SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Febriana Puspita Adji, Sp.KJ
Pekerjaan / Jabatan : dokter
Rumah Sakit : RSUD Dr. R. Soedjono Selong

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama : Muh. Munir Fauzi

Jenis Kelamin : Laki –Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Dasan Gegurun, 20 Agustus 1983
Usia : 39 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Gegurun Lauk Desa Tumbuh
Mulia Kec. Suralaga Kab. Lotim

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan tidak ditemukan adanya

tanda/gejala penyalahgunaan zat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Selong, 3 Juni 2023

dr. Febriana Puspita Adji, Sp.KJ)

NIP. 197602182007012013

*) Dengan mwlampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba