KLINIK UMUM & BERSALIN

KUSUMA
JL.Perjuangan 7 Gang SMP 11 Rt.01 No.23 Kel. Sempaja SelatanKec. Samarinda
Utara Kota Samarinda. Telp. (0541) 6221956 Hp.082252527770 e-mail :
klinikbersalinkusuma@gmail.com

SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG

NO: 9378/S.Ket-DU/KK/IV/2022

Yang bertandatangan dibawah ini selaku Dokter di Klinik Umum & Bersalin Kusuma, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama               : Delia Safitri
Tanggal Lahir              : 18 Januari 1998
Alamat            : Jl. PM. Noor

Dari hasil pemeriksaan di dapat :

G2 P1 A0
Suhu Tubuh : 36℃
BB : 51 kg
Usia Kehamilan : 26 Minggu
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Efw : 970 gr
Djj : 137x/i
Posisi : Letak Kepala
AFI Cukup, Placenta Corpus

Pada waktu periksa dalam keadaan: Sehat / Tidak Sehat (*). Sehingga dinyatakan Layak / Tidak
Layak (*) untuk melakukan perjalanan menggunakan transportasi udara.

Demikian surat keterangan  ini dibuat  dan dipergunakan sebagaimana mestinya .

Samarinda, 14 April 2022

Yang memeriksa

dr. Fiska Pratiwi

SIP: 440/DU-290/100.02/IX/2019