Lampiran 3

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH CIAMIS

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jl. K.H Ahmad Dahlan No. 20 Telp. 0265-773052
Fax. 0255-771931 Ciamis 45211

PERNYATAAN PENELITI

Assalamualaikum Wr. Wb.

Berdasarkan penelitian yang akan dilakukan mengenai “Perilaku Pencegahan

Infeksi Saluran Kemih Pada Remaja Puteri Kelas X dan XI di SMA Negeri 2 Ciamis”,

dengan ini saya akan mengajukan beberapa pernyataan seperti yang terdapat pada

lembar kuesioner berikut ini dan mohon kiranya kepada adik-adik untuk menjawab

pernyataan-pernyataan tersebut. Identitas dan jawaban dijamin kerahasiaannya.

Demikian pernyataan peneliti saya sampaikan, atas partisipasi dan kerjasamanya

saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

GHEA RAHMANI MUSTIKA

NIM. 1403277010