we fe; BRJSKesehatan on Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 763 /1.0110419. Medan, 2 April 2019 Lampiran 1 (Satu) set Derkas: Hal Pakta integritas Perubahan SDM di FKTP Yth. 1. Kepala Dines Kesehatan Koia Medan 2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Binjai 3. Kepala Dinas Kesehatan Kad, Langkat di- Tempat Menindaklanjuti hasil progres audit yang dilekukan oleh SPKP, teridentifikesi bahwa potensi temuan terbanyak di bagian pelayanan primer adalah Kelebihan pembayaran kapitasi kerena standar input jumlah dokter tidak sesuai, maka bersama ini disampaikan sebaga. berikut: 1. Dasar pembayaran kapitasi sesuai dengan Pasal 4 Peraturan Menteri Kesehatan Nomar §2 Tahun 2016 tentang Stander Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan 7 (3) Besaran tarif kapitasi yang diterima oleh FKTP citentukan melalui proses seleksi dan kredensialing yang dllakukan oleh BPJS Kesehatan melibatkan Dinas Kesehatan Kabikota danfatau Assosiasi Fasiltas Kesehatan dengan memperiimbangkan sumber daya manusia, kelenokapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan dan koritmen pelayanan (4) Penggunaan seleksi dan kredensial sebegamana dimaksud pada ayat (3) dilakukan secara bertahap yang untuk pertama kali menggunakan kriteria sumber daya manusia teria dalam pertimbangan penetapan besaran tanff kapitasi berdasarkan (5) Kriteria sumber daya manusia sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi : ketersediaan doktor dan ketersediaan dokter gigi. 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/PERIX/2011 tenteng lzin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteren, Kantor Cabang Medan Kaya 18s Zi. Sgro Sup 0 ean? a Oxy ecoe Ema momearanppxersat os veegeare2Pasal2 (1) Setiap dokter dan Dokter Gigi yang menjalankan praktik kedokteren wajib mer Pasal 25 (1) Pimpinan fasilitas pelayanan Kesehatan wajib membuat daftar Dokter dan Dokter Gigi sip. yang melakukan praktik kedokteran di fasiitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan (2) Daftar Dokter dan Dokter Gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi Dokter dan Dokter Gigi yang memilki SIP pada fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan. Perjanjian Kerja sama BPJS Kesehatan dengan FKTP Pasal 4 Hak dan Kewajiban Para Pihak. Kewajiban FKTP salah satunya adalah memberikan pemberitahuan tertuls kepada BPJS Kesehatan dalam hal perubahan yang meliputi Sumber Daya Manusia (termasuk dokter pengganti sementara yang memiliki SIP yang setara), kelengkapan sarana praserana, lingkup pelayanan, komitmen pelayanan, waktu dan tempat praktik: Dasar penetepan tarif kapitasi adalah jumlah dokter (dokter umum/dokter gigi) yang dibuktikan dengan kesesuaian tempat praktek sesuai SIP. Kelebihanikekurangan pembeyaran kapitasi dapat disebabkan karena ketidoksesuaian dalam menentukan besaran tarif kapitasi dengan jumiah dokier. Hal ini bisa disebabkan karena FKTP tidak melaporkan perubahan jumiah dokter kepada BPUS Kesehatan sebagaimana tertuang dalam pefanjian kerjasama dan berakibat pada pengembalian kelebihan bayar kapitasi pada FTP tersebut Untuk mengantisipasi kondisi pada poin 5 diatas, maka diharapkan FKTP dapat membuat Pakta Integritas Laporan Perubahan Penambahan dan Pengurangan Jumlan SOM (Doster Umum. Dokter Gigi) yang ditandatangani diatas materai, dengan ketentuan sebagai berikut a Pakta integritas FKTP (Puskesmas Non BLUD) ditandatangani oleh Kepaia Dinas Kesehatan KabiKota b, Pakta integritas FKTP (Klinik Pratama) ditandatangani oleh Pimpinan FKTP Pokta integritas merupakan salah satu syarat pembayatan kapitasi ke FKTP dan dikirim ke BPJS Kesehatan Cabang Medan setiap awal bulan yaitu paling lama tanggal 3 setiap bulannya (Format terlampir)a 8, Pembayaran kapitasi dengan disertai pakta integritas dari FKTP dilakukan mulai pada pembayaran kapitasi April 2019. Demikian disampaikan etas dukungan dan kerjasama yang baik diucapkan terimakasih. Tembusan 1 Kepala Puskasmas! Pimpinan FKTF se-KC Medan 2. PHI Kota Medan 3. Kepala Kabupaten/Kola BPJS Kesehatan se-XC Medan a Arie ExeAvPK 00.08xoPsuRaT PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA ‘ang tercardatangan dibawah ini ama sabaten ergan ini menyatakan bahia pad taneeal ulin ‘orang (tetap/bertembah/eerkarang® doi Bulan salah ‘Tehuo 2018 jumlsh dotter oi FeTP nh Aengen perindan sebage beikut Navan boxten DokreR unau DOKTER ict nose ToL MULA'se ToL WABISSIP aaa om bersecia untuk lakskan penyesusian raf pitas dalam hal tercopat penambahan/pengurengan jumish dokter, Darikian pak ietogritacinidouat dargan setenar-benainya dan dapat cipertanggundlawabken PirnpinanFATP Matra! 6000 1odan StempelKOP SURAT MASING - MASING FATP Nomor Medan, April 2019 tampiran Perinal Pakta Integrltas di Klinik Dahlia pada April 2029 Kepaca ¥th, Kepala PIS Kesehatan Cabang Medan Di- Tempat Bersama dengan in) kami sampaikan Leporan bulen April 2039 terkait Pakta integritas SDM di Klinik Dehlia. ‘Sebagai bahan pertimbangan turut kami lampirkan : (SESUAIKAN DGN SYARAT KELENGKAPAN BERKAS| 1 Pakta Integrites SDM di Klinik Dahiio 2. Jadwal Praktek Dokter dibulan April 2019 Demikien kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama nya kami ucapkan terimakasih, Pimpinan Kiinik Dahlia TTD dan StempelJADWAL PELAYANAN DOKTER UMUM DAN DOKTER GIGI KLINIK DAHLIA PELAYANAN UMUM PELAYANAN GIG NAMA DOKTER GiGi Jat PELAYANAN. TANGGAL/ my / TAAUN | tAMA DOKTE ee: 10] NAMADOKTERUMUM — perayanaN [N°] (SATU ATAP/ EJARING) losoo- 12.00 g.00- 17.00 | a [ore THT 14.00-22.00 17.00- 20.00 | 2 |ore. DOD [20.00~ 08.00 Dr AAA br. BFE Dr ARK inca Pimpinan Klinik Dahta TTD dan Stempel