FORM-POR.

1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Pinolosian Bulan : Agustus

Kabupaten : Bol-Sel Tahun : 2017
Provinsi : Sulawesi Utara

Jumlah Lama Sesuai

Item Antibiotik Pedoman
Tgl No. Nama Umur Ya/Tidak Nama Obat Dosis Pemakaian
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

a. Cefad 2x1 5
b. PCT 3x1 3
26/7/2017 1 Windi P 19 4 Ya
c. Loratadin 1x1 5
d. GG 3x1 3
a. Cotri 480 2 x 1/2 3
b. PCT 3 x 1/2 3
26/7/2017 2 Sahran Samad 5 4 Ya
c. Ambroxol syr 3x1 3
d. Zinc 1x1 10
a. Amox Syr 3 x 1,6 CC 3
b. Ambroxol Syr 3 x 0,6 cc 3
26/7/2017 3 Fernando 5 bln 5 Ya
c. PCT Drops 3 x 0,6 cc 3
d. 1 1/2 Salbutamol 2 mg, 2 Vit C pulv no. IX 3x1 3
a. Erytromicin Syr 3x1 3
b. PCT Syr 3x1 3
26/7/2017 4 Arsya M. 3 6 Ya
c. 3 CTM, 3 Dexa, 1 1/2 Ambroxol, 3 Vit. C 3x1 3
pulv no. IX
a. Cefad 2x1 5
b. PCT 3x1 3
26/7/2017 5 Agustian M. 19 4 Ya
c. Ambroxol 3x1 3
d. Loratadin 1x1 5
a. Erytromicin Syr 3 x 1 1/2 3
b. Domperidon, PCT 3 x 1/2 3
27/7/2017 6 Reza P 6 5 Ya
c. Ambroxol Syr 3x1 3
d. Ranitidin 2 x 1/2 3
a. Cefad 2x1 5
b. Ibuprofen 200 3x1 3
27/7/2017 7 Simon B 37 4 Tidak
c. Ambroxol 3x1 3
d. Loratadin 1x1 5
a. Cefad 2x1 5
b. Ambroxol 3x1 3
27/7/2017 8 Yunita W 20 4 Ya
c. Ibuprofen 200 3x1 3
d. Loratadin 1x1 5
a. Amox Syr 3x1 3
b. PCT Syr 3x1 3
27/7/2017 9 Savitra A. 1 5 Ya
c. 2 1/2 Salbutamol 2 mg, 3 Vit. C, 3x1 3
1 Ambroxol pulv no. IX
a. Cefad 2x1 5
b. Ibuprofen 200 3x1 3
27/7/2017 10 Eros Pap 15 4 Ya
c. Ambroxol 3x1 3
d. CTM 3x1 3
a. Amox Syr 3x1 3
b. PCT Syr 3x1 3
28/7/2017 11 Farel M 1 thn 8 bln 5 Ya
c. 1 1/2 Ambroxol, 3 Salbutamol 2 mg 3x1 3
3 Vit. C pulv no. IX
a. Atasida 3x1 3
b. Ranitidin 2 x 3/4 3
28/7/2017 12 Friska U 9 5 Ya
c. PCT, Amox 3 x 3/4 3
d. Ambroxol 3 x 1/2 3
a. Amox Syr 3 x 1/2 3
b. PCT Syr 3 x 1/2 3
28/7/2017 13 Abd. Rahman 11 bln 5 Ya
c. 1 Ambroxol, 2 Salbutamol 2 mg 3x1 3
2 Vit. C
a. PCT 3x1 3
b. Loratadin 1x1 5
28/7/2017 14 Afdan Yusuf 7 4 Ya
c. Ambroxol 3x1 3
d. Amox 3x1 3
a. Cotri 480 2 x 1/4 3
b. 2 Ambroxol, 3 Salbutamol 2 mg, 3 Vit C
28/7/2017 15 Kanza G 3 6 Ya pulv no. IX 3x1 3
c. Zinc 1x1 10
d. Oralid
 Jumlah Lama Sesuai
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

a. Amox Syr 3x1 3

b. PCT Syr 3x1 3
29/7/2017 16 Kwinsa 3 thn 10 bln 5 Ya
c. 3 Salbutamol 2 mg, 1 1/2 Ambroxol 3x1 3
2 1/2 Domperidon pul vno. IX
a. Amox 3 x 1/2 3
b. PCT, Ambroxol 3 x 1/2 3
29/7/2017 `17 Beyi Musa 6 5 Ya
c. Loratadin 1x1 4
d. CTM 3 x 1/2 3
a. Amox Syr 3x1 3
b. PCT Syr 3x1 3
29/7/2017 18 Moh. Alfajar 2 thn 8 bln 6 Ya
c. 2 CTM, 2 Salbutamo; 2 mg, 2 Ambroxol 3x1 3
1 1/2 Ranitidin pulv no. IX
a. Amox Syr 3 x 1/2 3
b. PCT Syr 3 x 1 1/2 3
29/7/2017 19 Moh. Arifki 4 thn 6 bln 4 Ya
c. OBH Syr 3x1 3
d. Loratadin 1 x 1/2 3
a. Cefad 2x1 5
b. Ambroxol 3x1 3
29/7/2017 20 Rabiyati Kiai 26 4 Ya
c. Loratadin 1x1 5
d. PCT 3x1 3
a. Amox Syr 3x1 3
b. PCT Syr 3x1 3
31/7/2017 21 Alfiko P 2 thn 4 bln 5 Ya
c. 3 Salbutamol 2 mg, 1 1/2 Ambroxol 3x1 3
3 Vit C pulv no. IX
a. Amox Syr 3x1 3
b. PCT Syr 3 x 1 1/2 3
31/7/2017 22 Rahmat T 1 thn 5 bln 5 Ya
c. Ambroxol Syr 3 x 1/2 3
d. 3 Salbutamol 2 mg, 3 Vit. C pulv no. IX 3x1 3
a. Cefad Syr 2x2 3
b. PCT 3 x 1/2 3
31/7/2017 23 Maila T 6 thn 3 bln 6 Ya
c. 2 1/2 Ambroxol, 2 Salbutamol 2 mg, 3x1 3
4 Vit. C, 4 Dexa pulv no. IX
a. Cefad Syr 2x1 5
b. PCT 3x1 3
31/7/2017 24 Fadila L 19 4 Ya
c. Loratadin 1x1 5
d. OBH Syr 3x1 3
a. Amox Syr 3 x 1/2 3
b. PCT Drops 3 x 0,7 cc 3
31/7/2017 25 Isnaira 1 thn 7 bln 5 Ya
c. Ambroxol Syr 3 x 1/2 3
d. 2 Salbutamol 2 mg, 2 Vit, C pulv no. IX 3x1 3
a. Antalgin 3x1 3
b. Amox, GG 3x1 3
1/8/2017 26 Yulistia T 29 5 Ya
c. Vit. C 3x1 3
d. Loratadin 1x1 10
a. GG 3 x 1/2 3
b. Vit. C 3 x 1/2 3
1/8/2017 27 Naila A 6 3 Tidak
c. Loratadin 1 x 1/2 10

a. Ambroxol 3x1 3
b. PCT 3x1 3
1/8/2017 28 Ni Made Trisnawati 29 5 Ya
c. Ambroxol, Vit. C 3x1 3
d. Loratadin 1x1 5
a.2 Ambroxol, 1 Loratadin, 2 Dexa, 2 Vit. C
pul vno. IX 3x1 3
2/8/2107 29 Andrafik S. 4 5 Tidak
b. PCT Syr 3 x 1 1/2 3

a. Amox 3x1 3
b. PCT 3x1 3
2/8/2107 30 Risman L 50 3 Ya
c. Ambroxol 3x1 3
d.
a. Ambroxol 3x1 3
b. Amox 3x1 3
2/8/2107 31 Hastuti Kolopita 33 4 Tidak
c. Vit. C 3x1 3
d. Dexa 3x1 3
a. Loratadin 1x1 10
b. As. Folat 3x1 3
3/8/2017 32 Jein T 27 4 Tidak
c. PCT 3x1 3
d. Ambroxol 3x1 3
a. PCT Syr 3 x 1/2 3
b. 1 Ambroxol, 1/2 Loratadin, 2 Dexa 3x1 3
3/8/2017 33 Elsa M 10 bln 5 Tidak
1/2 Vit. C pulv no. IX
 Jumlah Lama Sesuai
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

a. Ambroxol 3x1 3
b. PCT 3x1 3
3/8/2017 34 Meylan D 25 3 Tidak
c. Vit. C 3x1 3

a. Amox Syr 3 x 1/2 3

b. PCT Syr 3 x 1/2 3
3/8/2017 35 Kalista 9 bln 6 Ya
c. 1 Ambroxol, 1/2 Loratadin, 2 Dexa
1 Vit. C pulv no. IX 3x1 3
a. 1 1/2 Ambroxol, 1 Loratadin, 2 Dexa 3x1 3
1 Vit. C pulv no. IX
3/8/2017 36 Alfaiz U 3 5 Tidak
b. PCT Syr 3x1 3

a. Amox 3x1 3
b. PCT 3x1 3
4/8/2017 37 Iwit P 19 4 Ya
c. Ambroxol 3x1 3
d. Vit. C 3x1 3
a. Amox Syr 3 x 1/2 3
b. PCT Syr 3 x 1/2 3
4/8/2017 38 Azizah 1 thn 5 bln 6 Ya
c. 1 1/2 Ambroxol, 1/2 Loratadin, 1/2 Dexa
1 Vit. C pulv no. IX 3x1 3
a. Tilomix 3x1 3
b. Vit. C 3x1 3
4/8/2017 39 Halina 43 3 Tidak
c. Dexa 3x1 3

a. Amox Syr 3 x 1/2 3

b. PCT Syr 3 x 1/2 3
5/8/2017 40 Piryanto K 1 thn 5 bln 5 Ya
c. 1 Ambroxol, 2 Loratadin, 2 Dexa 3x1 3
pulv no. IX
a. Amox Syr 3 x 1 1/2 3
b. PCT Syr 3 x 1 1/2 3
5/8/2017 41 Muhaimin T 9 bln 5 Ya
c. 2 Ambroxol, 3 Salbutamol 2 mg, 4 Vit. C 3x1 3
pulv no. IX
a. Amox Syr 3x1 3
b. PCT Syr 3x1 3
5/8/2017 42 Dani Pap 2 thn 4 bln 2 Ya

a. PCT 3x1 3
b. Amox 3x1 3
5/8/2017 43 Jali Pap 71 5 Ya
c. Dexa, GG 3x1 3
d. Vit. B1 2x1 5
a. 1/2 Domperidon,3/4 cotri 480, 1/2 B1
1/2 B6, 1/2 B12 pulv no. IX 2x1 5
5/8/2017 44 Ayurila K 1 9 Ya
b. 1 Loratadin, 1/2 Ambroxol pulv no. IX 3x1 3
c. PCT Syr 3 x 1/2 3
d. Zinc 1 x 1/2 10

a. 2 Amboroxol, 1 1/2 Loratadin, 2 Dexa

pulv no. IX 3x1 3
7/8/2017 45 Nurhidayah 3 3 Tidak

a. Amox Syr 3x1 3

b. PCT Syr 3x1 3
7/8/2017 46 Hamzah 3 thn 6 bln 5 Ya
c. 2 Ambroxol, 1 Dexa, 2 Vit. C pulv no. IX 3x1 3

a. PCT Syr 3 x 1/2 3

b. 1 1/2 Ambroxol, 1 Loratadin, 2 Dexa
7/8/2017 47 Putri D 10 bln 4 Tidak
pulv no. IX 3x1 3

a. Amox Syr 3 x 1 1/2 3

b. Ambroxol 3 x 1/2 3
8/8/2017 48 Aryanto M 4 thn 11 bln 4 Ya
c. PCT Syr 3x1 3
d. Loratadin 1 x 1/2 3
a. cefad 2x1 5
b. Ambroxol 3x1 3
8/8/2017 49 Roni Pidu 42 4 Ya
c. As. Mefenamat 3x1 3
d. Loratadin 1x1 5
a. Cotri 480 2x1 5
b. CTM, Dexa 3x1 3
8/8/2017 50 Milatul Hasana 14 5 Ya
c. Ambroxol 3x1 3
d. Oralid
 Jumlah Lama Sesuai
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

a. Dexa 3x1 3
b. CTM 3x1 3
8/8/2017 51 Yuljnda T 24 3 Tidak
c. Ambroxol 3x1 3

a. Tilomix 3x1 3
b. Cefad 2x1 5
8/8/2017 52 Indri M 28 2 Ya

a. Loratadin 1 x 1/2 10
b. Vit. C 2x1 5
9/8/2017 53 Abdul b B. 5 Tidak
c. PCT Syr 3x2 3

a. Cefad Syr 2x1 3

b. PCT Syr 3x1 3
9/8/2017 54 Zafran A 3 thn 6 bln 6 YA
c. 3 B1, 3 B6, 3 B12, 4 Vit. C pulv no. IX 3x1 3

a. PCT Drops 3 x 0,5cc 3

b. 1/2 Ambroxol, 1 Vit. C, 1 Salbutamol 3x1 3
9/8/2017 55 Abd. Akif 2 bln 4 Tidak
pulv no. IX

a. Cefad 2x1 5
b. Ambroxol 3x1 3
9/8/2017 56 Yuliana G 14 3 Ya
c. Vit. C 3x1 3

a. Amox 3 x 3/4 3
b. PCT 4 x 3/4 3
9/8/2017 57 Naura Pap 6 4 Ya
c. OBH Syr 3x1 3
d. Loratadin 1x1 5
a. Amox Syr 3 x 1 1/2 3
b. PCT, Ambroxol 3 x 1/2 3
10/8/2017 58 Moh. Afgan 5 5 Ya
c. PCT Syr 3 x 1 1/2 3
d. Loratadin 1 x 1/2 5
a. PCT Syr 3x1 3
b. Amox Syr 3x1 3
10/8/2017 59 Sirin O 2 5 Ya
c. 1 1/2 Ambroxol, 2 1/2 Salbutamol 2 mg, 3x1 3
3 Vit. C pulv no. IX
a. PCT 3x1 3
b. Cefad 2x1 5
10/8/2017 60 Salma S 37 4 Ya
c. Ambroxol 3x1 3
d. Dexa 3x1 3
a. PCT Syr 3 x 1 1/2 3
b. 2 Loratadin, 2 Vit. C, 1 1/2 Salbutamol 1x1 5
10/8/2017 61 Muh. Maulana 2 thn 7 bln 4 Tidak
2 mg pulv no. V

a. Cefad Syr 2x1 3

b. Ambroxol Syr 3x1 3
10/8/2017 62 Azzahfira M 4 thn 10 bln 5 Ya
c. 2 Loratadin, 2 Vit, C, 1 1/2 Salbutamol 1x1 9
2 mg pulv no. IX
a. Amox Syr 3 x 1 1/2 3
b. PCT SYr 3 x 1 1/2 3
11/8/2017 63 Kirana L 4 5 Ya
c. 4 Domperidon, 2 Ranitidin, 2 1/2 3x1 3
Ambroxol, 3 B6 pulv no. IX
a. Amox Syr 3 x 1 1/2 3
b. PCT Syr 3 x 1 1/2 3
11/8/2017 64 Nazila M 4 thn 10 bln 6 Ya
c. 4 Domperidon, 2 Ranitidin, 2 Salbutamol 3x1 3
4 mg, 2 1/2 Ambroxol pulv no. IX
a. Amox 3 x 3/4 3
b. PCT 3 x 3/4 3
11/8/2017 65 Ayuningsih 11 4 Ya
c. OBH Syr 3 x 1 1/2 3
d. Loratadin 1x1 5
a. PCT SYr 3 x 1 1/2 3
b. 3 Salbutamol 2 mg, 1 1/2 Ambroxol,
11/8/2017 66 Nuraini D 3 5 Ya
1 1/2 Ranitidin, 3 Vit. C pulv no. IX 3x1 3
c. Amox Syr 3 x 1 1/2 3
a. PCT 3x1 3
b. Loratadin 1x1 5
11/8/2017 67 Hanifa M 47 4 Tidak
c. GG 3x1 3
d. Vit. C 3x2 3
a. Amox Syr 3 x 1 1/2 3
b. PCT Syr 3 x 1 1/2 3
12/8/2017 68 Moh. Rizal 4 5 Ya
c. 3 Salbutamol 2 mg, 2 Ambroxol, 3 Dexa 3x1 3
4 Vit. C pulv no. IX
 Jumlah Lama Sesuai
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

a. Amox Syr 3x1 3

b. PCT Syr 3x1 3
12/8/2017 69 Sava M, 3 5 Ya
c. 3 Salbutamol 2 mg, 2 Ambroxol, 4 Vit. C
pulv no. IX 3x1 3
a. Cefad 2x1 5
b. Ranitidin 2x1 5
12/8/2017 70 Tutu M 25 4 Ya
c. Ambroxol 3x1 3
d. PCT 3x1 3
a. Amox Syr 3x1 3
b. PCT Syr 3x1 3
12/8/2017 71 ArFah D 3 thn 10 bln 5 Ya
c. 3 Vit, C, 2 Ambroxol, 3 Salbutamol 2 mg
pulv no. IX 3x1 3
a. Amox Syr 3x1 3
b. PCT Syr 3x1 3
12/8/2017 72 Mutiara B 4 5 Ya
c. 4 Vit, C, 2 Ambroxol, 3 Salbutamol 2 mg
pulv no. IX 3x1 3
a. Cefad 2x1 5
b. Ambroxol 3x1 3
14/8/2017 73 Sustianti M 33 4 Ya
c. Loratadin 1x1 5
d. Ibuprofen 200 mg 3x1 3
a. Cefad 3 x 1/2 3
b. Ambroxol 2x1 5
14/8/2017 74 Nurain Husain 43 4 Ya
c. Ibuprofen 200 3x1 3
d. Loratadin 1x1 5
a. Cefad 2x1 5
b. As. Mefenamat 3x1 3
14/8/2017 75 Itin A 29 4 Ya
c. Ranitidin 2x1 5
d. Ambroxol 3x1 3
a. Amox 3x1 3
b. Ambroxol 3x1 3
14/8/2017 76 Asrul A 47 4 Ya
c. Loratadin 1x1 5
d. Ranitidin 2x1 5
a. Cefad 2x1 5
b. Ibuprofen 200 3x1 3
14/8/2017 77 Silvia 33 4 Ya
c. Loratadin 1x1 5
d. Ambroxol 3x1 3
a. Cefad 2x1 5
b. Tilomix 3x1 3
15/8/2017 78 Indri M 28 3 Ya
c. GG 3x1 3

a. Amox Syr 3x1 3

b. 2 Ambroxol, 1 Loratadin, 2 Dexa
15/8/2017 79 Alinado L 2 thn 6 bln 4 Ya
pul vno. IX 3x1 3

a. PCT Syr 3 x 1 1/2 3

b. 3 Ambroxol, 2 Loratadin, 2 Dexa 3x1 3
15/8/2017 80 Putri L 5 thn 5 bln 4 Tidak
pulv no. IX

a. Amox 3x1 3
b. Ambroxol 3x1 3
15/8/2017 81 Adrainto 22 4 Ya
c. Tilomix 3x1 3
d. Ibuprofen 400 mg 2x2 3
a. Ambroxol 3x1 3
b. Amox 3x1 3
15/8/2017 82 Ima T 48 4 Ya
c. PCT 3x1 3
d. Loratadin 1x1 10
a. PCT Syrr 3 x 1 1/2 3
b. 3 Ambroxol, 2 Loratadin, 2 Vit, C 3x1 3
16/8/2017 83 Muh. Maulana 2 thn 6 bln 7 Tidak
1 B1, 1 B6, 1 B12 pulv no. IX

a. Amox Syr 3x1 3

b. PCT Syr 3x1 3
16/8/2017 84 Yahya A 2 thn 6 bln 5 Ya
c. 2 Ambroxol, 1 Loratadin, 1 Domperidon 3x1 3
pulv no. IX
a. 2 Ambroxol, 2 Loratadin, 1 Dexa 3x1 3
pulv no. IX
16/8/2017 85 Alfatan Pap 2 thn 10 bln 3 Tidak

a. PCT Syr 3x1 3

b. 2 Ambroxol, 1 Loratadin, 2 Dexa
16/8/2017 86 Fitriani M 2 5 Tidak
2 Vit, C pulv no. IX 3x1 3
16/8/2017 86 Fitriani M 2 5 Tidak

Jumlah Lama Sesuai

Item Antibiotik Pedoman
Tgl No. Nama Umur Ya/Tidak Nama Obat Dosis Pemakaian
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

a. Amox 3x1 3
b. PCT 3x1 3
16/8/2017 87 Jum Sini 60 4 Ya
c. GG 3x1 3
d. Tilomix 3x1 3
a. Ambroxol 3x1 3
b. Loratadin 1x1 10
18/8/2017 88 Syane T 72 3 Tidak

a. PCT Syr 3 x 1/2 3

b. 1 1/4 Ambroxol, 1/2 Loratadin, 1 Vit. C 3x1 3
18/8/2017 89 Ismail D 11 bln 5 Tidak
1/2 Dexa pulv no. IX

a. 2 Tilomix, 1 Dexa, 1 Loratadin pulv no. IX 3x1 3

b. PCT Syr 3x1 3
19/8/2017 90 Moh. Azam 3 thn 11 bln 4 Tidak

a. 1 1/2 Ambroxol, 2 Loratadin, 1 Dexa

pulv no. IX 3x1 3
19/8/2017 91 Sucianingsih 1 thn 10 bln 4 Tidak
b. PCT Syr 3x1 3

a. OBH Syr 3 x 1 1/2 3

b. 4 1/2 CTM, 2 Dexa, 2 Vit. C pulv no. IX 3x1 3
19/8/2017 92 Azhafira M 4 thn 9 bln 4 Tidak

a. Amox Syr 3x1 3

b. PCT Syr 3x1 3
19/8/2017 93 Agista H 1 thn 11 bln 5 Tidak
c. 1 1/2 Ambroxol, 1 Loratadin, 1 Vit. C
pulv no. IX 3x1 3
a. Amox 3x1 3
b. Tilomix 3x1 3
19/8/2017 94 Misnawati 32 3 Ya
c. PCT 3x1 3

a. Amox Syr 3x1 3

b. PCT Syr 3x1 3
21/8/2017 95 Afifa Aditya 1 thn 9 bln 6 Ya
c. 2 Ambroxol, 1/2 GG, 1 Loratadin, 1 Vit. C
pulv no. IX 3x1 3
a. Amox Syr 3x1 3
b. PCT Syr 3x1 3
21/8/2017 96 Akila K 3 6 Ya
c. 2 Ambroxol, 1 GG, 1 Loratadin, 2 Vit. C
pulv no. IX 3x1 3
a. Amox Syr 3x1 3
b. PCT Syr 3x1 3
21/8/2017 97 Siska B 3 5 Ya
c. 2 1/2 Ambroxol. 1 Loratadin, 2 Vit. C 3x1 3
pulv no. IX
a. PCT Drops 3 x 0,8 cc 3
b. Amox Syr 3 x 1/2 3
21/8/2017 98 Febrianti N 6 bln 6 Ya
c. 1 Ambroxol, 1/4 GG, 1/2 Loratadin,
1/ 2 Vit. C pulv no. IX 3x1 3
a. Amox Syr 3x1 3
b. PCT Drops 3x1 3
21/8/2017 99 Isnaira 1 thn 8 bln 5 Ya
c. 1 1/2 Ambroxol, 1 Loratadin, 2 Vit. C 3x1 3
pulv no. IX
a. PCT Syr 3x2 3
b. 4 CTM, 2 1/2 Ambroxol, 4 Vit.C pulv no. IX 3x1 3
22/8/2017 100 Ananda M 5 thn 2 bln 4 Tidak

a. PCT Syr 3x1 3

b. 1 1/2 Ambroxol, 3 Vit. C, 3 Salbutamol 3x1 3
22/8/2017 101 Alif M. 1 thn 4 bln 4 Tidak
2 mg pulv no. IX

a. Cefad 2x1 5
b. Ambroxol 3x1 3
22/8/2017 102 Ervina K 28 4 Ya
c. Vit. C 2x2 3
d. Loratadin 1x1 5
a. 2 1/2 GG, 2 1/2 Salbutamol 2 mg,
3 Vit. C pulv no. IX 3x1 3
22/8/2017 103 Firmansyah S 1 thn 5 bln 3 Tidak
 22/8/2017 103 Firmansyah S 1 thn 5 bln 3 Tidak

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

a Cefad 3x1 3
b. Ambroxol 3x1 3
22/8/2017 104 Sri Budiarti 29 4 Ya
c. Ibuprofen 3x1 3
d. Vit. C 2x2 3
a. PCT Drops 4 x 0,6cc 3
b. 2 CTM, 1 1/2 Domperidon, 3/4 Ranitidin 3x1 3
23/8/2017 105 Fernando M 6 bln 6 Tidak
2 GG, 2 B6 pulv no. IX

a. PCT Syr 3x1 3

b. Cefad Syr 2x1 5
23/8/2017 106 Yahya A 2 thn 6 bln 5 Ya
c. 1 1/2 Ambroxol, 3 Vit. C, 3 CTM pulv no. IX 3x1 3

a. PCT Syr 3x1 3

b. Amox Syr 3x1 3
23/8/2017 107 Rania Z 2 thn 2 bln 6 Ya
c. 3 Salbutamol 2 mg, 2 Ambroxol, 3 Vit, C 3x1 3
3 Dexa pulv no. IX
a. cefad 2x1 5
b. PCT 3x1 3
23/8/2017 108 Dice T 28 4 Ya
c. Ambroxol 3x1 3
d. Loratadin 1x1 5
a. PCT Syr 3x1 3
b. Zinc 1x1 10
23/8/2017 109 Pina P 1 thn 5 bln 7 Tidak
c. Amox Syr 3x1 3
d. 1 1/2 Ambroxol, 2 Vit. C, 2 1/2 Salbutamol
2 mg pulv no. IX 3x1 3
e. Oralid

a. PCT 3x1 3
b. GG 3x1 3
24/8/2017 110 Santi M 14 4 Tidak
c. Loratadin 1x1 5
d. Vit. C 3x1 3
a. Cefad 2x1 5
b. Vit. B1, Dexa 3x1 3
25/8/2017 111 Angkina M 56 5 Ya
c. OBH Syr 3x1 3
d. Na. Diklofenak 50 mg 2x1 5
Rerata ItemObatA
Total Item B
N= Obat/ Lembar A / N
Resep
Persentase AB B / N x 100 %

Petugas,

Ni Nyoman Cilly Arlini

NIP. 19890208 201001 2 003

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Pinolosian Bulan : Agustus

Kabupaten : Bol-Sel Tahun : 2017
Provinsi : Sulawesi Utara

Jumlah Lama Sesuai

Item Antibiotik Pedoman
Tgl No. Nama Umur Ya/Tidak Nama Obat Dosis Pemakaian
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

a. Cotri 480 2x2 5

b. ZInc 2x1 5
28/7/2017 1 Hartini 58 4 Ya
c. Oralid
d. PCT 3x1 3
a. Oralid
b. Zinc 1x1 10
28/7/2017 2 Kanza G 3 6 Ya
c. Cotri 480 2 x 1/4 3
d. 2 Ambroxol, 3 Salbutamol 2 mg, 3 Vit. C 3x1 3
pulv no. IX

a. 1 1/2 Domperidon, 1 Cotri 480, Vit. B1

1 Vit. B12 3x1 3
1/8/2017 3 Akilah B 10 bln 5 Tidak
b. ZInc 1x1 10
c. Oralid
d. PCT Syr 3 x 1/2 3

a. ZInc 1x1 10
b. Oralid
1/8/2017 4 Asya D 4 6 Tidak
c. 3 Ambroxol, 2 Loratadin, 2 Domperidon 3x1 3
pulv no. IX
d. PCT Syr 3x2 3

a. Zinc 1x1 10
b. Oralid
1/8/2017 5 Arzam Kaulusan 4 7 Ya
c. Cotri 480 2 x 1/2 5
d. PCT 3 x 1/2 3
e. 3 Vit. B1, 3 Vit. B6, 2 Domepridon 3x1 3
pulv no. IX

a. Oralid
b. Papaverin, Domperidon 3x1 3
2/8/2107 6 Prisilia 20 5 Tidak
c. PCT 3x1 3
d. Ranitidin 2x1 5
a. PCT Syr 3x1 3
b. Zinc 1x1 10
5/8/2017 7 Hairul Abdulah 5 6 Ya
c. 2 Cotri 480, 2 Papaverin, 2 Ambroxol
1 Loratadin pulv no. IX 2x1 5
a. 1/2 Domperidon,3/4 cotri 480, 1/2 B1
1/2 B6, 1/2 B12 pulv no. IX 2x1 5
5/8/2017 8 Ayurila K 1 9 Ya
b. 1 Loratadin, 1/2 Ambroxol pulv no. IX 3x1 3
c. PCT Syr 3 x 1/2 3
d. Zinc 1 x 1/2 10

a. Cotri 480 2x1 5

b. CTM, Dexa 3x1 3
8/8/2017 9 Milatul Hasana 14 5 Ya
c. Ambroxol 3x1 3
d. Oralid
a. Cotri 480 2 x 1/4 3
b. 2 Domperidon,, 1 Ranitidin, 2 B6 pulv no. IX 3x1 3
9/8/2017 10 Wahyu A 2 6 Ya
c. PCT Syr 3x1 3
d. Oralid
a. Zinc 1x1 10
b. Oralid
11/8/2017 11 Akilah B 11 bln 4 Tidak
c. 3 B6, 3 B1 pulv no. IX 3x1 3
 Jumlah Lama Sesuai
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

a. Amox 3x1 3
b. B1, PCT 3x1 3
12/8/2017 12 Misra A 34 5 Ya
c. Raintidin 2x1 5
d. Orlaid
a. Oralid
b. Zinc 1x1 10
15/8/2017 13 Divendra M 1 thn 6 bln 5 Tidak
c. PCT Syr 3x1 3
d. 2 Domperidon, 1 B6 pulv no. IX 3x1 3
a. Oralid
b. Zinc 1x1 10
15/8/2017 14 Wahyu P 5 4 Tidak
c. Papaverin 3 x 1/2 3
d. PCT 3 x 1/2 3
a. Oralid
b. Zinc 1x1 10
19/8/2017 15 Dani Pap 2 thn 11 bln 8 Tidak
c. 2 B1, 2 B6, 2 B12, 2 Domperidon,
1 Papaverin pulv no. IX 3x1 3
d. PCT Syr 3x1 3

a. Ciprofloxacin 2x1 5
b. PCT 3x1 3
21/8/2017 16 Hamzah A 77 5 Ya
c. Papaverin 3x1 3
d. Ranitidin, Omprazol 2x1 5
a. PCT Syr 3x1 3
b. Zinc 1x1 10
23/8/2017 17 Pina P 1 thn 5 bln 7 Tidak
c. Amox Syr 3x1 3
d. 1 1/2 Ambroxol, 2 Vit. C, 2 1/2 Salbutamol
2 mg pulv no. IX 3x1 3
e. Oralid

Rerata Item
Obat/ Item Ob A
Total B
N= Lembar A/N
Resep
Persentase AB B / N x 100 %

Petugas,

Ni Nyoman Cilly Arlini

NIP. 19890208 201001 2 003

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Pinolosian Bulan : Agustus

Kabupaten : Bol-Sel Tahun : 2017
Provinsi : Sulawesi Utara

Jumlah Lama Sesuai

Item Injeksi Pedoman
Tgl No. Nama Umur Ya/Tidak Nama Obat Dosis Pemakaian
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

a. Ibuprofen 400 mg 2x1 5

b. Vit. B1 3x1 3
28/7/2017 1 Sahara Loha 53 3 Tidak
c. Diazepam 2 mg 0-0-1 3

a. PCT 3x1 3

31/7/2017 2 Retnaning 42 1 Tidak

a. Ibuprofen 400 mg 3x1 3

b. Alloperinol 0-0-1 10
1/8/2017 3 Sinyo Mogot 51 3 Tidak
c. CTM 3x1 3

a. Ibuprofen 400 mg 2x1 5

b. Vit. B1 2x1 5
3/8/2017 4 Abdul Kadir 54 4 Tidak
c. Vit. B12 2x1 5
d. Vit. B6 2x1 5
a. PCT 3x1 3

5/8/2017 5 Muin Pap 45 1 Tidak

a. Ranitidin 2x1 5
b. Antasida 3x1 3
5/8/2017 6 Nurtina S 47 3 Tidak
c. Loratadin 1x1 10

a, Dexa 3x1 3
b. Loratadin 1x1 10
16/8/2017 7 Pipit Yanti 13 3 Tidak
c. Ibuprofen 200 mg 2x1 3

a. Ibuprofen 400 mg 2x1 5

b. Vit. B1 3x1 3
21/8/2017 8 Asni L 54 3 Tidak
c. Ranitidin 2x1 5

a. Ibuprofen 200 mg 3x1 3

b. Vit. B1 3x1 3
22/8/2017 9 Erna Wahid 67 4 Tidak
c. Ranitidin 2x1 5
d. Allopurinol 0-0-1 10
a. Ibuprofen 400 mg 3x1 3
b. Vit. B12 1x2 5
22/8/2017 10 Surya Pap 67 3 Tidak
c. Ranitidin 2x1 5

Total ItemObatA
RerataItem B
N= Obat/ Lembar A / N
Resep
Persentase AB B / N x 100 %

Petugas,

Ni Nyoman Cilly Arlini

NIP. 19890208 201001 2 003

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik