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Revista da Associao Mdica Brasileira

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Rev. Assoc. Med. Bras. vol.47 no.2 So Paulo April/June 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302001000200036

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TRANSFERINDO AS EVIDNCIAS DA PESQUISA CLNICA PARA A PRTICA CARDIOLGICA

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. AVEZUM*, A.B. CAVALCANTI, P.S. FARSKY, M. KNOBEL Trabalho realizado no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e Hospital Israelita Albert Einstein

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UNITERMOS: Prtica Clnica. Evidncias. Cardioliogia. KEY WORDS: Clinical practice. Cardiology. Evidence Base Medicine.

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INTRODUO
Recentemente, vivenciamos uma transio que j se encontra conosco, apenas no estando homogeneamente distribuda. Esta mudana a do modelo da deciso clnica segundo opinies isoladamente, para o modelo da deciso baseada em evidncias. Isto conduz a uma avaliao crtica sistemtica, das informaes disponveis, para a prtica da tomada de deciso clnica. O clnico requerer novas habilidades para praticar a deciso baseada em evidncias, estruturando o que denominamos medicina baseada em evidncias (MBE). De agora em diante devemos ter habilidade em definir critrios como eficcia, efetividade e eficincia, em avaliar a qualidade da evidncia disponvel e em incorporar e praticar os achados slidos provenientes da pesquisa clnica. A MBE a abordagem cientfica no manuseio clnico do paciente. A cincia de maior relevncia para a prtica da medicina a epidemiologia clnica. A MBE, atravs da epidemiologia clnica, diferentemente da epidemiologia clssica, refere-se aplicao dos princpios epidemiolgicos no manuseio dos pacientes, detectando e diferenciando, assim, resultados que so clinicamente teis e verdadeiros daqueles que no o so!. A MBE oferece aos clnicos critrios especficos e objetivos a serem aplicados na avaliao da validade e utilidade clnica das informaes obtidas referentes terapia, diagnstico, prognstico, metanlises, avaliaes econmicas e avaliaes de qualidade de vida. Virtualmente, a imensa maioria dos clnicos obteve seu treinamento na prtica clnica, e acredita estar praticando a arte da medicina derivada de concepes, julgamentos e intuies, como tambm acreditam estar praticando a parte cientfica da medicina derivada do conhecimento, lgica e experincia prvia. Entretanto, recentemente temos observado que a cincia a arte da medicina, permitindo que princpios epidemiolgicos (aliados a princpios de bioestatstica) sejam aplicados s concepes,

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julgamentos, intuies, conhecimento, lgica e experincia prvia. Estes princpios epidemiolgicos, uma vez aplicados prtica clnica, permitem incrementos substanciais eficcia, efetividade e eficincia das teraputicas, bem como acurcia diagnostica. Como na medicina nossa obrigao tica e moral proporcionar mais benefcios do que riscos aos nossos pacientes, conseqentemente, temos que interpretar crticas e adequadamente as informaes, que so veiculadas atravs de publicaes e apresentaes, para podermos estar certos de que a nossa estratgia no manuseio do paciente (tomada de deciso) encontra-se correta. Conceito Medicina baseada em evidncias (MBE), cuja origem filosfica remonta Frana, sculo 19, a utilizao conscienciosa, explcita e judiciosa da melhor evidncia visando a tomada de 2 deciso para o tratamento individual dos pacientes . O termo MBE foi cunhado e primeiramente utilizado na Escola de Medicina da Universidade McMaster, Canad, na dcada 3 de 80, para denominar uma estratgia de aprendizado clnico , envolvendo as seguintes etapas: 1) formular questes 2) localizar as informaes disponveis na literatura; 3) avaliar criticamente as informaes relevantes e 4) utilizar as informaes avaliadas criticamente para a deciso clnica. Este processo tem como bases fundamentais os seguintes itens: 1) as decises clnicas devem ser baseadas na melhor evidncia cientfica disponvel; 2) o problema clnico - ao invs de hbitos e protocolos - deve determinar o tipo de evidncia a ser pesquisada; 3) a identificao da melhor evidncia significa usar princpios epidemiolgicos e bioestatsticos; 4) concluses derivadas de evidncias identificadas e avaliadas criticamente so teis somente se influenciarem o manuseio de pacientes ou decises sobre polticas de sade e 5) o desempenho de quem pratica MBE deve ser satisfatoriamente avaliado4-5. A prtica da MBE significa a integrao da experincia clnica individual melhor evidncia externa disponvel proveniente da pesquisa clnica. Devemos entender melhor evidncia disponvel por dados clinicamente relevantes da pesquisa. Com o exposto acima, depreendese que bons cardiologistas utilizam experincia clnica individual e a melhor evidncia cientfica disponvel na prtica cardiolgica diria. A evidncia clnica no deve tiranizar a experincia, entretanto, sem evidncias clnicas slidas e robustas, a prtica clnica torna-se desatualizada e ineficaz, prejudicando o paciente. O questionamento fundamental : qual a melhor maneira para atuar corretamente? O que a MBE no ? A MBE no impossvel de praticar, como tambm no verdade que todos a estejam praticando. A MBE no um livro de receitas de medicina, pois requer uma abordagem que integre evidncia externa, experincia clnica e, muitas vezes, preferncias do paciente. A evidncia clnica externa pode informar, mas nunca ocupar o lugar da experincia clnica individual. Esta integrao permite a tomada de deciso clnica correta. Existe um certo receio de que a MBE seja utilizada por fontes pagadoras de servios mdicos, como tambm com fins gerenciais para cortar custos em sade. Isto no apenas sugere um uso inadequado da MBE como tambm falta de entendimento das reais implicaes financeiras da MBE. A prtica da MBE identifica, e aplica as intervenes mais eficientes visando maximizar a qualidade e quantidade de vida para pacientes individuais. Esta prtica pode tanto reduzir como elevar os custos relacionados aos servios de sade. A MBE no est restrita a estudos randomizados e metanlises. Por exemplo, para elucidar questes relativas a testes diagnsticos, necessitamos de estudos transversais adequados, e para questes relativas ao prognstico necessitamos de estudos de coorte prospectivos5. O que pode e deve ser discutido que para recomendarmos alguma interveno teraputica, necessitamos de estudos randomizados com poder estatstico adequado e bem conduzidos. Muitos estudos preliminares no deixam de ter seu valor, pois iro agregar ao corpo de evidncias promissoras. Entretanto, o estudo definitivo deve ser realizado quando pretendemos recomendar determinada estratgia teraputica. Quando no existirem estudos randomizados bem conduzidos, ou simplesmente no existirem estudos randomizados, a prtica da MBE depender das informaes disponveis, mesmo no sendo definitivas. O que existe de novo na MBE? 1) novos tipos de evidncias tm sido geradas; 2) encontra-se nitidamente demonstrado que embora precisemos diariamente desta nova evidncia, geralmente falhamos em obt-la; 3) nosso conhecimento e desempenho clnico deteriora-se com o tempo; 4) tentativas de solucionar estes inconvenientes atravs de programas de educao mdica continuada tradicional no melhoram nosso desempenho clnico e 5) uma abordagem

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diferente no aprendizado clnico tem se mostrado eficiente para melhorar o desempenho 5,7 clnico e atualizar o mdico . A MBE refora, porm nunca substitui julgamento clnico e experincia clnica. Racionalidade (por que a mudana de paradigma?) Nos ltimos anos temos nos defrontado com um aumento no volume de informaes obtidas atravs da literatura mdica, muitas das quais invlidas e, algumas vezes, irrelevantes para a prtica clnica. A prtica correta e desejvel da clnica mdica envolve a observao das seguintes premissas: efetuar o diagnstico correto, selecionar o manuseio que proporcione mais benefcios do que riscos e manter-se atualizado no que concerne aos avanos e novidades em medicina interna. Os princpios epidemiolgicos e bioestatsticos proporcionam o material necessrio para os leitores aumentarem a acurcia e eficincia de seus esforos clnicos. Torna-se necessrio e urgente o desenvolvimento de um "filtro" realmente cientfico para discernirmos a melhor forma de praticarmos a cardiologia. Para o desenvolvimento deste "filtro" necessitamos incorporar uma nova forma de aprender, pensar e agir dentro da cardiologia. Os princpios da epidemiologia clnica tornam-se, como referido por Sackett et al. 4 "a cincia bsica para a medicina clnica" . O que todas as definies referentes epidemiologia clnica tm em comum um respeito pela melhor evidncia possvel sobre a eficcia e efetividade dos cuidados mdicos e servios de sade num perodo de aumento de complexidade, no que se refere ao que podemos fazer por nossos pacientes, e tambm um aumento no reconhecimento de que no devemos realizar determinadas condutas. Devido aos espaos conceituais, geralmente substanciais, entre a experincia estruturada da cincia bsica e os problemas e discordncia muitas vezes interminveis da assistncia clnica aos pacientes, surgiu a necessidade da incorporao da epidemiologia clnica com o objetivo de estruturar consistente e corretamente a prtica clnica. Durante os ltimos anos foi iniciado um processo de propagao e disseminao da necessidade de praticar uma MED, em diversos pontos do mundo, em detrimento de uma medicina autoritria, baseada apenas em opinies de "peritos", que se baseiam em experincias pessoais (em geral por definio, experincia pessoal no utiliza grupos controles para analisar a eficcia de uma teraputica). Apesar de profissionais que praticam recomendaes baseadas em suas experincias, excluindo as evidncias da literatura, terem boa inteno, esta uma prtica autoritria, muitas vezes sem concordncia entre os vrios "peritos" e que podem nem sempre e nem todos estarem corretos. A falta de concordncia entre as opinies autoritrias esto relacionadas no apenas s diferentes condutas diagnsticas e teraputicas, como tambm validade das evidncias sobre as quais suas recomendaes repousam. O princpio "na minha experincia", utilizado de forma isolada, um princpio que foi permitido no passado e que no deve ser mais praticado atualmente. Intuitivamente, o raciocnio embasado neste princpio faz sentido, entretanto este raciocnio no passa de uma impresso e deve ser checado atravs de nveis de evidncia da literatura. Em muitas situaes devemos admitir a incerteza, encorajar o ceticismo e tambm sermos flexveis para acomodarmos novas evidncias que fatalmente chegam em nossas prticas e que podem contradizer o raciocnio e prtica prvios. Evidncias que no podem ser reduzidas cincia de fato devem ser vistas com incerteza, suspeita e cautela6. Em resumo, intuies clnicas, experincias no sistemticas e racionalidade fisiopatolgica no so sinnimos de boa evidncia para direcionar condutas em cardiologia. Existem critrios metodolgicos para serem seguidos, indistintamente por mdicos residentes at chefes de departamento, e no a utilizao de interpretaes pessoais de resultados de estudos. Mdicos pesquisadores necessitam entender as particularidades que envolvem o desenho de um protocolo, a obteno dos dados e, posteriormente, a anlise dos resultados. Contudo, o clnico deve compreender os princpios bsicos de pesquisa com o objetivo de interpretar o que foi encontrado no estudo publicado ou apresentado. As barreiras introduo da MBE podem ser divididas em: a) barreiras de atitude: hierarquia autoritria (pessoas diferentes emitindo opinies diferentes sobre o mesmo paciente), antipatia profissional (resistncia s mudanas), incerteza e preferncias por mtodos mais "fceis" e h) barreiras prticas: mtodo mais difcil, consumo de tempo, falta de 6 disponibilidade de quem ensina e recursos de biblioteca (artigos e computadores) . Como praticar MBE?

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Dentro da prtica da MBE, cinco etapas so sugeridas: 1) converter a necessidade de informao em questes passveis de esclarecimento; 2) procurar a melhor evidncia disponvel com a mxima eficincia; 3) avaliar criticamente as evidncias encontradas em termos de validade (proximidade com a verdade) e utilidade (aplicabilidade clnica); 4) aplicar os resultados da avaliao crtica na prtica clnica e 5) avaliar nosso desempenho clnico constantemente. Os princpios fundamentais da MBE envolvem: 1) validade (podemos confiar na informao?); 2) importncia (caso seja verdadeira, esta informao proporcionar uma diferena clnica importante) e 3) aplicabilidade (como podemos usar esta informao?). Em resumo, julgamos que recomendaes vlidas so oriundas de evidncias slidas e robustas. O processo de deciso clnica compreende trs componentes: experincia clnica, preferncia do paciente e evidncia da pesquisa. Visando a introduo das evidncias nas decises clnicas, quatro etapas tornam-se cruciais: obteno rpida das evidncias, anlise crtica, desenvolvimento de guias clnicos (critical pathways) e aplicao dos guias clnicos no local e tempo certos. Consegue-se, assim, evidncias rapidamente disponveis para utilizao em deciso clnica. Geralmente, centenas de estudos devem ser realizados para achar e constatar uma verdade clinicamente til. As melhores informaes veiculadas, atravs dos estudos clnicos, so publicadas em diversas revistas cientficas; entretanto, o leitor muitas vezes no adequadamente preparado com o aparato necessrio para criticar as informaes e transform-las em conhecimento real, ao invs de apenas consumir vorazmente as informaes gerando um pseudo-conhecimento. O nmero de estudos com resultados definitivos muito pequeno e esses estudos encontram-se misturados com pequenos estudos preliminares, conflitantes, negativos ou que conduzem a falsos resultados (insuficincia metodolgica parcial e total). A soluo pode envolver o seguinte: guias clnicos para anlise metodolgica (no saa de casa sem ele), utilizao do Medline, sntese e processamento de evidncias clnicas de alta fidelidade (possvel e fcil) e atualizao apropriada em tempo real. Anunciando a chegada da melhor evidncia: quase todos os avanos no conhecimento mdico so primeiramente apresentados na literatura mdica. Conseqentemente, a prtica clnica deve ser orientada por anlise crtica da literatura, devendo haver incorporao de critrios objetivos e explcitos para selecionar informaes cientficas clinicamente relevantes e slidas. No que diz respeito s fontes de evidncias clnicas, torna-se importante para os leitores discernirem quais so os verdadeiros servios baseados em evidncias daqueles que no o so. Se a publicao no fornece regras explcitas para avaliao crtica, os leitores devem investir seu valioso tempo e recursos em outro lugar. O acesso eletrnico literatura mdica oferece baixa sensibilidade e especificidade para estudos relevantes, sendo importante que o leitor desenvolva em si este filtro cientfico necessrio6. A prtica mdica baseada em evidncias estrutura-se em uma abordagem sistemtica da literatura com questes claras e passveis de resposta, avaliao crtica da validade e utilidade do que for encontrado, aplicao dos resultados aos pacientes e populaes sob risco e avaliao do desempenho dos praticantes. O acesso ao contedo (itens que necessitam ser conhecidos) e ao processo (como aprender e aplicar os fatos), requer estilo e atitudes diferentes daquelas aprendidas na universidade e residncia mdica anteriores. As pessoas adquirem novos estilos e atitudes e tornam-se mais eficientes, ou seja, eficazes com a utilizao adequada dos recursos disponveis7. Tendo estes princpios como base, podemos nos definir contra a seqncia da prtica pseudo-cientfica: memorizar, regurgitar e graciosamente esquecer. Durante as ltimas dcadas tm ocorrido uma expanso expressiva na pesquisa mdica, resultando numa melhor compreenso da distribuio e determinantes das doenas, como tambm os mecanismos biolgicos bsicos. No podemos mais nos contentar em extrapolaes baseadas na lgica derivada de dados experimentais, mas sim requerer provas slidas e robustas de que um fator especfico causa uma determinada doena ou de que um tratamento efetivo atravs de estudos clnicos randomizados bem planejados e conduzidos. A produo cientfica tem aumentado em nmero e dimenso, sua qualidade tem-se elevado e o impacto sobre a prtica clnica definitivamente crescente. Conseqentemente, algumas questes so naturais: como o mdico ocupado pode se atualizar diante desta exploso de conhecimentos? Como o mdico julga quais estudos so vlidos? Como o estudo se encaixa no contexto de outras informaes relevantes? Evidncias podem ser derivadas de diferentes

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tipos de estudos, incluindo estudos epidemiolgicos, estudos randomizados, registros, experimentos fisiopatolgicos e em animais. A evidncia mais persuasiva deve ser no somente metodologicamente correta, mas tambm fornecer informao clinicamente relevante e coerente. Este conhecimento derivado desta matriz de informaes deve ser transferido para a prtica clnica beira do leito ou em programas de preveno na comunidade. A necessidade de treinar mdicos bem como transferir conhecimentos derivados de bons estudos (alta qualidade e impacto significante) prtica clnica diria requer arte e julgamento que so o corao da medicina baseada em evidncias. Em certas ocasies, a MBE deve ser aplicada s reas onde as evidncias ainda no so completas, onde podemos denominar MBE na zona indefinida. O conhecimento veiculado pela MBE deve conter informaes clinicamente relevantes, de alta qualidade metodolgica, objetiva e sucinta8. Quando procuramos a melhor evidncia disponvel para solucionarmos um problema clnico, devemos tentar preencher trs itens: a questo, nossa melhor resposta, nossa evidncia inicial para a resposta. Existem mais de uma via adequada de acesso melhor evidncia, entretanto existem vrias vias inadequadas e incorretas. Torna-se necessrio a disponibilidade e qualidade de recursos para obter as melhores evidncias. Quanto ao Medline, devemos utilizar os seguintes termos para pesquisa: clinical trial para terapia, sensitivity para testes diagnsticos, risk para etiologia, cohort studies para 9 prognstico, nieta-analysis ou review para revises sistemticas . Decididamente, hoje temos acesso melhor evidncia disponvel sem precedentes.

REFERNCIAS
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