HEART FAILURE

Definisi

Gagal jantung merupakan kondisi patofisiologis kompleks yang ditandai adanya ketidakmampuan
jantung untuk mengisi atau mengejeksikan darah pada jumlah yang mencukupi kebutuhan jaringan.
Tanda dan gejala gagal jantung antara lain adalah dyspnea dan fatigue serta tanda kongesti cairan
dan hipoperfusi. Gejala klinis gagal jantung bisa terjadi akibat gangguan struktural atau fungsional
dari perikardium, miokardium, endokardium, katup jantung, pembuluh darah besar, maupun
kelainan metabolik tertentu. Kebanyakan kasus gagal jantung adalah akibat gangguan fungsi miokard
ventrikel kiri.

Etiologi

Fitur patofisiologis utama dari gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk mengisi ataupun
mengosongkan ventrikel. Gagal jantung kebanyakan merupakan akibat dari (1) Gangguan
kontratilitas miokard akibat penyakit jantung iskemik ataupun kardiomiopati, (2) abnormalitas katup
jantung, (3) hipertensi sistemik, (4) penyakit perikardium, (5) hipertensi pulmoner. Penyebab paling
sering gagal jantung kanan adalah gagal jantung kiri.

Jenis disfungsi ventrikular

Gagal jantung dapat dibagi menjadi berbagai cara: gagal jantung sistolik atau diastolik, akut atau
kronik, kiri atau kanan, high outpu atau low output.

Gagal jantung sistolik dan diastolik

Berkurangnya gerakan sistolik dinding ventrikel merupakan tanda disfungsi sistolik, sementara
disfungsi diastolik ditandai gangguan relaksasi ventrikel dan berkurangnya komplians. Terdapat
perbedaan arsitektur maupun fungsi miokard pada gagal jantung sistolik dan diastolik, namun tanda
dan gejala klinis sulit membedakan kedua jenis gagal jantung tersebut.

Gagal jantung sistolik

Penyebab gagal jantung sistolik antara lain penyakit jantung koroner, dilated cardiomiopathy,
chronic pressure overload akibat stenosis aorta atau hipertensi kronis, serta overload volume kronik
akibat regurgitasi katup atau gagal jantung high output. Penyakit jantung koroner ditandai adany
adefek regional dari kontraksi ventrikel yang akan meluas menjadi global seiring perjalanan penyakit,
sementara penyebab gagal jantung sistolik lainnya menyebabkan global ventricular dysfunction.
Disritmia ventrikular sering terjadi pad apasien dengan disfungsi LV. Pasien dengan bundle branch
block dan gagal jantung sistolik memiliki risiko kematian mendadak yang tinggi.

Berkurangnya fraksi ejeksi (EF), penanda utama disfungsi LV kronis, berkaitan dengan peningkatan
volume diastolik LV. Pengukuran LVEF melalui echokardiografi, MRI, dan modalitas lainnya dapat
memberikan data yang dibutuhkan untuk menilai derajat disfungsi sistolik ventrikel.

Gagal jantung diastolik

Gagal jantung simtomatik pada pasien dengan fungsi sistolik LV yang normal kemungkinan ebsar
akibat disfungsi diastolik. Prevalensi gagal jantung diastolik bergantung usia, meningkat dari 15%
pada pasien dengan umur kurang dari 45 tahun hingga 35% pada usia 50 sampai 70 tahun serta lebih
dari 50% pada pasien usia di atas 70 tahun. Gagal jantung diastolik dapat diklasifikasikan menjadi 4
stage. Class I ditandai adanya relaksasi LV abnormal dengan tekanan atrium kiri normal. Class II,III,
dan IV ditandai dengan relaksasi yang abnormal dan berkurangnya komplians LV yang
mengakibatkan peningkatan LVEDP. Sebagai mekanisme kompensasi, tekanan pada atrium kiri
meningkat sehingga LV filling dapat terjadi meskipun tingginya LVEDP. Faktor yang mempredisposisi
menurunnya distensibilitas ventrikel antara lain edema miokard, fibrosis, hipertrofi, penuaan, dan
pressure overload. Penyakit jantung iskemik, hipertensi sistemik kronis, dan stenosis aorta progresif
adalah penyebab paling sering gagal jantung diastolik.

Gagal jantung akut dan kronis

Gagal jantung aku didefinisikan adanya perubahan tanda dan gejala gagal jantung yang memerlukan
terapi emergensi. Gagal jantung kronik terjadi pada pasien dengan penyakit jantung yang
berlangsung lama. Gagal jantung kronik biasanya disetai kongesti vena namun tekanan darah masih
bisa normal. Pada gagal jantung akut akibat penurunan curah jantung yang mendadak, biasanya
diseertai hipotensi sistemik tanpa tanda edema perifer. Gagal jantung akut terdiri dari 3 jenis: (1)
perburukan dari kondisi gagal jantung kronik, (2) gagal jantung onset baru ( seperti pada ruptur
katup jantung, IMA luas, atau krisis hipertensi), dan (3) gagal jantung terminal refrakter terhadap
terapi.

Gagal jantung kiri dan kanan

Peningkatan tekanan ventrikular dan akumulasi cairan dari ventrikel yang terkena menyebabkan
tanda dan gejala gagal jantung. Pada gagal jantung kiri, LVEDP yang tinggi menyebabkan kongesti
vena pulmonalis. Pasien akan mengeluhkan dyspnea, orthopnea, dan paroxysmal nocturnal dyspnea
yang dapat berkembang menjadi edema paru. Gagal jantung kanan menyebabkan kongesti vena
sistemik. Edema perifer dan hepatomegali kongestif merupakan manifestasi klinis paling prominen.
Gagal jantung kanan dapat disebabkan oleh hipertensi paru atau infark miokard RV, namun
penyebab yang paling sering adalah gagal jantung kiri.

Gagal jantung low output dan high output.

Cardiac index normal berkisar antara 2,2 dan 3,5 L/menit/m2. Dapat terjadi kesulitan untuk
mendiagnosis kondisi gagal jantung low output karena pasien bisa saja memiliki cardiac index yang
normal pada saat istirahat namun memiliki respon yang tidak adekuat terhadap exercise atau stress.
Penyebab tersering dari gagal jantung low output adalah CAD, kardiomiopati, hipertensi, penyakit
jantung valvular, dan penyakit perikardial.

Penyebab gagal jantung higih output antara lain anemia, kehamilan, fistula arteriovena,
hipotiroidisme berat, beriberi dan paget’s disease. Kegagalan ventrikel bukan hanya karena
peningkatan beban hemodinamik namun juga karena toksisitas miokardial langsing atau hipoksia
miokard akibat anemia berat dan lama.

Patofisiologi gagal jantung

Gagal jantung merupakan kondisi kompleks baik pada level klinis maupun selular. Mekanisme awal
adalah pressure overload (stenosis aorta, hipertensi sistemik), overload volume (regurgitasi mitral
atau aorta), iskemia miokard atau infark, miokarditis, dan terbatasnya filling diastolik (perikarditis
konstriktif, restriktif kardiomiopati). Pada ventrikel yang sakit, mekanisme adaptasi terjadi untuk
mempertahankan curah jantung. Mekanisme tersebut adalah (1) peningkatan stroke volume sesuai
frank-starling, (2) aktivasi sistem saraf simpatis, (3) perubahan status inotropik, heart rate, dan after
load, serta (4) respon termediasi humoral. Pada gagal jantung kondisi lanjut, mekanisme tersebut
menjadi maladaptif dan menyebabkan remodelling miokard, yang merupakan perubahan utama
pada patofisiologi progresi gagal jantung.
Hubungan frank starling

HUbungan frank starling menjelaskan peningkatan stroke volume yang mengiringi penringkatan
volum dan tekanan LV end diastolic. Stroke volume meningkat akibat tekanan yang muncul dari otot
jantung yang berkontraksi lebih besar bila panjang otot saat istirahat bertambah. Konstriksi
kapasitansi vena mengalihkan darah ke sentral dan meningkatkan preload, serta membantu
mempertahankan cardiac output melalui hubungan frank starling. Peningkatan stroke volume yang
terjadi dipengarugi oleh kontraktilitas miokard. Ketika kontraktilitas miokar berkurang, seperti pada
kondisi gagal jantung, peningkatan stroke volume terhadap LVEDP yang terjadi akan lebih kecil.

Aktivasi sistem saraf simpatis

AKtivasi dari sistem saraf simpatis menyebabkan konstriksi arteri dan vena. Konstriksi arteri
berperan untuk mempertahankan tekanan darag sistemik meskipun terjadi penurunan cardiac
output. Peningkatan tonus vena mengalihkan darah dari perifer ke sirkulasi sentral, sehingga
meningkatkan venous return dan mempertahankan cardiac output sesuai hubungan frank starling.
Selain itu, konstriksi arteri mengalihkan darah dari ginjal, splahnik, otot, dan kulit untuk
mempertahankan aliran darah koroner dan serebral saat terjadi penurunan cardiac output.
Penurunan aliran darah ginjal mengaktivasi RAAS yang kemudan meningkatkan reabsorpsi air dan
sodium pada tubulus renalis, dan meningkatkan volume darah. Respon kompensasi tersebut efektif
pada jangka waktu pendek, namun menjadi faktor pemberat pada jangka panjang. Sebagai contoh
retensi cairan, peningkatan venous return, dan peningkatan afterload akan memperberat kerja
miokard, meningakatkan penggunaan energi miokard dan mengurangi cardiac output serta perfusi
jaringan. Interupsi lingkaran setan ini adalah strategi utama penanganan gagal jantung.

Walaupun gagal jantung berkaitan dengan aktivasi simpatik, terjadi downregulasi dari reseptor B
adrenergik. Konsentrasi katekolamin plasma dan urin meningkat, yang berkaitan dengan luaran klinis
yang buruk. Kadar norepinefrin plasma yang tinggi secara langsung bersifat kardiotoksik dan
menyebabkan nekrosis miosit, yang mengakibatkan remodeling ventrikel. Terapi dengan B bloker
bertujuan mengurangi efek katekolamin pada jantung.

Perubahan inotropi, Laju jantung, dan afterload

Kondisi inotropik menjelaskan kntraktilitas miokard yang digambarkan oleh kecepatan kontraksi
yang ditimbulkan oleh otot jantung. Kecepatan maksimal kontraksi dilambangkan dengan Vmax.
Ketika kondisi inotropik jantung meningkat, seperti pada kondisi adanya katekolamin, Vmax
meningkat. Sebaliknya Vmax menurun ketika kontraktilitas miokard terganggu, seperti pada gagal
jantung.

Afterload adalah tekanan yang harus ditimbulkan oleh otot ventrikel untuk membuka katup
pulmoner atau aorta. Afterload terhadap ventrikel kiri meningkat dengan adanya kondisi hipertensi
dan konstriksi arteri sistemik. Pemberian agen vasodilator dapat meningkatkan stroke volume LV
pada pasien dengan gagal jantung.

Pada kondisi gagal jantung sistolik dan low cardiac output, stroke volum cenderung tetap, dan
peningkatan cardiac outpuit bergantung pada peningkatan heart rate. Takikardia adalah tanda khas
gagal jantung sistolik dengan EF rendah yang menggambarkan aktivasi sistem saraf simpatis. Pada
kondisi gagal jantung diastolik, takikardia akan menurunkan cardiac output akibat relaksasi dan
filling ventrikel yang tidak adekuat. Dengan demikian, kontrol heart rate merupakan target penting
dalam terapi gagal jantung diastolik.

Respon termediasi humoral dan biokimia

Seiring progresi gagal jantung, beberapa jalur neurohumoral teraktivasi untuk mempertahankan
cardiac output yang adekuat selama latihan dan istirahat. Vasokonstriksi menyeluruh diinisiasi
melalui beberapa mekanisme, termasuk sistem saraf simpatis dan RAAS, penurunan parasimpatis,
peningkatan vasopressin, disfungsi endotel. Dan pelepasan mediator inflamasi.

Untuk menyeimbangi mekanisme ini, jantung berubah menjadi organ endokrin. Konsep ini
berkembang lebih dari 20 tahun yang lalu ketika ditemukan diuretik dan vasodilator poten di jantung
tikus. Atrial natriuretic peptide (ANP) disimpan di otot atria dan dilepaskan terhadap respon
peningkatan tekanan atrial, seperti pada kondisiv takikardi dan hipervolemia. B-type natriuretic
peptide (BNP) disekresi pada miokard atria dan ventrikel. Pada gagal jantung, ventrikel menjadi
tempat utama produksi BNP. BNP berfungsi sebagai kontrol tekanna darah den melindungi sistem
kardiovaskuler dari efek overload pressure dan volume. Efek fisiologis BNP termasuk diuresis,
natriuresis, vasodilatasi, efek antiinflamasi, dan inhibisi RAAS dan sistem saraf simpatis. Baik ANP
dan BNP menghambat hipertrofi dan fibrosis jantung sehingga menghambat remodelling. Respon
terhadap peningkatan peptida natriuretik ini semakin tumpul seiring berjalannya waktu pada gagal
jantung. Administrasi eksogen dari BNP dapat berguna pada tatalaksana gagal jantung akut.

Remodelling miokard

Remodelling miokard adalah hasil dari beberapa mekanisme endogen untuk mempertahankan
cardiac output. Definisisnya adalah proses dimana perubahan mekanis, neurohormonal, faktor
genetik mengubah ukuran, bentuk, dan fungsi LV. Proses ini termasuk hipertrofi jantung, dilatasi
miokard, dan penipisan dinding miokard, o=peningkatan deposisi kolagen intersisial, fibrosis
miokardial, dan pembentukan jaringan parut akibat kematian miosit. Hipertrofi miokard
menggambarkan mekanisme kompensasi terhadap overload pressure kronik. Efek dari mekanisme
ini terbatas karena otot jantung yang mengalami hipertrofi bekerja pada kondisis inotropik yang
lebih rendah. DIlatasi kardiak merupakan respon terhadap overload volume dan meningkatkan
cardiac output sesuai hubungan frank starling. Akan tetapi, meningkatnya tekanan dinding kardiak
akibat peningkatan radius ventrikel berkaitan dengan peningkatan kebutuhan oksigen dan
mengurangi efisiensi pompa jantung. Kerusakan iskemik adalah penyebab tersering remodelling
kardiak yang termasuk dilatasi dan hipertrofi ventrikel kiri. ACE inhibitor dan inhibitor aldosteron
terbukti menyebabkan reverse proses remodelling. Karena itu, obat tersebut diindikasikan sebagai
lini pertama terapi gagal jantung.

Tanda dan gejala gagal jantung

Konsekuensi hemodinamik gagal jantung termasuk penurunan cardiac output, peningkatan LVEDP,
vasokonstriksi perifer, retensi air dan sodium, serta penurunan delivery oksigen ke jaringan dengan
pelebaran selisih oksigen arteri vena. LV failure menyebabkan gejala edema paru, sedangkan RV
failure menyebabkan hipertensi vena sistemik dan edema perifer. Disfungsi organ dan fatigue
berkaitan dengan ketidakadekuatan cardiac output.

Gejala

Dyspnea menggambarkan peningkatan work of breathing akibat kekakuan paru yang disebabkna
oleh edema paru intersisial. Ini merupakan hal paling awal yang ditemukan pada LV failure yang
muncul saat aktivitas. Dyspnea dapat diukur dengan bertanya kepada pasien berapa anak tangga
yang dapat dinaiki atau jarak yang bisa ditempuh dengan berjalan kaki tanpa adanya gejala. Angina
dapat juga diinterpretasikan oleh pasien sebagai dyspnea/sesak napas. Dyspnea dapat diakibatkan
oleh beberapa kondisi lain seperti asma, ansietas, COPD, dan kelemahan neuromuskular. Dyspnea
akibat gagal jantung akan didukung oleh gejala lain seperti riwayat orthopnea, PND, suara jantung
ketigam ronkhi dan peningkatan BNP.

Orhopnea menggambarkan ketidakmampuan LV untuk menghandle peningkatan venous return sata

posisi supine. Secara klinis, orthopnea ditandai dengan batuk kering yang muncul saat posisi supine
dan membaik ketika duduk. Gejala ini harus dibedakan dengan batuk yang muncul akibat bronkitis
kronis pada pagi hari dan batuk akibat pemberian ACE inhibitor. PND adalah gejala sesak yang
membangunkan pasien dari tidur. Gejala ini harus dibedakan dari hiperventilasi akibat ansietas atau
wheezing akibat akumulasi sekret pada pasien bronkitis. PND dan wheezing akibat gagal jantung
akan disertai gambaran kongesti paru pada CXR.

Tanda utama dari penurunan reserve kardiak dan low cardiac output adalah fatigue dan weakness
ketika istirahat atau aktivitas minimal. Saat exercise, ventrikel tidak ammpu meningkatkan cardiac
output untuk memenuhi kebutuhan oksigen. Gejala tersebut maupun tidak spesifik, banyak
ditemukan pada gagal jantung.

Pasien gagal jantung dapat mengeluhkan anoreksia, mual, nyeri perut terkait kongesti liver, atau
azotemia prerenal. Penurunan cerebral blood flow dapat menyebabkan kebingungan, kesulitan
berkonsentrasi, insomnia, ansietas, defisit memori. Anemia sering dijumpai pada pasien dengan
gagal jantung yang lanjut. Penyebab anemia ini berkaitan dengan penurunan cardiac output dan
penurunan aliran darah renal. Aktivasi RAAS kemudian akan menyebabkan peningkatan eritropietin.
Akan tetapi, pada pasien gagal jantung, sumsum tulang kurang sensitif terhadap hormon ini dan
tidak merespon dengan meningkatkan produksi sel darah merah.

Tanda

Tanda klasi gagal jantung dengan LV failure adalah takipnea dan ronkhi basah. Ronkhi ini ditemukan
pada basal paru untuk pasien dengan gagal jantung ringan, namun bisa terdengar difus pada pasien
dengan edema paru. Temuan lain antara lain takikardia saat istirahat dan suara jantung ketiga. Suara
jantung ini muncul akibat darah memasuki dan mendistensi ventrikel yang komplinsnya buruk.
Walaupun dengan adanya vasokonstriksi perifer, gagal jantung berat dapat bermanifestasi sebagai
hipotensi sistemik dengan akral yang dingin dan lembab. Dapat juga terjadi sianosis di daerah bibir
dan kuku. Pulse pressure yang sempit dengan tekanan diastolik yang tinggi menggambarkan
penurunan stroke volume. Penurunan BB, yang dinamakan cardiac cachexia, adalah tanda gagal
jantung kronik berat. Penurunan BB ini disebabkan oleh ebrbagai faktor termasuk peningkatan
metabolic rate, anorexiam mual, pengurangan absorpsi intestinal akibat kongesti vena splahnik, dan
tingginya katekolamin.

Pada gagal jantung kanan atau dua sisi, dapat ditemukan distensi vena juguler atau dapat muncul
dengan penekanan liver. Liver adalah organ yang pertama kali mengalami pembengkakan pada gagal
jantung kanan. Hal ini dapat menimbulkan nyeri perut kanan atas atau bahkan ikterus pada kondisi
yang berat. Efusi pleura juga bisa terjadi. Pitting edema bilateral biasanya muncul dan
menggambarkan kongesti vena serta retensi air dan sodium.

Diagnosis gagal jantung

Diagnosis gagal jantung berdasarkan pada anamnesis, peneriksaan fisik dan hasil pemeriksaan
penunjang. Terdapat beberapai kriteria diagnosis antara lain Framingham, Boston dan ESC.
Pemeriksaan Laborat

Penggunaan kadar serum BNP dan NT-proBNP sebagai biomarker gagal jantung dapat membantu
menentukan penyebab dyspnea. Kadar BNP plasma kirang dari 100 pg/mL menunjukkan
kemungkinan kecil gagal jantung (90% negative predictive value). Kadar BNP berkisar antara 100-
500pg/mL menunjukan risiko intermediate gagal jantung. Kada di atas 500 pg/mL konsisten dengan
diagnosis gagal jantung (90% positive predictive value). Kada NT-proBNP 300 pg/mL dapat menjadi
cutoff untuk mendeteksi dyspnea akibat gagal jantung. Kadar plasma BNP dan NT-proBNP dapat
dipengaruhi faktor lain seperti gender, usia lanjut, fungsi ginjal, obesitas, emboli paru, atrial fibrilasi,
dan takiaritmia lainnya.

Klasifikasi Gagal jantung

Klasifikasi NYHA merupakan klasifikasi gagal jantung yang paling sering digunakan. Klasifikasi ini
emmbagi gagal jantung berdasarkan status fungsional dari pasien. Status fungsional dapat berubah
menjadi lebih buruk atau lebih baik. Klasifikasi ini ditujukan untuk pasien dengan kelainan struktural
dan gejala gagal jantung.
Guideline AHA/ACC tahun 2005 mengenalkan klasifikasi berdasarkan progresi penyakit. Klasifikasi ini
untuk digunakan bersamaan dengan klasifikasi NYHA dan untuk petunjuk terapi.