (belum satu
tahun ditetapkan)

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP monitoring kesesuaian proses
pelaksanaan program kegiatan UKM. Bukti
pelaksanaan monitoring
Ada dokumentaasi hasil monitoring, rencana tindak
lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring.

Tidak ada dokumentasi hasil monitoring dan tindak

lanjutnya secara lengkap (terhadap kerangka acuan,
rencana, target yang ditetapkan).

FAKTA DAN ANALISIS

Tidak Ada bukti pelaksanaan pengarahan kepada
pelaksana (dokumentasi pengarahan).

Ada bukti pelaksanaan kajian. Lokmin, Pertemuan

UKM.

Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut, namun tidak

semuanya terkait dengan masalah yang ada.

Ada dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan

tindak lanjut.
Ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
dilaksanakan penanggungjawab UKM dengan
pelaksana.
 FAKTA DAN ANALISIS
Hasil penilaian kinerja.

Ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

satu kali setahun
Hasil penilaian kinerja dan dilaporan dikirim ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada SK hak dan kewajiban sasaran.

Tidak ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban

sasaran.

FAKTA DAN ANALISIS

SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas (Kebijakan ini sebaiknya masuk
dalam peraturan internal yang ada pada Bab2
kriteria 2.4.2

Pemahaman terhadap aturan, tata nilai, dan budaya

dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Ada kegiatan monitoring terhadap pelaksanaan
aturan, tata nilai, dan budaya dalam
penyelenggaraan UKM Puskesmas (dalam bentuk
check list tanpa indikator dan DO).
Tidak ada laporan pelaksana yang melanggar
aturan (karena tidak dilakukan penilaian)
as (KMPP).

REKOMENDASI

REKOMENDASI

Kerangka acuan orientasi tidak hanya untuk

kegiatan teknis tetapi juga untuk pengelolaan
program (manajemen) dan bekerja dalam tim
(Team Building antar Pokja).
Pelaksanaan orientasi sesuaikan dengan kerangka
acuan yang sudah diperbaiki.

Evaluasi orientasi sesuaikan dengan kerangka

acuan yang sudah diperbaiki.

REKOMENDASI
Komunikasikan tujuan, sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan
lintas sektor secara lengkap.

Evaluasi kegiatan komunikasi terhadap

penyampaian informasi. Notulen tanya jawab dan
pre dan post test.

REKOMENDASI

Lakukan pembinaan sesuai dengan ketentuan

(tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan).

Komunikasikan secara lengkap yang meliputi

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan.

Peran masing masing pihak terkait harus disepakati

bersama dalam Lokmin bulanan dan tribulanan,
pastikan semua pihak terkait hadir dalam
pertemuan.
Laksanakan evaluasi dan tindaklanjut dari
komunikasi dn koordinasi untuk menjamin
kesinambungan.

REKOMENDASI
Lakukan identifikasi risiko semua kegiatan UKM
(esensial dan pengembangan)

Lakukan analisis risiko secara mendalam terhadap

sebab dan akibatnya.

Buat rencana kerja pencegahan dan minimalisasi

sesuai dengan risiko yang ada, laksanakan dan
evaluasi.

REKOMENDASI

Buat rencana kegiatan UKM bersumber dari

swadaya masyarakat/swasta (termasuk CSR).
 REKOMENDASI

Catat kedalam RUK/RPK semua kegiatan

bersumber dari swasta, dan swadaya masyarakat
termasuk dana.

REKOMENDASI

Pastikan hasil pembahasan hasil kajian kebutuhan

dan harapan masyarakat masuk kedalam RUK.

Pastikan hasil pembahasan hasil kajian kebutuhan

dan harapan masyarakat masuk kedalam RPK.

REKOMENDASI
Lakukan penyesuaian rencana UKM (RPK) sesuai
dengan hasil monitoring, masukan dari semua
pihak terkait dan bila ada perubahan regulasi.

Laksanakan dan Catat semua hasil pembahasan

rencana kegiatan.

Dokumentasikan semua hasil monitoring (terhadap

kinerja, jadwal, ketaatan terhadap prosedur,
ketaatan terhadap nilai). Sehingga diketahui
permasalahan UKM secara utuh.

Laksanakan dan Dokumentasikan proses

pembahasan perubahan rencana kegiatan termauk
hasilnya.

REKOMENDASI

REKOMENDASI
Buat dan sepakati indikator untuk menilai
pelaksanaan uraian tugas penanggungjawab UKM,
misalnya tugas mengkoordinasikan UKM -
indikatornya terlaksananya pertemuan koordinasi
setiap 3 bulan.

Buat dan sepakati indikator untuk menilai

pelaksanaan uraian tugas pelaksana UKM.
Lakukan tindaklanjut bila ada penyimpangan
pelaksanaan uraian tugas penanggung jawab UKM
(setelah dinilai dengan indikator yang jelas).

Lakukan tindaklanjut bila ada penyimpangan

pelaksanaan uraian tugas pelaksana UKM (setelah
dinilai dengan indikator yang jelas).

REKOMENDASI

REKOMENDASI
Identifikasi semua pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor.

Buat uraian semua peran lintas program sesuai Ep1

yang telah diperbaiki.

Buat uraian semua peran lintas sektor sesuai Ep1

yang telah diperbaiki.

Buat Kerangka acuan yang memuat peran lintas

program dan lintas sektor secara lengkap.

REKOMENDASI
Laksanakan evaluasi dan tindaklanjut pelaksanaan
koordinasi dengan lintas program dan lintas sektor.

REKOMENDASI

REKOMENDASI

Lakukan monitoring terhadap kepatuhan

pelaksanaan kebijakan, SOP, dan jadwal (pertama
tentukan indikatornya)
 REKOMENDASI

Laksanakan evaluasi kebijakan dan prosedur

evaluasi setiap tahun.

REKOMENDASI

Buat dokumen monitoring (termasuk

tindaklanjutnya yang lengkap meliputi monitoring
terhadap kesesuaian pelaksanaan kerangka acuan,
rencana dan target.

REKOMENDASI
Laksanakan pengarahan sesuai jadwal monitoring
UKM.

Lakukan kajian terhadap akar masalahnya.

 REKOMENDASI

REKOMENDASI
Buat SK hak dan kewajiban sasaran.

Laksanakan sosalisasi hak dan kewajiban sasaran.

REKOMENDASI

Monitor pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya

(tetapkan indikator untuk setiap variabelnya)

Lakukan tindaklanjut bila ada pelaksanayang

melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut. (lihat Ep 3)
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM

Puskesmas : Cipeuyeum
Kabupaten : Cianjur
Tanggal : 12 - 15 November 2017
Surveior : dr Lukman Hendro Laksmono, MBA (HPN)

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja
dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.

Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.

Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti adanya komitmen bersama untuk
meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses
pertemuan, maupun dokumen lain yang
membuktikan adanya kegiatan penggalangan
komitmen).

Ada SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan

kinerja.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Penanggungjawab dan pelaksana memahami tata
nilai, namun tidak untuk upaya perbaikan kinerja.

Tidak semua rencana perbaikan kinerja UKM

terintegrasi ke dalam RUK Puskesmas.

Ada bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM

atas masukan pelaksana dan lintas program, melalui
proses PDCA.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pertemuan pembahasan kinerja dan
upaya perbaikan.

Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya.

Tida ada bukti komitmen untuk meningkatkan

kinerja secara berkesinambungan (PDCA).
Tidak semua kegiatan dalam rencana kerja berdasar
hasil monitoring dan penilaian kinerja.

Ada bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja,

namun tidak semua terkait dengan permasalahan
yang ada dan belum dilakukan secara
berkesinambungan (PDCA).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program
dan lintas terkait.
Ada bukti saran inovatif hanya dari lintas program
untuk perbaikan kinerja.

Tidak ada bukti peran aktif dalam penyusunan

untuk perbaikan kinerja.

Tidak ada bukti peran aktif dalam pelaksanaan

untuk perbaikan kinerja.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada panduan dan instrumen survei, bukti
pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran.

Ada bukti keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja (MMD).

Tidak ada bukti tertulis keterlibatan dalam

perencanaan perbaikan kinerja.

Tidak ada bukti tertulis keterlibatan dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja.
 FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Kepala Puskesmas, SOP
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.

Tersedia dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja

namun tidak terintegrasi.

Tidak ada bukti sosialisasi kegiatan perbaikan

kinerja ke lintas program dan lintas sektor.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada rencana kaji banding pelaksanaan UKM
Puskesmas. Tujuan khususnya susah diukur.

Tersedia instrumen kaji banding namun tidak

relevan dengan tujuan kajibanding.

Ada laporan pelaksanaan kaji banding, namun tidak

relevan dengan tujuan dan instrumen kajibanding.

Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan

UKM berdasar hasil kaji banding, namun tidak
relevan dengan tujuan dan instrumen kajibanding.

Ada laporan pelaksanaan perbaikan, namun tidak

relevan dengan tujuan dan instrumen kajibanding.
Tidak ada hasil evaluasi kegiatan kaji banding.

Tidak ada bukti hasil evaluasi perbaikan kinerja

sesudah kegiatan kaji banding.
 REKOMENDASI

Pelajari kembali isi dari SK Kepala Puskesmas

tentang peningkatan kinerja (Ep 2)

Integrasikan semua rencana perbaikan UKM ke

dalam RUK Puskesmas.

REKOMENDASI

Komitmen peningkatan kinerja secara

berkesinambungan ditunjukkan melalui proses
PDCA-PDCA
Buat rencana kerja berdasar hasil monitoring dan
evaluasi, masukan dari semua pihak terkait dan
adanya perubahan regulasi.

Laksanakan perbaikan kinerja sesuai Ep4 yang

telah diperbaiki dan lakukan secara
berkesinambungan.

REKOMENDASI

Upayakan saran saran inovatif dari lintas sektor

terkait

Libatkan secara aktif lintas program dan lintas

sektor dalam penyusunan rencana (juga
dilaksanakan seeara terpisah). Perencanaan harus
mencerminkan keterlibatan/dukungan lintas
program dan lintas sektor, termasuk dukungan
sumber daya.

Libatkan lintas program dan lintas sektor dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja.

REKOMENDASI

Pada pertemuan diatas (Ep 2) sekaligus buat

rencana perbaikan yang mencerminkan keterlibatan
tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran atau buat pertemuan khusus.

Pastikan kegiatan dapat terlaksana dengan

partisipasi aktif tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran
 REKOMENDASI

Laksanakan perbaikan kinerja sesuai dengan SOP

dan buat dokumentasi (bukan hanya foto) tentang
semua yang berkaitan dengan pelaksanaan
perbaikan kinerja.
Sosialisasikan kegiatan perbaikan kinerja ke
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

REKOMENDASI
Buat rencana kerja kajibanding untuk
kegiatan/program yang perlu peningkatan (hasil
kajian kinerja). Tetapkan tujuan khusus (indikator
proses atau output), selanjutnya buat POA.
Kembangkan instrumen kajibanding sesuai dengan
tujuannya, yaitu faktor yang mempengaruhi
pencapaian tujuan.
Penanggung jawab UKM beserta pelaksanan
melasanakan kajibanding sesuai tujuan dan
instrumen. Buat laporannya.
Berdasarkan hasil, lakukan identifikasi faktor apa
yang menjadi kelemahan (lihat instrumen) dan
peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding
yang dituangkan dalam rencana perbaikan
kinerja.Laporkan ke Kepala Puskesmas.

Laksanakan perbaikan sesuai rencana tersebut

diatas.
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
kajibanding.
Lakukan evaluasi apakah ada perbaikan kinerja
(sesuai tujuan dan indikatornya), bila tidak cari
sebabnya, buat rencana tindaklanjutnya.
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

BAB.VII. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTA

Puskesmas : Cipeuyeum
Kabupaten : Cianjur
Tanggal : 13 - 15 Nov 2017
Surveior : dr. Yenni Hasrita Ekasari

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas
terhadap proses pendaftaran.

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di
tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain
yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan

fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan
oleh petugas selama proses pendaftaran

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban masing-
masing

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih

dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga
pasien

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang

pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,
dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di Puskesmas

Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas
berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain
untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis
(rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
Jumlah
konsultatif)

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak

terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan
yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu

Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan emergensi.

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria

ini.

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten

EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan
EP 3 penanganan secara timproses pendelegasian
3. Terdapat kejelasan
wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
persyaratan

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang
memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan

menjamin keamanan pasien dan petugas

Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut
serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
hasil tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai

EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan

Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas

EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber
daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan

dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan
tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan
pasien untuk menjamin kelangsungan layanan

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.

Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan
cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan
lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien
dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.

EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-

tindakan lain yang telah dilakukan

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan

pelayanan lebih lanjut

Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
dengan kondisi pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis

EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku

EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman

dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga

pasien memperoleh informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan dalam informed consent.

Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku

EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan

dan prosedur

Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui
pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan
klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
tersebut untuk perbaikan layanan klinis

Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti

EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin

kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak
Jumlah
terjadi pengulangan yang tidak perlu.

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.

EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal

dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien

Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan

EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan

persetujuan dari pasien/keluarga pasien

EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur

yang ditetapkan

EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam

medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup
aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi
dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko
nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik
pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan
bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang
lain

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP

rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

I. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas Cpeuyeum adalah puskesmas rawat jalan
mampu PONED. sudah ada SOP pendaftaran
tersedia Bagan alur pendaftaran
sudah ada SOP pendaftaran dan petugas mengikuti
prosedur tersebut
sudah ada Bukti pelanggan mengetahui dan mengikuti
alur yang ditetapkan.
sudah ada panduan dan SOP untuk menilai kepuasan
pelanggan, form survei pasien , kotak kepuasan

ada Hasil survei dan tindak lanjut survei namun belum

terdokumentasi dengan baik dan belum mendapatkan
output yang jelas

SOP identifikasi pasien di pendaftaran sudah ada.

terdapat Media informasi di tempat pendaftaran

belum ada Hasil evaluasi terhadap penyampaian

informasi di tempat pendaftaran
sudah ada SOP penyampaian informasi dan sudah
ketersediaan informasi lainnya.

sudah ada bukti pelanggan mendapat tanggapan sesuai

yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas (menanya pelanggan), ruang pendaftaran
sesuai standar yang menjamin komunikasi efektif.

Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU

dengan tempat rujukan sudah ada
sudah ada MOU dengan tempat rujukan

sudah ada metode penyampaian Informasi tentang hak

dan kewajiban pasien/keluarga yaitu banner dan brosur,
hanya Hak dan Kewajiban tdk sesuai yang ada d SK

ada Bukti hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran
namun belum terlihat prioritas untuk lansia ,anak dan
ibuhamil

sudah ada pelaksanaan penyampaian informasi tetang

hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas
yaitu dengan banner namum belum semua pasien
memahami hak dan kewajibannya

sudah ada Persyaratan kompetensi petugas, pola

ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti

ada Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

sudah sudah ada SOP pendaftaran

sudah ada SOP koordinasi dan komunikasi antara

pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait

sudah ada Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien

namun belum semua pasien paham tentang hak dan
kewajibannya
sudah ada SOP alur pelayanan pasien

sudah SOP alur pelayanan pasien dan pasien paham

sudah ada Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan

jadwal pelayanan
sudah MOU fasilitas rujukan

belum ada pelaksanaan identifikasi hambatan dalam

pelayanan

ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan

dalam pelayanan yang terjadi, namun beum ada
kesepakatan TL karena belum ada pelaksanaan
identifikasi.

belum ada pelaksanaan identifikasi hambatan dalam

pelayanan

terdapat SOP pengkajian awal klinis

sudah ada Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan,
dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis

sudah ada SOP pelayanan medis dan SOP asuhan

keperawatan namun sangat minim

sudah ada SOP pelayanan medis namun belum semua

RM memuat pengkajian sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu

sudah ada SOP dan formulir kajian awal yang memuat

informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam
rekam medis pasien)

Sudah ada SOP dan formulir kajian awal yang memuat

informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian

belum ada Bukti koordinasi dengan petugas kesehatan

yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara tepat waktu

sudah ada SOP Triase

ada Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat

daruratdan pelaksanaan pelatihan

sudah ada cara untuk prioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
sudah SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat
proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat
rujukan untuk menerima rujukan)

sudah ada Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan,

dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis.
sudah ada ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care
sudah ada SOP pendelegasian wewenang

sudah ada Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan

pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, belum ada kerangka acuan pelatihan

ada Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar

inventaris peralatan klinis

sudah SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi

peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan
alat
sudah SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan.

sudah ada Kebijakan penyusunan rencana layanan

medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim., SOP penyusunan
rencana layanan medis

belum semua petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis mengetahui SOP tersebut serta menerapkan
dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
 belum ada Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/rencana asuhan

belum ada pelaksanaan tindak lanjut terhadap temuan

audit

belum ada pelaksanaan evaluasi

sudah ada Bukti keterlibatan pasien didalam

penyusunan rencana pelayanan yang didokumentasikan
dalam RM, namun belum lengkap.

sudah ada Bukti rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai

belum ada Bukti penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk
memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan (informed
choice)

belum semua RM memuat Kajian (SOAP) oleh

masing-masing anggota tim terhadap kondisi pasien

sudah ada Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing

anggota tim terhadap kondisi pasien namun belum pada
semua pasien

sudah ada Bukti pelaksanaan rencana layanan yang

didokumentasikan dalam rekam medis

belum ada Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko

klinis yang mungkin terjadi selama pelayanan
belum semua RM memuat Bukti pemberian informasi
tentang efek samping dan risiko pengobatan

sudah ada Bukti pendokumentasian rencana layanan

dalam rekam medis
belum semua memuat Bukti dilakukan
pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan dalam
rekam medis

sudah ada bukti pelaksanaan informed consent namun

belum pada semua tindakan

sudah ada Form informed consent

sudah ada SOP informed consent dan sudah

dilaksanakan
sudah ada Dokumen bukti pelaksanaan informed
consent dan sudah dilampirkan dalam RM
sudah ada SOP evaluasi informed consent, namun
belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut

sudah ada SOP rujukan

ada Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan

pasien

sudah ada SOP persiapan pasien rujukan

sudah ada Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan

yang menjadi tujuan rujukan , terdapat no telpon semua
faskes rujukan yang sesuai MOU

sudah dilakukan penyampaian informasi tentang

rujukan pada pasien/keluarga

belum ada Dalam catatan pada rekam medis mencakup

informasi tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus dilakukan
sudah ada Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas
kesehatan rujukan

sudah ada form Resume klinis pasien yang

dirujuk,belum ada bukti pelaksanaan

sudah ada Resume klinis pasien yang dirujuk namun

belum memuat semua kondisi pasien

ada Resume klinis pasien belum memuat prosedur atau

tindakan klinis yang dilakukan termasuk pengobatan
yang diberikan

ada Resume klinis pasien yang dirujuk belum memuat

kebutuhan tindak lanjut

ada form bukti monitoring kondisi pasien selama

rujukan namun belum ada bukti pelaksanaan
sudah ada Persyaratan kompetensi petugas yang
melakukan monitoring namun belum ada bukti
pelaksanaannya monitoring oleh petugas yang
kompeten

sudah ada Pedoman pelayanan klinis dan SOP

pelayanan klinis
penyusunan rencana layanan belum mengacu pada
pedoman yang ada

sudah ada SOP monitoring kesesuaian proses

pelaksanaan pelayanan kegiatan UKP
Layanan yang diberikas sudah sesuai rencana layanan
hanya belum terdomentasi lengkap dalam RM

ada Dokumentasi hasil layanan dalam RM namun tidak

lengkap
sudah ada dokumentasi perubahan rencana layanan dan
tercatat dalam RM
perubahan layanan tercatat dalam RM walaupun belum
pada semua pasien
sudah ada Bukti pelaksanaan informed consent

sudah ada Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko

tinggi yang biasa ditangani

sudah ada Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat

darurat

sudah ada Kebijakan penanganan pasien berisiko

tinggi, SOP penanganan pasien berisiko tinggi
tersedia UGD 24 jam

sudah ada Panduan, SOP Kewaspadaan Universal

ada SK Kepala Puskesmas penggunaan dan pemberian

obat dan/atau cairan intravena, dan SOP penggunaan
dan pemberian obat dan/atau cairan intravena

Rekam medis pasien:belum semua tenaga kesehatan

melakukan pencatatan pemberian obat/cairan intravena

sudah ada Daftar indikator klinis yang digunakan untuk

pemantauan dan evaluasi layanan klinis

sudah ada pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis
sudah ada usaha untuk menghitung capaian indikator
 sudah ada Data analisis hasil monitoring dan evaluasi

belum ada Data tindak lanjut

sudah ada SK identifikasi dan penanganan keluhan,

SOP identifikasi dan penanganan keluhan

sudah ada SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan

ada Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut

ada Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak

lanjut keluhan

sudah ada SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan

penulisan lengkap dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan
pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu.

ada SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang

menjamin kesinambungan layanan
ada Bukti keterpadukan dengan baik, sehingga tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu.

ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan. SOP tentang
penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan

sudah ada upaya pemberian informasi sehingga Pasien

dan keluarganya paham tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.
ada Bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut.

ada Bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan.

ada SK tentang jenis-jenis anaestesi lokal yang dapat

dilakukan di Puskesmas.
ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan anestesi lokal
ada SOP pemberian anestesi lokal di Puskesmas

sudah ada pelaksanaan monitoring status fisiologi

pasien selama pemberian anestesi lokal namun belum
semua

sudah ada Bukti anestesi lokal, teknik anestesi lokal

ditulis dalam rekam medis namun belum pada semua
kasus.

sudah ada Catatan pada rekam medis yang

membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan
pembedahan (asesmen pra bedah) namun hanya bebrapa
kasus

sudah ada Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana

asuhan pembedahaan

sudah ada Bukti penyampaian informasi/edukasi pada

pasien/keluarga sebelum pembedahan namun hanya
pada beberapa tindakan.

sudah ada SOP informed consent dan pelaksanaan

informed consent, informed consent masih belum terisi
semua

sudah ada SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya

belum semua tercatat dalam rekam medis

belum ada Bukti pencatatan laporan tindakan dalam

rekam medis
belum ada Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi
pasien selama pembedahan dan setelah pembedahan

sudah ada Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan

pada pasien yang tercatat dalam RM

sudah ada Panduan penyuluhan pada pasien

sudah ada Panduan penyuluhan pada pasien dan tersedia

Media penyuluhan

belum semua pasien yang diberikan edukasi dilakukan

evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
informasi/edukasi pada pasien

tidak dinilai

tidak dinilai

tidak dinilai

tidak dinilai

tidak dinilai
tidak dinilai

tidak dinilai

tidak dinilai

tidak dinilai

tidak dinilai

tidak dinilai
tidak dinilai

tidak dinilai

tidak dinilai

tidak dinilai

tidak dinilai

tidak dinilai

tidak dinilai

tidak dinilai

tidak dinilai
sudah ada SOP tranportasi rujukan

ada penyampain infromasi tentang pilihan tempat

rujukan namun belum terdokumentasi

ada SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang

perlu/harus dirujuk
ada Bukti pelaksanaan informed consent rujukan
KPP).

PASIEN

REKOMENDASI

implementasi

membentuk tim yang bertanggung jawab menangani

keluhan dan kepuasan pelanggan, menganalisa
memonitoring dan mengevaluasi pelaksanaan penilaian
kepuasan pelanggan

membuat pertanyaan kuisoner sesuai kebutuhan

puskesmas, bisa dimanfaatkaatn utk bahan evaluasi,
selanjutnya mendata, merekap hasil, menanalisa dan
membuat rencana tindak lanjut terhadap hasil survey.
Sehingga output jelas.

implementasi di tiap unit pelayanan dalam pelaksanaan

reidentifikasi

melengkapi media informasi

Puskesmas harus melakukan evaluasi dari penyampaian

informasi di tempat pendaftaran, menanyakan kembali
pasien apakah memahami dan meperoleh informasi
sesuai kebutuhan.dicatat dalam buku kegiatan.
implementasi sesiai sop

menetapkan Hak dan Keawajiban Pengguna , dan

membuat media sesuai SK

membuat inovasi lagi untuk prioritas lansia, ibu hamil

dan anak.

membuat inovasi dalam pelaksanaan penyampaian hak

dan kewajiban pasien sehingga pasien dan petugas
memahami

koreksi SOP dan implementasi

implementasi

petugas wajib membiasakan diri untuk memberi

informasi kepada pasien untuk membaca hak dan
kewajibannya sehingga pasien paham dan mengetahui.
implementasi

implementasi

melakukan identifikasi tentang hambatan bahasa,

budaya kebiasaan dan penghalang lainnya yang banyak
terjadi mulai dari pendaftaran, dianalisis dan dicari
rencana tindak lanjut terhadap hasil identifikasi tersebut
kemudian ditetapkan oleh kebijakan kepala
puskemas.melibatkan seluruh unit pelayanan.

bersama pimpinan membahsa upaya tindak lanjut untuk

mengatasi hambatan yang sudah diidentifikasi bersama.

menetapkan hambatan dalam pelayanan dan membahas

upaya mengatasi hambatan, dan melaksanakan upaya
tersebut.

membahasa kembali kegaiatn yang belum ada

SOP ,lenggkapi, implementasi, kerjakan yang ditulis,
tulis yang dikerjakan.
lengkapi pedoman dan SOP, implementasi, kerjakan
yang ditulis, tulis yang dikerjakan.

memperbaiki RM dan menulis pengkajian sesuai SOP

sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.

Tenaga Medis wajib mencatat secara lengkap semua

kajian awal di semua Rekam Medis.

implementasi sesuai SOP

melakukan koordinasi kepada semua petugas layanan

klinis unit terkait untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi dalam kajian medis dan
keperawatan dan kajian lainnya secara tepat waktu

implementasi

merencanakan dan mengusulkan pelaksanaan pelatihan

untuk petugas pelayanan kegawat daruratan

implementasi
Implementasi

implementasi

pelaksanaan Pendelegasian wewenang sesuai SOP,

harus jelas kriteria tugas yang akan didelegasikan

membuat perencanaaan dan kerangka acuan pelatihan

yang dibutuhkan oleh petugas dalam peningkatan
kompetensi, implementasi

penanggung jawab alat klinis harus membuat rencana

program pemeliharaan alat, jadwal dan monitoring

membuat rencana dan jadwal pemeliharaan gedung,

implemntasi

mengadakan sosialisasi kebijakan dan SOP penyusunan

rencana layanan medis kepada semua petugas pemberi
layanan klinis, tdk harus di lokmn dan rapat .
melaksanakan audit klinis sesuai SOP dan secara
periodik untuk evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana
terapi ataurencana asuhan.

membuat laporan tindak lanjut hasil audit secara

periodik dan terstruktur

membuat bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tinddak

lanjut secara terstruktur

penulisan dalam rekam medis secara lengkap, semua

profesi yang terlibat

semua rencana layanan disusun dengan kejelasan tujuan

yang akan dicapai dan didokumentasikan dengan baik
didalam RM
membuat rencana layanan mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata
nilai budaya dan direkam dalam RM

semua kajian sebaiknya ditulis dalam RM secara

paripurna, berisi SOAP edukasi hasil lab dan semua
informasi tentang pasien

layanan terpadu dilaksanakan sesuai SOP dengan waktu

yang jelas dan dilaksnakan pada semua pasien dan
terdokumentasi dalam RM

sebaiknya semua layanan terpadu mempertimbangkan

efisiensi pemanfaatan sumber daya yang ada di
Puskesmas

membuat SOP layanan terpadu mempertimbangkan

resiko yang mungkin terjadi pada pasien dan
pelaksanaan kajian untuk mendeteksi resiko yang
mungkin terjadi sejak awal
efek samping dan risiko pengobatan di informasikan
kepada pasien dan didokumentasikan dalam RM

mendokumentasikan layanan terpadu di dalam RM

melaksanakan pemberian edukasi kepada

pasien/keluarga dan di dokumentasikan dalam RM

setiap tindakan pelayanann harus membuat informed

consent dan mengisi informed consent dengan lengkap.

perhatikan kelengkapan isi informed consent

implementasi semua tindakan harus membuat informed

consent
implementasi semua tindakan harus membuat informed
consent
pelaksanaan evaluasi informed consent dilaksanakan
dan ditindaklanjuti

implementasi

sebaiknya mendokumentasikan Dalam catatan pada

rekam medis mencakup informasi tentang alasan
rujukan, tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
setiap pasien yang dirujuk sebaiknya di sertakan dengan
resume klinis, yang memuat kondisi pasien, pengobatn
yang diberikan, dan kebutuhan tindak lanjut.

setiap pasien yang dirujuk sebaiknya di sertakan dengan

resume klinis, yang memuat kondisi pasien, pengobatn
yang diberikan, dan kebutuhan tindak lanjut.

setiap pasien yang dirujuk sebaiknya di sertakan dengan

resume klinis, yang memuat kondisi pasien, pengobatn
yang diberikan, dan kebutuhan tindak lanjut.

setiap pasien yang dirujuk sebaiknya di sertakan dengan

resume klinis, yang memuat kondisi pasien, pengobatn
yang diberikan, dan kebutuhan tindak lanjut.

Implementasi sesuai form yang ada

Implementasi sesuai prosedur

Melengkapi pedoman dan panduan sesuai tata naskah

Ragu-ragu
melengkapi pedoman dan panduan yang mengacu pada
acuan yang jelas.

Melengkapi pedoman dan panduan

Melengkapi RM dan implementasi

Melengkapi RM dan implementasi

Melengkapi RM dan implementasi

perubahan rencana layanan ditulis dalam rekam medik
pada semua kasus, melengkapi RM
implementasi pada seuma kasus/tindakan

melengkapi SOP dan implementasi sesuai SOP

implementasi sesuai SOP

implementasi sesuai SOP

lengkapi SOP, implementasi

mencatat semua pemberian obat/cairan IV dalam RM

membuat indikator klinis bersama dengan seluruh

praktisi klinis.sesuai kan dengan kondisi puskesmas,
dokumentasikan proses dan tetapkan dalam kebijakan
pimpinan.

melakukan pemantaun Indikator klinis secara periodik

melakukan penilaian capaian indikator, mendata

melaksanakan analisis indikator klinis, pelajari lagi
bagaimana melakukan analisis
melaksanakan tindak lanjut monitoring dan evaluasi
terhadap indikator secra berkala dan jelas pelaksananya.

pelaksaaan identifikasi keluhan pasien/keluarga sesuai

SOP Identifikasi dan penanganan keluhan

pelaksaaan identifikasi keluhan pasien/keluarga sesuai

SOP Identifikasi dan penanganan keluhan

membuat hasil identifikasi keluhan, analisis, dan tindak

lanjut yang dilaksanakan oleh tim mutu
melengkapi dokumentasi hasil identifikasi, analisis dan
tindak lanjut keluhan

pelaksanaan layanan klinis dan penunjang yang terpadu

sesuai kebijakan dan prosedur.
pelaksanaan layanan klinis dan penunjang yang terpadu,
tercatat sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
petugas harus memberi informasi dan menjaga
komunikasi yang baik yang berkaitan dengan keputusan
menolak

implementasi Pemberian informasi tentang tersedianya

alternatif pelayanan dan pengobatan kepada semua
pasien

implementasi

petugas wajib membuat bukti pelaksanaan monitoring

status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
baik di ruang tindakan, poli gigi, poli KIA

petugas wajib melakukan pencatatan pemberian anastesi

lokal, dan teknik pemberian anastesi lokal didalam
rekam medik

petugas wajib membuat kajian sebelum melakukan

pembedahan baik oleh dokter umum,dokter gigi, bidan,
perawat

petugas wajib membuat kajian awal pembedahan dan

rencana asuhan didlam RM pada semua tindakan

petugas wajib mendokumentasikan di RM semua

edukasi sebelum pembedahan yang diberi kepada pasien
atau keluarga.

implementasi

petugas wajib mendokumentasikan di RM semua

laporan tindakan yang dilaksanakan

petugas wajib mendokumentasikan di RM semua

laporan tindakan yang dilaksanakan
petugas wajib mendokumentasikan dalam RM status
fisiologis pasien yang dimonitor selama dan setelah
pembedahan

petugas harus mendokumentasikan semua edukasi yang

diberikan kepada pasien didalam RM

melengkapi panduan/pedoman dengan acuan yang jelas

Petugas harus melakukan penilaian evaluasi terhadap

informasi yang dsampaikan dengan cara disetiap akhir
edukasi pasien diminta menceritakan kembali informasi
yang dia peroleh sehingga kita dapat menilai
kefektifitas penyampaian informasi.
mendokumentasikan tentang pilihan tempat rujukan
dalam RM

implementasi

implementasi
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (M

Puskesmas : Cipeuyeum
Kabupaten : Cianjur
Tanggal : 13 - 15 Nov 2017
Surveior : dr. Yenni Hasrita Ekasari

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
yang dapat dilakukan di Puskesmas

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan

yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpan spesimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium

EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap

pelaksanaan prosedur tersebut

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di

luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan
yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum,
darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai
dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan

yang urgen/gawat darurat diukur.

EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis

untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di
dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan
ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai
pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan
dan distribusi yang ada pada kemasan

EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan

untuk mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam
catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium
luar harus mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala
seperlunya
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian
mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat
ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan

tindakan perbaikan

EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap

pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas

EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut

risiko keselamatan di laboratorium

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan
untuk prosedur baru dan penggunaan bahan
berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.

Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai
dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan
obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan

penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari

dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas

EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
peresepan dengan formularium.

Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan
obat dengan persyaratan yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-
obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien

EP 9 9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika

dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat

Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan
label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek
yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam
rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat,
memantau, dan melaporkan bila terjadi efek
samping penggunaan obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan

tepat waktu menggunakan prosedur baku

EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung

jawab mengambil tindakan untuk pelaporan
diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat
dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat

emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari
kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar
nasional, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau
bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti apron timah,
badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan
diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan
waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam
kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien

Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi
dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan

EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan

peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap
dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang
yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan
dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-
review pelayanan radiologi yang disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode
tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat
bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis

EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas
(minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas
terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap
pasien dengan metoda identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada
pasien

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas

rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.

Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam

medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
secara rutin.

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab

EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah

listrik/api apabila terjadi kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian

dan pembuangan limbah berbahaya

EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman

EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program tersebut.
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu
disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di
Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat
ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan

EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian

dan perbaikan alat yang rusak agar tidak
mengganggu pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup
sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi
tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi

Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis secara berkala

EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan
dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi
tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang
tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan.
Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap
pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Jenis Pelayanan Lab, SOP pemeriksaan
laboratorium, Ruang Lab belum standar
ada Tenaga analis.tersedia Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi, ada ketentuan jam buka
pelayanan, petugas adalah perawat
tersedia Persyaratan kompetensi analis/petugas
laboratorium, Petugas adalah perawat
tersedia Persyaratan kompetensi petugas yang
melakukan interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium, petugas tidak kompeten
Tersedia Kebijakan permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpanan spesimen
ada SOP pemeriksaan laboratorium
sudah ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur
pemeriksaan laboratorium,belum ada hasil
pemantauan dan tindak lanjut pemantauan
sudah ada SOP penilaian ketepatan waktu
penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut
hasil evaluasi
ada pelayanan 24jam, pemeriksaan lab sederhana
oleh petugas jaga, MOU dengan labkesda
sudah ada SOP pemeriksaan laboratorium yang
berisiko tinggi
REKOMENDASI
membuat Pedoman Lab, merencanakan ruang lab
yang sesuai standar memperhatikan keselamatan
pasien.
mengusulkan analis, perencanaan pelatihan kepada
PJ obat
perencanaan pelatihan
perencanaan pelatihan
melengkapi pedoman, melengkapi SOP,
implementasi
melengkapi pedoman, melengkapi SOP,
implementasi
Petugas harus melakukan pemantauan secara
berkala terhadap pelaksanaan prosedur pemeriksaan
petugas harus melakukan evaluasi terhadap
ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
memberikan pelatihan kepada petuga PJ lab
danpetugas jaga UGD.,
pelaksanaan sesuai SOP
sudah ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja
bagi petugas
sudah ada SOP penggunaan alat pelindung diri,
SOP pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri
sudah ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun, SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
sudah ada SOP pengelolaan reagen
sudah ada SOP pengelolaan limbah
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium, SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen (cito)
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien
urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan.
belum ada Hasil pemantauan pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
ada Bukti proses kolaboratif dalam menyusun
prosedur pelaporan hasil krtis dan pemeriksaan
diagnostik
adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes proses penetapan nilai ambang kritis di
pada prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis, disebutkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil harus dilaporkan
ada SOP yang menetapkan apa yang dicatat dalam
RM namun belum pelaksanaan
pelaksanaan sesuai SOP
pelaksanaan sesuai SOP
pelaksanaan sesuai SOP
pelaksanaan sesuai SOP
petugas harus melakukan pemantauan dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan limbah medis
petugas harus mengevaluasi ketepatan
penyampaian hasil LAB
Dibuat kebijakan ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat yang
terukur.dan melaksanakan pemantauan waktu
penyampaian hasil lab urgen.
melakukam pemantauan dan mendokumentasi bukti
pemantauan hasil pemeriksaan Lab
pelaksanaan pencatatan dalam rekam medis
dokumentasikan
pelaksanaan sesuai SOP
petugas melaksnakan pencattan hasil pemeriksaan
Lab yang kritis di RM
belum ada Bukti hasil montiroing, tindak lanjut proses penyampaian hasil krisis dimonitor untuk
monitoring, terhadap penyampaian hasil kritis memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring

sudah ada SK tentang jenis reagensia esensial dan

bahan lain yang harus tersedia
sudah ada SK tentang menyatakan kapan reagensia
tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan
order)
sudah ada SOP penyimpanan dan distribusi implementasi, pengadaan rak reagensia
reagensia, stok reagensia di simpandi gudang
farmasi

belum ada Panduan tertulis untuk evaluasi membuat panduan untuk pengelolaan reagensia
reagensia, belum ada bukti evaluasi dan tindak
lanjut
dilakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia pelaksanaan sesuai SOP, implementasi
namun belum sesuai SOP

SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil

pemeriksaan laboratorium

Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium hasil laboratorium ditulis didalam form rentang
memuat rentang nilai normal, belum ada bukti hasil nilai dan disertakan di dalam RM pada setiap
disertakan dalam catatan klinis pasien.
ada Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium implementasi
luar memuat rentang nilai normal
belum ada Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap Rentang nilai haris dievaluasi secara berkala,
rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut update

sudah ada SK pengendalian mutu laboratorium, pelaksanaan PMI dan PME

SOP pengendalian mutu laboratorium
sudah ada SOP Kalibrasi, belum ada Bukti melakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat
pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
sesuai prosedur
belum ada bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau
validasi, sudah dibuat jadwal dan permohonan
kalibrasi
sudah ada pelaksanaa perbaikan,namun belum ada
Bukti pelaksanaan perbaikan, bukti pelaksanaan
perbaikan
sudah ada bukti pelaksanaan PME, Hasil PME.
sudah ada SOP rujukan laboratorium,Terdapat
mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di
Puskesmas
ada Bukti pelaksanaan PME , tidak ada PMI
ada Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan laboratorium, belum ada
bukti pelaksanaan program
ada Kerangka acuan program pelaksnaan program keselamatan laboratorium
keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan
Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
belum ada SOP pelaporan program keselamatan
dan pelaporan insiden, belum ada bukti laporan.
ada SK tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya, SOP tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
belum ada Bukti pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
belum ada SOP orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja, belum ada bukti
pelaksanaan program orientasi
Pihak puskesmas harus memonitoring usulan dan
pelaksanaan kalibrasi, atau mengupayakan cara
agar pelaksanaan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak
yang kompeten sesuai prosedur.
Pelaksanaan perbaikan jika ditemukan hasil
pengukuran dari alkes yang menyimpang dan
didokumentasikan
pelaksanaan PMI dan permintaan ke labkesda
untuk pelaksanaan PME secara berkala
Implementasi
pelaksanaan PMI dan PME secara berkelanjutan
pelaksanaan program keselamatan dilaboratorium,
pengusulan ruang lab yang standar menjamin
keselamatan petugas dan pasien.
Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
pelaksanaan penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya sesuai kebijakan dan prosedur yang ada
membuat Bukti pelaksanaan manajemen risiko:
Seharusnya staf laboratorium diberikan orientasi
untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
belum ada Bukti pelaksanaan pelatihan dan
pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, baru agar petugas lab update ilmu
peralatan baru (jika ada)
ada Pedoman dan sudah ada SOP penilaian,
pengendalian, penyediaan dan penggunaan
obat.adanya tenaga farmasi bukan apoteker
ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
ada SK tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat, SOP tentang penyediaan obat
yang menjamin ketersediaan obat
ada pelayanan 24 jam, hanya UGD
sudah tersedia formularium obat
ada Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat
terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak
lanjut
ada Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian
peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan
tindak lanjut
ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak
memberi resep
ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat
Petugas adalah bukan apoteker
sebaiknya ada pelatihan dan pendidikan prosedur
melengkapi Pedoman Farmasi, dan memonitoring
pengusulan tenaga apoteker
implementasi sesuai prosedur
melengkapi SK dengan uraian tugas yang jelas
implementasi sesuai prosedur
petugas obat menyediaakan obat yang harus
tersedia 24 jan, buat daftar, info ED, monitoring
sebaiknya formularium di susun bersama
melibatkan dokter, dokter gigi, perawat dan bidan.
Usulan dari tenaga2 tersebut didokumentasikan.
Proses penyusunan didokumnetasikan.
melaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium, mendokumentasikan hasil evaluasi
dan tindak lanjut
mendokumentasikan Bukti pelaksanaan evaluasi
kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil
evaluasi dan tindak lanjut
monotoring usulan tenaga apoteker
monotoring usulan tenaga apoteker
monotoring usulan tenaga apoteker, melatih
petugas yang bertugas di farmasi.
ada SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan implementasi
obat, SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat sesuai yang dilakukan di Puskesmas

ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali
kedaluwarsa, terlihat cara pelaksanaan FIFO FEFO dan pemberian lael warna untuk penandaan waktu
kadaluarsa
ada Bukti pelaksanaan pengawasan mendokumentasikan pengawasan yang dilakukan
oleh DKK secara teratur.

ada SK peresepan psikotropika dan narkotika, SOP pelaksanaan sesuai SOP

peresepan psikotropika dan narkotika

ada SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh menetapkan prosedur penggunaan obat yang
pasien/keluarga (rekonsiliasi obat), SOP dibawa sindiri oleh pasien/keluarga
penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi obat)

ada prosedur pelaksanaan pengawasan dan pelaksanaan pengawasan dan pengendalian

pengendalian penggunaan psikotropika dan
narkotika
penggunaan psikotropika dan narkotika, antara lain:
lemari narkotika terkunci dengan dua kunci yamg
dipegang oleh 2 orang yg berbeda, pembatasan
siapa yang boleh meresepkan, dan memberikan),
dokumen ekternal penggunaan psikotropika dan
narkotika,serta mendokumentasikannya.

ada SOP penyimpanan obat implementasi sesuai prosedur, pelaksanaan

penyimpanan secara FIFO FEFO, mengisi kartu
penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan, stock
perencanaan kedepan untuk perbaikan gudang obat,
namun gudang obat belum standar tertata rapi, terjamin penyimpanan stok obat
ada SOP pemberian obat kepada pasien dan implemtasi sesuai prosedur
pelabelan

ada SOP pemberian informasi penggunaan obat dan implemtasi sesuai prosedur
sudah dilaksanakan.

ada Bukti pemberian informasi tentang efek pelaksanaan PIO

samping obat atau efek yang tidak diharapkan
belum ada Bukti penjelasan tentang petunjuk
penyimpanan obat di rumah
ada SK dan SOP penanganan obat
kedaluwarsa/rusak
ada Bukti pelaksanaan penanganan obat
kedaluwarsa/rusak
sudah ada SOP pelaporan efek samping obat
belum ada Bukti dokumen efek samping obat
didokumentasikan dalam rekam medis
ada SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, KTD,
ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping
obat dan KTD
ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC
ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC
sudah ada SK Penanggung jawab tindak lanjut
pelaporan
sudah ada SOP pelaporan kesalahan
petugas harus menjelaskan bagaimana cara
penyimpanan obat di rumah (PIO)
mendokumentasikan pelaksanaan penanganan obat
kadaluarsa/rusak
implementasi sesuai prosedur
Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam
medis
Dibuat kebijakan dan prosedur untuk mencatat,
memantau, dan melaporkan bila terjadi efek
samping penggunaan obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat, yang dijalankan dengan
baik
Kejadian efek samping obat dan KTD harus
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
implementasi sesuai prosedur
implementasi sesuai prosedur
melengkapi SK dengan uraian tugas yang jelas
Implementasi dan membuat bukti pelaporan bila
ada kesalahan pemberian obat dan KNC
ada SK penyediaan obat-obat emergensi di unit impementasi, dan pemantauan oleh pj pel farmasi
kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan,
SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi di unit pelayanan

ada SK penyimpanan obat emergensi di unit implementasi, dan pemantauan oleh pj farmasi
pelayanan, SOP penyimpanan obat emergensi di
unit pelayanan

SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit petugas melaksanakan monitoring obat emergency
kerja. di unit pelayanan

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia
Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia
Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia
Tidak tersedia

Tidak tersedia

SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis melengkapi pedoman

dan terminologi yang digunakan, dokumen ekternal
klasifikasi diagnosis,
sudah ada Standarisasi kode klasifikasi diagnosis perbaiki dan melengkapi standarisasi kode
dan terminologi di Puskesmas klasifikasi

ada pembakuan singkatan yang digunakan, pelaksanaan sesuai SOP

dokumen ekternal standar rekam medik,

ada SK tentang akses terhadap rekam medis, SOP pengusulan ruang RM yang memadai, penataan
tentang akses terhadap rekam medis, ruang rekam RM, menjaga akses RM.
medis yang belum memadai
akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan implementasi
dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab
ada Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses implementasi
terhadap rekam medis
sudah ada kebijakan yang mengatr hak untuk
mengakses informasi tersebut mempertimbangkan
tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi

sudah ada SK pelayanan rekam medis dan metode

identifikasi
sudah ada SK pelayanan rekam medis memuat implementasi
tentang sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis.

sudah ada SK pelayanan rekam medis memuat implementasi

kebijakan penyimpanan dan masa retensi rekam
medis. SOP penyimpanan rekam medis

sudah ada SK tentang isi rekam medis mencakup

diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, yang bisa
menjaga kontinuitas asuhan yang diberikan
ada pelaksanaan penilaian kelengkapan dan Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan
ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak dan ketepatan isi rekam medis secara berkala
lanjutnya
sudah ada SOP kerahasiaan rekam medis implementasi

belum ada Bukti pelaksanaan pemantauan Kondisi fisik lingkungan Puskesmas harus dipantau
lingkungan fisik Puskesmas: ada jadwal secara rutin sesuai dengan perencanaan. Membuat
pelaksanaan namun belum ada bukti pelaksanaan Laporan pelaksanaan pemantauan.
belum ada Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan
pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan agar dipantau secara
sistem lain, dan tindak lanjut periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab,
buat laporan
sudah ada SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan implementasi
APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelaksanaan
jika terjadi kebakaran
sudah ada SK pemantauan, pemeliharaan, implementasi
perbaikan sarana dan peralatan, ada SOP
pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan,belum ada bukti pelaksanaan
ada Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
perbaikan alat alat harus dilakukan sesuai dengan prosedur dan
jadwal yang ditetapkan
ada Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, melengkapi dokumentasi pemeliharaan dan
pemeliharaan, dan perbaikan namun belum perbaikan
memadai
sudah ada SK inventarisasi, pengelolaan, merencanakan pembuatan IPAL
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya,
belum ada SOP inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya,
ada SKadapengendalian
belum IPAL dan pembuangan limbah pengendalian dan pembuangan limbah harus
berbahaya, ada SOP pengendalian dan diperhatikan dan dilaksanakan sesuai pedoman
pembuangan limbah berbahaya yang berlaku
sudah ada Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
dan prosedur penanganan bahan berbahaya, dan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
tindak lanjut bahan berbahaya, seharusnya terjadwal dengan baik

sudah ada Bukti pemantauan pelaksanaan Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
kebijakan dan prosedur penanganan limbah pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
berbahaya, dan tindak lanjut limbah berbahaya, seharusnya terjadwal dengan
baik

sudah ada Rencana program keamanan lingkungan membuat Rencana program keamanan lingkungan
fisik Puskesmas fisik dan pelaksanaan sesuai rencana program
sesuai kebutuhan puskesmas
ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
lingkungan fisik Puskesmas

ada Rencana program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas namun tidak memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
belum ada Bukti pelaksanaan program, evaluasi,
dan tindak lanjut
membuat Rencana program keamanan lingkungan
fisik Puskesmas yang memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi , sesuai kondisi pasien
dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program

belum ada SK dan SOP memisahkan alat yang
bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
membuat kebijakan, pedoman dan SOP alat yang
bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
sudah ada SOP sterilisasi implementasi

ada bukti Pelaksanaan pemantauan berkala Pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur,

pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi seharusnya dilaksanakan secara berkala
instrumen,sudah ada SK petugas pemantau, belum
ada SOP tentang penanganan bantuan menyesuaikan prosedur sesuai yang dilakukan di
ada bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
peralatan ,persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, Puskesmas dan implementasi
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

belum ada Daftar inventaris peralatan membuat daftar inventaris peralatan klinis
klinis .ASPAC terupdate, masih tergabung dalam berdasarkan ASPAC yang terupdate, tiap ruangan
sarana prasarana secara keseluruhan sesuai permenkes 75
ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan membuat uraian tugas yang jelas untuk PJ
dan kalibrasi, belum ada bukti kalibrasi pengelolaan peralatan dan kalibrasi, pelaksanaan
kalibrasi.
ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan implementasi
secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan

sudah ada pelaksanaan pemantauan namun belum membuat laporan hasil pemantauan peralatan
ada Dokumentasi hasil pemantauan
ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang membuat perencanaan pergantian dan perbaikan
rusak agar tidak mengganggu pelayanan. alat rusak

sudah Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi

tenaga yang memberi pelayanan klinis

ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan implementasi

kewenangan

ada SOP kredensial, tim kredensial baru dibentuk, implementasi

ada bukti sertifikasi dan lisensi
sudah ada Pemetaan kompetensi, sudah ada rencana sebaiknya dibuat perencanaan tiap tahun untuk
peningkatan kompetensi, namun belum pernah ada peningkatan kompetensi tenaga klinis
pelaksanaanya
ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi
pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tenaga kesehatan, selanjutnya d monitoring dan d
tindak lanjut
belum ada Bukti analisis, bukti tindak lanjut
sudah ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi melibatkan semua petugas pemberi layanan klinis
pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
belum ada Bukti penyediaan informasi tentang
peluang pendidikan dan pelatihan
sudah ada dukungan manajemen untuk pendidikan
dan pelatihan
ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan
pelatihan, belum ada bukti pelaksanaan evaluasi
ada Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan
sudah ada Uraian tugas petugas pemberi pelayanan membuat uraian tugas dan wewenang setiap tenaga
klinis dan kewenangan klinis namun belum
dilengkapi dengan wewenang dan tanggung jawab
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak
tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus
pada petugas
ada Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi
petugas yang diberi kewenangan khusus
membuat bukti pelaksanaan penilaian kinerja
evaluasi serta ditindak dilanjuti.
Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis
mensosilisasikan penyediaan informasi peluang
pendidikan dan pelatihan kepada seluruh pegawai
puskesmas
Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja, yang
dilaksanakan secara terjadwal.
klinis secara jelas
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus, yang prosesnya
memenuhi ketentuan dasar pemberian kewenangan
Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, seharusnya dilakukan
penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan
yang terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
belum ada Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap Seharusnya dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
uraian tugas dan pemberian kewenangan pada terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang
petugas pemberi pelayanan klinis, dan tindak lanjut bagi setiap tenaga kesehatan
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan P

Puskesmas : Cipeuyeum
Kabupaten : Cianjur
Tanggal : 13 - 15 Nov 2017
Surveior : dr. Yenni Hasrita Ekasari

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
EP 1 merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.

2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

EP 2
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.

3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

EP 3
pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.

4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

EP 4 melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu klinis.

5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
EP 5
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).

6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan

EP 6 KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis.
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
EP 7
analisis dan tindak lanjut.

8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

EP 8 pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.

9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

EP 9
meminimalkan risiko pelayanan klinis

10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
EP 10
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah
KRITERIA 9.1.2.

1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam

pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan
EP 1
klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.

2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan

EP 2
dalam pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
EP 3
penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk
EP 1 kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien.
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan
EP 2 klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga klinis.

3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai

EP 3
rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
EP 1 pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria yang ditetapkan

2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
EP 2
keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami
EP 3 pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis

4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

EP 4 menetapkan pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki

5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

EP 5 menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas
yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas

6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

EP 6 melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana

7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

EP 7
kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
EP 1 dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan

2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang

EP 2
jelas

3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam

EP 3
penyusunan standar

4. Ditetapkan prosedur penyusunan

EP 4
standar/prosedur layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
EP 5
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.

1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan

EP 1
klinis yang telah disepakati bersama
 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien
EP 2
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.

3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
EP 3
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial

4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

EP 4 indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis
dalam Pokok Pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.

1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan

EP 1
keselamatan pasien yang akan dicapai

2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
EP 2 sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki

3. Proses penetapan target tersebut melibatkan

EP 3
tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah

KRITERIA 9.3.3.

1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 1
dikumpulkan secara periodik

2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2
didokumentasikan
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-
EP 3
langkah perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.1.

1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

EP 1 untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis

EP 2
dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik

3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab

EP 3
tim

4. Ada rencana dan program peningkatan mutu

EP 4 layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
EP 1
keselamatan dikumpulkan secara teratur
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk
EP 2 menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu

EP 4
yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu

5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
EP 5
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
EP 6 melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan

7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

EP 7
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

EP 8 upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
1. Petugas mencatat peningkatan setelah
EP 1 pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator mutu
EP 2
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan

3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan

EP 3
standar/prosedur pelayanan.

4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

EP 4 keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi

EP 1 informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

EP 3
sosialisasi dan komunikasi tersebut
 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu
EP 4 layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
eningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

sudah ada SK tentang kewajiban tenaga klinis
dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
sudah ada Pemilihan dan penetapan prioritas
indikator mutu klinis di Puskesmas sesuai dengan
SPM dinas kesehatan Kab namun tidak
disesuaikan dengan kondisi Puskesmas dan tidak
terlihat proses penetapan tersebut
sudah ada Hasil pengumpulan data, bukti analisis,
namun data yang dikumpul tidak ada acuan yang
jelas apa yang di ukur dan apa yang akan d capai.

ada Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis,

bukti tindak lanjut

ada Bukti identifikasi, belum di dokumentasi dan

belum ada pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC

tersedia SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.,

SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.

sudah ada identifikasi belum ada Bukti analisis,

dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
ada Pedoman Manajemen risiko klinis, bukti
identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis namun belum ada pelaksanaan risk
manajement
sudah ada upaya untuk meminimalkn resiko namun
belum terdokumentasi

sudah ada Kerangka acuan, Perencanaan Program

keselamatan pasien, belum ada Bukti Pelaksanaan,
Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
sudah ada pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi,
dan tindak lanjut

sudah terlihat ada upaya pelaksanaan budaya mutu

dalam pelayanan klinis pada semua petugas
belum semua tenaga klinis berperan aktif dalam
kegiatan peningkatan mutu antara lain: dalam
penyusunan indikator mutu/kinerja klinis, indikator
perilaku, kegiatan perbaikan mutu melalui proses
PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide perbaikan
dalam pertemuan-pertemuan

belum ada Rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dan belum ada kejelasan
alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
belum ada Perencanaan Program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien, namun belum ada
Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
lanjut
belum ada Rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, belum ada bukti pelaksanaan,
bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut

sudah ada penetapan pelayanan prioritas untuk

diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas.

sudah ada Dokumentasi penggalangan komitmen

namun masih komitmen akreditasi bukan komitmen
peningkatan mutu, bekum ada pelaksanaan
sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara periodik
ada pemahaman oleh tenaga klinis dan manajemen
tentang pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis

ada keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga

klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang
akan diperbaiki
belum ada Rencana perbaikan pelayanan klinis
yang prioritas, belum ada bukti keterlibatan dalam
penyusun rencanan, perbaikan tidak secara prioritas

belum ada Rencana perbaikan pelayanan klinis

yang prioritas , tidak ada bukti monitoring dalam
pelaksanaan

sudah ada pelaksanaan perbaikan namun tidak

prioritas belum ada Bukti evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan

Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan

klinis, dokumen ekternal semua SOP pelayanan
klinis,
ada SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan
adanya acuan referensi yang jelas

sudah ada SK tentang penetapan dokumen eksternal

yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
pelayanan klinis
sudah ada SOP tentang prosedur penyusunan
layanan klinis
pelaksanaan layanan sesuai prosedur yang dibuat
namun belum pada semua pelayanan

ada SK tentang indikator mutu layanan klinis

namun tidak jelas proses penetapan indikator , ada
penetapan target
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
sudah tersedia

ada proses pengukuran mutu layanan klinis tapi

belum mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial,
bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis

sudah ada pengukuran sasaran keselamatan pasien,

monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis namun belum secara periodik

ada Penetapan target yang akan dicapai dari tiap

indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
namun belum ada dokumentasi proses.

Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional

di Puskesmas namun tidak berdasarkan berbagai
pertimbangan

tidak ada bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi

layanan klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki

sudah ada Bukti pengumpulan data mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien namun belum
dilakukan secara periodik
sudah ada Bukti dokumentasi pengumpulan data
layanan klinis

belum ada Bukti analisis, penyusunan rencana

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
sudah ada SK peningatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien, namun belum memuat
kewajiban semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing dalam tim

sudah ada SK pembentukan tim peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien namun
belum ada Uraian tugas dan program kerja tim.

belum ada Uraian tugas dan tanggung jawab

masing-masing anggota tim

belum ada Rencana dan program tim peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien namun
belum ada bukti pelaksanaan program kerja,
monitoring, dan evaluasi

sudah ada Laporan hasil monitoring mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien
sudah ada Hasil analisis, kesimpulan, dan
rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

sudah ada Bukti analisis penyebab masalah

sudah ada Rencana program perbaikan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien namun
belum berdasarkan analisis masalah mutu/kinerja
sudah ada Rencana program perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
mempertimbangkan peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumber Daya
belum ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap
kegiatan yang direncanakan dalam program
perbaikan mutu

sudah ada SK tentang petugas yang berkewajiban

melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
namun kurang tepat
belum ada Bukti pelaksanaan, bukti monitoring,
bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

sudah ada Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien namun belum mencakup semua aspek
belum ada Bukti evaluasi penilaian dengan
menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

belum ada Bukti tindak lanjut, bukti perubahan

prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan
klinis
belum ada Dokumentasi upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

sudah ada SK penyampaian informasi hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, SOP penyampaian informasi hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

ada Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan
dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

belum ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses dan
hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien
belum ada Dokumen pelaporan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
n (PMPK).

REKOMENDASI
implementasi

melaksanakan Pemilihan dan penetapan prioritas

indikator mutu klinis di Puskesmas mengacu pada
SPM dinas kesehatan dan sudah disesuaikan
dengan kondisi Puskesmas dan dengan proses yang
jelas melibatkan semua unit.
Pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu
klinis, seharusnya dilakukan secara berkala.dan
berdsarkan acuan yang jelas.

Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

seharusnya melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis
secara berkala.
melibatkan semua petugas layana klinis dalam
melaksanakan identifikasi pelaporan kasus KTD,
KNC, KPC, KNC

implementasi

melakukan identifikasi resiko ,KTD, KTC, dan

KNC, dilakukan analisis dan tindak lanjut.
mengidentifikasi semua resiko pelayanan
klinis,analisa dan pelaksanaan manajemen resiko

dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

meminimalkan risiko pelayanan klinis secara
mendalam dan didokumentasi
berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian
KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti dengan pedoman
yang ada.
tim mutu harus melaksnakan evaluasi dan
perbaikan perilaku terhadap pelayana klinis dan
membuat Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku
petugas dalam pelayanan klinis, membuat bukti
pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut

semua petugas wajib melaksanakan budaya mutu

dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis
melibatkan seluruh tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
membuat bukti peran aktif tenaga klinis .menjaga
komitmen untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. semua petugas harus berperan
dalam penyusunan indikator mutu/kinerja klinis,
indikator perilaku, kegiatan perbaikan mutu melalui
proses PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide
perbaikan dalam pertemuan-pertemuan

mengupayakan semua Rencana peningkatan mutu

dan keselamatan pasien ada kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya
membuat kerangka acuan perencanaan program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
yang disusun oleh tim mutu, membuat bukti
pelaksanaan, bukti evaluasi dan tindak lanjut
membuat rencana Program peningkatan mutu
kemudian dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi,
dan ditindak lanjuti

Kepala Puskesmas bersama tim mutu duduk

bersama untuk menetapkan area prioritas kemudian
ditetapkan dalam kebijkaan.
membuat komitmen untuk meningkatkan mutu oleh
seluruh karyawan, pelaksanaan sosialisasi muti
klinis dan keselamatan pasien yang dilaksnakan
secara periodik.
sosialisasi kepada semua tenaga klinis dan
manajemen memahami pentingnya peningkatan
mutu dan keselamatan dalam layanan klinis dan
implementasi
harus ada keterlibatan kepala puskesmas dan
semua tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
pelayanan yang akan diperbaiki
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas
yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas

Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana

pelaksanaan perbaikan sebaiknya diprioritaskan

kemudian di evaluasi dan ditindaklanjuti.

melengkapi pedoman Klinis dan Medis

melengkapi acuan SOP, pedoman, panduan

dokumen skternal sebaiknya tersedia dan disimpan

karena menjadi acuan

melengkapi SOP pelayanan Klinis dan Medis

impelemntasi pelaksanaan semua layanan sesuai

SOP

Kedepan harus terlihat proses penetapan indikator,

kenapa muncul indikator tersebut dan 6 sasaran
keselamatan pasien harus tersirat didalam indikator
layanan klinis
sesuaikan sasaran keselamatan sesuia dengan
standar akreditasi dan lengkapi dengan banner yang
terpasang di puskesmas sehingga petugas dan
pasien tersosialisasi tentang sasaran keselamatan
pasien.

Perlu dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial

tim Mutu harus melakukan pengukuran sasaran

keselamatan pasien, monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis secara periodik

mendokumentasikan proses penetapan target yang

akan dicapai disetiap indikator dan
mendokumentasikan proses penetapan target yang
akan dicapai
ditetapkan target dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian
optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki

Proses penetapan target dengan melibatkan tenaga

profesi kesehatan yang terkait seharusnya untuk
seluruh pelayanan yang membutuhkan tim

Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

dikumpulkan secara periodik oleh semua unit

mendokumentasikan semua bukti pengumpulan

data layanan klinis.

Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

seharusnya dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
memperbaiki SK Penanggung jawab Mutu,
melibatkan semua praktisi klinis,harus memuat
siapa dan apa kewajibannya dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas

Membuat uraian tugas penanggung jawab mutu dan

program kerja Tim

memperbaiki SK Penanggung jawab Mutu, harus

memuat uraian tugas,wewenang dan tanggung
jawab tim dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas
Dibuat rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
serta dilaksanakan di monitoring dan di evaluasi

melaksanakan monitoring mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik
tim mutu harus melakukan analisis dan diambil
kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu
layanan klinis, sekaligus juga untuk masalah
keselamatan pasien
keterlibatan penanggung jawab layanan klinis
dalam menganalisis masalah serta mendokumentasi
setiap analisa masalah
Program-program perbaikan mutu, seharusnya
dituangkan dalam bentuk rencana perbaikan mutu.

Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
menetapkan PJ pelaksanaan perbaikan di tiap2
kegiatan yang direncanakan dalm rangka
peningkatan mutu, libatkan Tim mutu, bunyikan
dalam uraina tugas Tim mutu
menetapkan PJ pelaksanaan perbaikan di tiap2
kegiatan yang bertugas melkakukan pemantauan
pelaksnaan kegiatan perbaikan.
harus dilakukan monitoring dan tindak lanjut
terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

Dicatat semua peningkatan setelah pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
harus dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis, sekaligus juga untuk keselamatan
pasien untuk menilai adanya perbaikan
Hasil perbaikan harus ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.

harus dibuat pendokumentasian terhadap seluruh

upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan juga
untuk keselamatan pasien

implementasi

Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien seharusnya
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

harus dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

sosialisasi dan komunikasi terhadap hasil
peningkatan mutut secara terjadwal dan periodik
Hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien seharusnya dilaporkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten.