PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HALONG
Jln. PHB - Halong Atas, Kode Pos 97231
E-mail : halong.puskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : /SKS/PKM-HLG/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………

Pekerjaan : ……………………………...….

Alamat : …………………………………

Diagnosis : …………………………………

Oleh karena sakit, perlu diberikan istirahat selama …………….. hari, terhitung mulai tanggal
……………………….s/d……………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
semestinya.

Dokter Pemeriksa

dr. S. L. Doloksaribu
NIP. 19670812 200212 2 002