PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TATELU UPTD PUSKESMAS TATELU UPTD PUSKESMAS TATELU
DesaWarukapasKecamatanKec. Dimembe Kab. Minahasa Utara DesaWarukapasKecamatanKec. Dimembe Kab. Minahasa Utara DesaWarukapas KecamatanKec. Dimembe Kab. Minahasa Utara
Email :pkmtatelu@gmail.comTelp/Fax : - Email :pkmtatelu@gmail.comTelp/Fax : - Email :pkmtatelu@gmail.comTelp/Fax : -
Warukapas 95373 Warukapas 95373 Warukapas 95373

R/ .............. , ……………….. 2023 .............. , ……………….. 2023 .............. , ……………….. 2023

R/ R/

Pro : Pro : Pro :

Umur : Umur : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat :
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TATELU UPTD PUSKESMAS TATELU UPTD PUSKESMAS TATELU
DesaWarukapasKecamatanKec. Dimembe Kab. Minahasa Utara DesaWarukapasKecamatanKec. Dimembe Kab. Minahasa Utara DesaWarukapas KecamatanKec. Dimembe Kab. Minahasa Utara
Email :pkmtatelu@gmail.comTelp/Fax : - Email :pkmtatelu@gmail.comTelp/Fax : - Email :pkmtatelu@gmail.comTelp/Fax : -
Warukapas 95373 Warukapas 95373 Warukapas 95373

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Kepada Yth : Kepada Yth : Kepada Yth :

Mohon dilakukan pemeriksaan Refraksi kepada : Mohon dilakukan pemeriksaan Refraksi kepada : Mohon dilakukan pemeriksaan Refraksi kepada :

Nama : Nama : Nama :

No. BPJS : No. BPJS : No. BPJS :

Kelas Perawatan : Kelas Perawatan : Kelas Perawatan :

Atas bantuan dan Kerjasama, saya sampaikan terima kasih. Atas bantuan dan Kerjasama, saya sampaikan terima kasih. Atas bantuan dan Kerjasama, saya sampaikan terima kasih.

Hormat Saya, Hormat Saya, Hormat Saya,