PANITIA PEMILIHAN

ANGGOTA PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIUYAH KAB. PASURUAN

PERIODE 2022 – 2027

Jl. Raci KM 2 Bangil – Pasuruan 67153, No. Hp. 0812-4985-4085 / 0859-3108-5051

Nomor : 001/PANLIH/2023 Pasuruan, 16 Rajab 1444 H

Lampiran : 2 (Dua) lembar 07 Februari 2023 M
Hal. : Pengajuan Bakal Calon Anggota PDM Kab. Pasuruan 2022 -
2027

Yang Terhormat Bapak/Ibu :

1. Anggota Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kabupaten Pasuruan
2. Pimpinan Cabang Muhammadiyah se- Kabupaten Pasuruan
3. Pimpinan ORTOM Tingkat Daerah
di Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Panitia Pemilihan menyampaikan dibukanya tahapan “Pengajuan Bakal Calon Anggota

Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kabupaten Pasuruan Periode 2022 – 2027”,
selanjutnya Pencalon yang terdiri dari :
1. Anggota Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kabupaten Pasuruan;
2. Pimpinan Cabang Muhammadiyah se-Kabupaten Pasuruan;
3. ORTOM Tingkat Daerah.
Agar mengajukan 13 (Tiga Belas) nama Bakal Calon Anggota Pimpinan Daerah
Muhammadiyah Kabupaten Pasuruan 2022 – 2027 dengan alur dan mekanisme sebagai
berikut :
1. Pencalon menyiapkan 13 nama calon dan ditetapkan melalui “Surat Pengajuan Bakal
Calon Anggota PDM Kabupaten Pasuruan 2022 – 2027”;
2. Surat Pengajuan Calon anggota PDM Kab. Pasuruan 2022 – 2027 yang sudah terisi
di-scan ke dalam format PDF;
3. Pencalon masuk ke laman : https://bit.ly/PENGAJUANCALONPDMKABPASURUAN
Untuk mengisi form secara lengkap, termasuk mengunggah scan dokumen pada
nomor (2) sebagai arsip (ebagai arsip (soft copy / file) dokumen resmi pengajuan
calon;
4. Pengajuan dianggap Tuntas dan Sah jika terisi lengkap dan di – submit tidak melebihi
batas akhir pengajuan (Rabu, 15 Februari 2023 pukul 21.00 WIB);
5. Dokumen asli pada nomor (2) dikirimkan ke Sekretariat Panitia Pemilihan (Gedung
Dakwah Muhammadiyah Kabupaten Pasuruan | Jl. Raci KM 2 Bangil – Pasuruan)
sebagai arsip (hard copy) dokumen resmi pengajuan calon.

Demikian, atas perhatian dan Kerjasama Bapak/Ibu, kami sampaikan terima kasih.

Nasrun Minallah
Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Ketua, Sekretaris,

Imron Rosyadi, S.H Nafis Zamani Alfiansyah, S.IP

NBM: 562385 NBM: 1319780

Tembusan :
1. Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur
2. Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kabupaten Pasuruan
3. Panitia Musyda ke-11 Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kabupaten Pasuruan
Lampiran 1 (surat no. 001/PANLIH/2023)

Proses Verifikasi dan Persyaratan Calon

1. Terhadap Pengajuan Bakal Calon, Panitia Pemilihan akan menidaklanjuti dengan :

1. Mengirimkan permohonan surat kesediaan, surat pernyataan dan biodata /
Curriculum Vitae (CV) untuk diisi dan ditandatangani calon dan selanjutnya
dikirimkan Kembali ke Panitia Pemilihan sesuai ketentuan;
2. Melakukan verifikasi berdasarkan persyaratan (terlampir) pada nama calon yang
bersedia, selanjutnya;
3. Daftar nama – nama yang telah lolos verifikasi dan mengirimkan surat kesediaan
akan diurutkan berdasarkan waktu pengembalian form kesediaan untuk kemudian
menjadi daftar calon sementara yang akan ditetapkan di Musyda.

2. Persyaratan Calon :
1. Taat beridah dan mengamalkan ajaran Islam;
2. Setia pada prinsip – prinsip dasar perjuangan Muhammadiyah;
3. Dapat menjadi teladan dalam persyarikatan;
4. Taat kepada garis kebijaksanaan Pimpinan Pusat dan Pimpinan Wilayah;
5. Memiliki kecakapan dan kemampuan menjalankan tugasnya;
6. Telah menjadi anggota persyarikatan sekurang – kurangnya selama enam tahun;
7. Berpengalaman dalam kepemimpinan di lingkungan Persyarikatan :
a. Pernah dan aktif menjadi anggota pimpinan daerah, sekurang – kurangnya
setu periode, atau
b. Pernah dan aktif menjadi anggota unsur pembantu pimpinan atau pimpinan
Ortom tingkat daerah sekurang – kurangnya dua periode, atau
c. Pernah dan aktif menjadi anggota pimpinan cabang sekurang – kurangnya
satu periode;
8. Tidak merangkap jabatan dalam pimpinan organisasi politik atau organisasi lain
yang amal usahanya sama dengan Persyarikatan di semua tingkat;
9. Bersedia tidak merangkap jabatan dalam pimpinan Persyarikatan dan pimpinan
amal usahanya, baik vertical maupun horizontal.
 Lampiran 2 : (surat no.001/PANLIH/2023)

KOP PCM atau ORTOM

(untuk Pencalon dari unsur anggota PDM tidak perlu menggunakan KOP)

Nomor : …………. ………….. 1444 H

Lampiran : …………. ………….. 2023 M
Hal. : Pengajuan Bakal Calon Anggota PDM Kab. Pasuruan 2022 - 2027

Yang Terhormat,
Ketua Panitia Pemilihan
Calon Anggota PDM Kabupaten Pasuruan 2022 – 2027
Di tempat

Menidaklanjuti surat Panitia Pemilihan Anggota Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kabupaten Pasuruan
Periode 2022 – 2027 No.001/PANLIH/2023 (…………….<< Nama Institusi atau nama Pencalon)
mengajukan 13 nama berikut sebagai Bakal Calon Anggota Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kabupaten
Pasuruan Periode 2022 – 2027.

*Nama Lengkap Calon Jabatan saat ini di Pekerjaan/Jabatan

No. NBM No.HP / WA
(beserta gelar) Persyarikatan di luar Persyarikatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
*) semua gelar diletakkan dibelakang nama – untuk memudahkan penataan data

Demikian, surat pengajuan ini agar digunakan dan ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

…….,…………2023
Pencalon,

………………………………………..
NBM. ……………

(Otorisasi surat untuk Pencalon dari unsur PCM / ORTOM mengikuti ketentuan masing – masing)