TARIKH KEMASKINI : 30-NOV-2022 TARIKH CETAK : 30-NOV-2022 12:51:50 AM

Permohonan Kemasukan Ke Tingkatan 1 Sekolah Khusus (SBP/SMKA) Tahun 2023

Kementerian Pendidikan Malaysia

MAKLUMAT DIRI
No. MyKid/ No.
Nama : SHAFIQAH IRDINA BINTI MOHAMAD DON : 100805060130
MyKad
Jantina : PEREMPUAN
Nama Sekolah : CBA2022 - SEKOLAH KEBANGSAAN KUALA TAHAN
Kewarganegaraan : WARGANEGARA
Keturunan : MELAYU
Agama : ISLAM
Status Murid : BIASA
Penyakit/Alahan :-

MAKLUMAT IBU BAPA/PENJAGA

Maklumat Ibu Bapa
Nama Bapa : MOHAMAD DON BIN AHMAD No.Mykad Bapa : 761001065081
Kewarganegaraan Bapa : WARGANEGARA
Nama Ibu : SUHANA BINTI MUSTAPA @ MUSTAPAR KAMAR No.Mykad Ibu : 811227065570
Kewarganegaraan Ibu : WARGANEGARA

Maklumat Penjaga
Nama Penjaga Utama : MOHAMAD DON BIN AHMAD
Pekerjaan Penjaga Utama : PEGAWAI PERHILITAN
Sektor Perkhidmatan Penjaga : KAKITANGAN AWAM
Utama
Hubungan Penjaga Dengan : BAPA
Murid
Nama Penjaga Kedua : SUHANA BINTI MUSTAPA @ MUSTAPAR KAMAR
Pekerjaan Penjaga Kedua : TIDAK BEKERJA
Sektor Perkhidmatan Penjaga : TIDAK BEKERJA
Kedua
Hubungan Penjaga Kedua : IBU
Dengan Murid
Pendapatan Bulanan : RM 2573
Bapa/Penjaga Utama
Pendapatan Bulanan : RM 0
Ibu/Penjaga Kedua
Bilangan Tanggungan
(Bilangan Tanggungan : 4 ORANG
termasuk bapa/penjaga
utama)
Bilangan Tanggungan Yang
Masih Belajar (ePrasekolah : 2 ORANG
sehingga Ijazah Pertama)
Bilangan Tanggungan OKU :-

ALAMAT SURAT MENYURAT

Alamat : KAMPUNG PADANG
: KUALA TAHAN
:
Bandar : JERANTUT Poskod : 27000
Negeri : PAHANG
No. Tel. Bimbit (Penjaga : 0142479285
Utama)
No. Tel. Bimbit (Penjaga : 0142908780
Kedua)
Emel : sueane.shafiq@gmail.com

MAKLUMAT PENCAPAIAN / PRESTASI PEMOHON

Pentaksiran Bilik Darjah (PBD)
Tahap Penguasaan Bahasa :4
Melayu
Tahap Penguasaan Bahasa :4
Inggeris
Tahap Penguasaan Sains :4
Tahap Penguasaan Matematik : 4
Tahap Penguasaan Sejarah :3
Tahap Penguasaan Reka :3
Bentuk Dan Teknologi
Tahap Penguasaan Teknologi : -
Maklumat Komunikasi
Tahap Penguasaan :3
Pendidikan Muzik
Tahap Penguasaan :4
Pendidikan Seni Visual
Tahap Penguasaan :5
Pendidikan Kesihatan
Tahap Penguasaan :4
Pendidikan Jasmani
Tahap Penguasaan Bahasa :4
Arab
Tahap Penguasaan :5
Pendidikan Islam

MAKLUMAT PILIHAN SEKOLAH KHUSUS PEMOHON

Pilihan Sekolah Khusus 1
Jenis Sekolah Khusus : SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN AGAMA
Berminat mengikuti Dual :-
Programme (DLP)?
Pakej Mata Pelajaran : AGAMA
Negeri : PAHANG
Nama Sekolah : SMK AGAMA TENGKU AMPUAN HAJJAH AFZAN PAHANG
Jarak dari rumah ke sekolah : >20 KM

Pilihan Sekolah Khusus 2

Jenis Sekolah Khusus : SEKOLAH BERASRAMA PENUH
Berminat mengikuti Dual : TIDAK
Programme (DLP)?
Pakej Mata Pelajaran : SAINS
Negeri : PAHANG
Nama Sekolah : SM SAINS TENGKU ABDULLAH
Jarak dari rumah ke sekolah : >20 KM

Pilihan Sekolah Khusus 3

Jenis Sekolah Khusus : SEKOLAH BERASRAMA PENUH
Berminat mengikuti Dual : TIDAK
Programme (DLP)?
Pakej Mata Pelajaran : AGAMA
Negeri : PAHANG
Nama Sekolah : SBP INTEGRASI TEMERLOH
Jarak dari rumah ke sekolah : >20 KM

PILIHAN PUSAT PENTAKSIRAN KEMASUKAN SEKOLAH KHUSUS (PKSK)

Negeri Pilihan : PAHANG
PPD Pilihan : JERANTUT
Pilihan Pusat PKSK : SEKOLAH KEBANGSAAN JERANTUT JAYA

AKUAN PEMOHON
Dengan ini, saya...
bersetuju mengaku bahawa semua maklumat dan keterangan yang dinyatakan adalah benar dan tepat. Sekiranya terdapat maklumat dan keterangan yang tidak
benar, permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.
bersetujubersetuju bahawa Kementerian Pendidikan Malaysia (KPM) berhak menawarkan pakej mata pelajaran/kursus dan Sekolah Khusus bukan pilihan.
bersetuju tidak mempunyai rekod kesalahan disiplin berat.

Tarikh : ___________________________
SHAFIQAH IRDINA BINTI MOHAMAD DON