NIP : …………………………….. Nama sekolah : ……………………………. Tahun pelajaran : 20… /20 … SKOR NO KOMPONEN KETERANGAN 0 1 2 I PROGRAM PERENCANAAN KERJA SEKOLAH 1 Ada Visi, Misi dan Tujuan Sekolah 2 Melakukan EDS / EDG 3 Memiliki RKJM 4 tahunan 4 Memiliki RKT 1 tahunan / PROTA 5 Memiliki RKAS tahun berjalan 6 Program Ektrakurikuler / Kegiatan Sekolah II PELAKSANAAN RENCANA KERJA SEKOLAH 1 Kurikulum Tingkat satuan Pendidikan 2 Kalender Pendidikan 3 Buku Induk 4 Struktur Organisasi sekolah SK Pembegian tugas Guru/ tenaga 5 Kependd. 6 Peraturan Akademik / Kode etik sekolah 7 Tata tertib sekolah Pedoman sarana dan Prasarana sekolah 8 dan SOP 9 Pedoman BOS KETERANGAN : 1. 0 : tidak ada Sidoarjo, ……………….. 202… 2. 1 : ada sebagian/cukup baik Penilai 3. 2 : lengkap/baik/sangat baik