MODEL A-Tanggapan

FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN

MASYARAKAT TERHADAP DPSHP

PPS Desa Jeruju Besar pada hari Kamis tanggal 25 bulan Mei tahun 2023 tanggapan
dan masukan terhadap DPSHP dari :

NIK : 6112094107620196
Nama : PATMAWATI
Alamat : DUSUN KARYA MULYA
Materi/alasan memberikan tanggapan/masukan karean :
1. Kesalahan data pemilih
2. Pemilih Baru
3. Pemilih Tidak Memenuhi Syarat
4. …………………………………………
Materi tanggapan dan masukan adalah sebagai berikut :

Nama Pemilih : YANTO

No. KK : 6112090111100020
NIK/Identitas Lain : 6112090107850570
Tempat/Tanggal Lahir : JERUJU BESAR/ 01-07-1985
Umur : 37
Status Perkawinan
:S
(B/S/P)
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : DUSUN KARYA MULYA
Jalan/Dukuh : JALAN PRIMER JERUJU BESAR
RT/RW : RT.003/RW.005
No. TPS : 20

Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagai bukti perbaikan DPSHP Pemilu Tahun 2024.

Kamis, 25 Mei Tahun 2023

PPS Desa Jeruju Besar Pemberi Masukan/Tanggapan

( Dwi Azizah Aprilia ) ( Patmawati )

Catatan : * Ditulis sesuai tahapan

* Wajib melampirkan bukti identitas Kependudukan atau Surat Keterangan
lainnya dari Pemerintah