SURAT PERNYATAAN ATLIT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap

Tempat/Tanggal Lahir

Asal Kontingan
Tinggi/Berat Badan

Kategori Yang Diikuti SUPER KADET/PRA-KADET/KADET/JUNIOR/SENIOR

SD/SMP/SMA …………………
Sekolah
Kelas …………….

Alamat Lengkap
Telp/HP.

Dengan ini menyatakan bahwa saya didalam mengikuti KYURUGI KAPOLRES BENGKULU
TENGAH CUP I TAHUN 2023, yang diselenggarakan pada Tanggal 27-28 Juni 2023 di Balai Raflesia
Kabupaten Bengkulu Tengah dan tidak akan menuntut siapapun apa bila nantinya terjadi cidera atau
sesuatu hal pada diri saya didalam mengikuti Kejuaraan tersebut.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat Jasmani maupun Rohani,
serta tidak ada paksaan dari pihak manapun dan dari siapapun juga.

…………….,…………………….2023
Orang Tua/Wali Murid Yang Bersangkutan

MATERAI MATERAI
Rp.10.000 Rp.10.000

( ) ( )

Catatan:
- Untuk Atlit tingkat SD & SMP hanya orang tua yang menandatangani diatas materai Rp.10.000
- Untuk Tingkat SMA wajib ditandatangani Oleh sendiri diatas materai Rp.10.000
- Photocopy perbanyak