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Universidad ISALUD Carrera: especializacin hospitalaria

Materia : ANTROPOLOGA Y SALUD DOCENTE TITULAR: Lic. Ana Silvia Valero

Alumno: Roberto Fidel

Actividad de evaluacin

AO 2011

Introduccin Para elaborar un trabajo de reflexin en torno a una situacin problemtica, considero importante la presentacin de la persona que reflexiona, para entender un poco ms que este pedazo de pelcula que puede suponer una cursada de 6 meses. Tengo 50 aos. Soy mdico desde que recuerdo. Nunca pens en ser otra cosa, ms all del deseo de jugar un mundial, como dijo Diego, pero sin talento como para que me escuchen como a l. Nac en un pueblo, era as Berisso en pocas de mis primeros aos de vida, en el seno de una tpica familia de la verdadera clase media que conocemos. Padre trabajador de frigorfico, de toda la vida, madre criando a sus hijos en su casa. Ambos con un nico objetivo claro: construir y sostener una familia. Digo esto porque un concepto de este tipo nos lleva inevitablemente al otro. Una familia no es pensar en uno sino en el otro. No todas las personas logran esta claridad y hay que estar muy decidido a dar y darse para esto. Se necesita una determinada disciplina basada en lo que debe ser. Pero este tema da para todo un captulo que no es de Isalud. El por qu soy mdico, intuyo una favorable combinacin de factores: gusto por el estudio y la lectura, deseo contenido de los padres, cercana a la facultad, relativa facilidad para estudiar, identificacin con el pediatra, carrera socialmente aceptable, facultad pblica y gratuita Para qu soy mdico, lo sigo entendiendo Desarrollo Considero a la salud de la persona e incluso de las sociedades, el bien supremo, ms all de valores intangibles como la felicidad, el poder econmico, poltico, la belleza, la juventud, el estrato social, etc.

Mi frase preferida propia es: el poder est en la salud. Ahora bien, pasando al tema de reflexin, voy a tratar de alejarme de cualquier panelista de televisin y hablar de lo que s, es decir mi experiencia con pacientes, luego de 25 aos de ejercer la medicina asistencial como mdico clnico. Y el tema son algunas experiencias con pacientes con cncer terminal y su relacin con la muerte y yo como intermediario. Considero que su anlisis me permitir introducirme en al menos 3 de los 4 ejes temticos propuestos. Veamos algunos casos muy resumidos:
1) Paciente anciano humilde que viene de hace bastante tiempo con

diagnstico de cncer de esfago terminal, que se interna por deterioro general. Est solo. El residente lo ve en una sala de internacin por vez primera en la noche, casi de madrugada. Se entabla el siguiente dilogo:
- Hola sr., cmo anda?.

- Bien ah andamos, un poco dolorido.


- Le vamos a dar un tratamiento... - BuenoDr, una pregunta.

- Si?
- Qu tengo?.

(Sorpresa en el residente, que no entiende una

pregunta as, en un paciente con una enfermedad crnica terminal). La verdad que me hicieron muchos estudios pero no me dijeron nada. El residente reflexiona. Es joven y se enfrenta por primera vez a una situacin as. Toma una decisin. Se sienta en la cama junto al paciente, su cercana no es mayor a un metro, lo mira directamente a los ojos y dice:
- Tiene un cncer de esfago. (hace silencio y espera).

- Cncer de esfago?...es grave? (con mirada tranquila). - S. (sosteniendo la mirada)

- Gracias Dr. , por fin s lo que me va a pasar. (con voz tranquila) Nos saludamos, nos dijimos buenas noches, y el paciente muri vaya a saber por qu esa misma noche.
2) Como mdico de consulta, recibo al esposo de una paciente propia

de aos. Es un hombre de unos 55 aos, relojero de profesin, con una buena cultura general, casado en segundas nupcias con mi paciente, con la que conviven solos conformando una pareja que ellos consideran muy buena. El hombre viene consultando y tratndose con acupuntura y quiropraxia por un dolor en el cuello y hombro izquierdo. Luego de un examen fsico donde le detecto una masa dura en el cuello y otros estudios, se le diagnostica cncer de pulmn con invasin de paredes y metstasis seas diseminadas, cuadro causante del dolor. En ese momento ya supe que el paciente estaba condenado a muerte. Se le indica no obstante el tratamiento aconsejado, como paliativo. En el seguimiento, en una de las consultas alrededor de 2 meses ms tarde, se sucede la siguiente situacin: A la consulta vienen el paciente, su esposa y un mdico dermatlogo amigo de ellos. El paciente explica: - Quise hacer esta reunin porque quiero hacer un planteo. Su esposa est a su lado cabizbaja y su amigo mdico sentado en el borde de la silla, deseoso de hablar. El paciente sigue: - S que lo que tengo no tiene cura, y mi deseo es que me internen y me desconecten para dejar de sufrir. Su amigo, excitado, interviene: - Dr. Es una locura. Quiere que lo matemos. El paciente dice: - No es necesario usar esos trminos. Quiero dejar de sufrir y pido ayuda humanitaria a la gente que quiero. Hago notar que el paciente no haba perdido peso, apetito, alguna funcin vital y todava se manejaba por sus propios medios.

An as y dados mis aos de experiencia en la medicina por ese tiempo (alrededor de 15), no me impact ni sorprendi su pedido. Es decir, la eutanasia, la muerte asistida, la desconexin de pacientes, no eran temas ajenos a mi experiencia. Sin embargo, hacer una composicin de lugar con los datos presentados por el paciente, en su contexto, con sus convicciones y creencias y combinarlos con las mas, obligaba nuevamente, en pocos segundos, a tomar una decisin. Mis palabras fueron ms o menos as, nuevamente mirando a los ojos:
- Por lo que interpreto, el problema principal es el dolor. Le propongo

garantizarle ya no tener dolor. No puedo, en este momento, ayudarle como me pide, ya que creo que puedo mejorarlo, pero s me comprometo a que llegado el momento que considere que no puedo ayudarlo como le propongo, ah si estar de acuerdo con su pedido, internacin y desconexin. Afortunadamente para m, el paciente mansamente acept mi propuesta y lo que sigui fue como un final feliz, valga la paradoja: el paciente no tuvo ms dolor, pudo vivir un tiempo ms donde se acerc a su hija, se ri con ella, y un domingo cualquiera, luego de pasar un excelente da en familia, muri en la noche, en su casa, en silencio y creo que dignamente.
3) Un cirujano amigo me deriva una paciente joven (40 aos). Es

profesional abogada. Est casada y no tiene hijos. Tiene diagnstico de cncer de pncreas avanzado, y fue a la consulta quirrgica para que la operen. El cirujano le recomienda tratamiento mdico, nada de ciruga, y por eso la enva al clnico. En la consulta comenta sus sntomas: dolor abdominal, prdida de peso, prdida de apetito. Comenta adems sus deseos de hacer todos los tratamientos que hagan falta, incluso el quirrgico que no descarta.

Ya ha realizado o est realizando en esos momentos mtodo hansi, crotoxina, curanderismo, ayuda espiritual. En pocos das su marido viaja a Chile a entrevistarse con un mdico naturista que cura con la alimentacin. Le han hablado que ha curado muchos casos como el de ella. La consulta se desarrolla con poco entusiasmo, es evidente su falta de expectativa con un mdico como yo, cientfico. La entrevista cierra con estudios bsicos y tratamiento para el dolor. Seguimiento peridico. Su marido es el que regresa con los anlisis en algunos das. Me cuenta del mdico de Chile, el costo de su tratamiento (realmente muy costoso), su descreimiento de algn resultado, es una dieta cualquiera Dr., pero su incapacidad de negarse a los deseos de su esposa y su decisin de simplemente acompaarla. Finalmente me informa que consultaron a otro cirujano que accedi a operarla, a pesar de que l (el esposo) no cree que sirva para nada. Veo a la paciente 2 veces ms en el prequirrgico. Si bien no ejerzo fuerte oposicin, logro exponer mi opinin. Su rostro expresa indiferencia auditiva. Finalmente la paciente se opera y muere a los 15 das en UTI, intubada, ventilada e inconsciente. 3 casos, 3 personas en el fuego de una situacin lmite. Un mdico en el rol de atender la enfermedad/ muerte. Qu sale de esta ensalada? En el texto La enfermedad y la curacin. Qu es medicina tradicional? Eduardo Menndez, antroplogo que me empez a simpatizar cuando supe que haba sido profesor en la Facultad de Antropologa de Mar del Plata, da generosas pistas para la asociacin de sus escritos con los casos planteados. Dice que la enfermedad o los padecimientos son un hecho frecuente en las sociedades y que estos pueden aparecer como

amenazas.

As,

las

sociedades

construyen

significados

sociales

colectivos de algunos de dichos padecimientos, y adems a partir de esas amenazas se debe estructurar un saber para enfrentar dichos padecimientos. Este saber devino en hegemnico en el caso de la llamada medicina cientfica, que constituye una de las formas institucionalizadas de atencin de la enfermedad y, en gran parte de las sociedades, ha llegado a ser identificada como la forma ms correcta y eficaz de atender el proceso salud/enfermedad. Tambin dice que a pesar de este predominio, no se produjo la erradicacin de prcticas de otros saberes, aunque en s se el mantuvo sentido la de relacin instituir de una hegemona/subalternalidad,

determinada manera de pensar e intervenir en las enfermedades. Y tambin dice que como las acciones del MMH se sociologizan o culturalizan, stas son hechos sociales y no tcnicos. (no slo tcnicos, dice Menndez, no niega que sean a su vez tcnicos) Tambin dice como muy importante a la hora de analizar los casos, que la relacin mdico paciente, debe ser enfocada desde una relacin didica, a partir del encuentro tcnico y social producido. En este nivel se producen situaciones que no deben ser explicados a partir de grandes conjuntos sociales, pero que esta dada est afectada por relaciones institucionales, tnicas, socioeconmicas, etc. En esta relacin mdico/paciente se toman en cuenta las caractersticas propias de cada una de las partes y al sistema de relaciones construido. Afirma que el saber popular y el mdico, no pueden ser entendidos si no estn relacionados con el medio con el que interactan. Este texto de Menndez nos pone en contacto en primer lugar con el significado social colectivo de la palabra cncer. En nuestra sociedad, tomando en cuenta las caractersticas de la misma y el sistema de relaciones construido, esta palabra es entendida,

respetada, temida y hasta evitada por su significado inequvoco: dolor-padecimiento-enfermedad-muerte-casi muerte. Sin embargo, las diferencias interculturales, sin llegar a los extremos de la medicina indgena que vimos en la literatura, producen en los casos que estamos analizando, diferencias sustantivas en las respuestas de los pacientes: calmas, aceptantes, negadoras, elevadas, hasta filosficas. Es decir que frente a un mismo problema, lo que cambia es la relacin didica. Conociendo esto, es fcil decir que quin debe modificar su visin y orientarse a las necesidades del paciente, es el mdico. Su accionar debe estar a tono con el medio y con el ser con el que interacta. En el texto: Sistemas mdicos y oncologa. Reflexiones sobre las estrategias desarrolladas por usuarios de cuatro hospitales de Buenos Aires de Anatilde Idoyaga y Natalia Luxardo, se habla de los sistemas mdicos imperantes en la sociedad de Buenos Aires. Dicen que adems del modelo mdico hegemnico, existen el alternativas y medicinas religiosas. Y relaciona a las mismas con la tendencia a utilizarlas en el caso de pacientes con cncer, con una prevalencia encontrada de alrededor de un 34 %. Encontraron que los pacientes expresaron satisfaccin respecto de su uso, ya que encontraron efectos positivos y pocas veces lo comentaron con sus mdicos. Analizando este texto, se pone de manifiesto lo que todos los mdicos cientficos deberamos saber: muchos pacientes van a consultar y consumir medicinas alternativas, independientemente de cualquier consejo o recomendacin de dichos profesionales. No comprender esto, hace que la dimensin sociocultural de la relacin mdico-paciente, se vea empobrecida. En el caso 3 de nuestro ejercicio, la paciente, de mayor nivel de instruccin que el resto, decidi abordar su problema desde la medicina autotratamiento (tambin conocida como medicina casera), las medicinas tradicionales, medicinas

cientfica y alternativa. Creo que ambos modelos fueron simples testigos de una lucha desigual, donde la reflexin ms atinada y probablemente ms sabia sea la del esposo, cuando dice: no puedo negarme a los deseos de mi esposa y simplemente decid acompaarla. Aprender de estas palabras brinda al mdico la oportunidad de tomar decisiones de cmo ayudar a los pacientes. En el texto, Freidson: la profesin mdica. Un estudio de sociologa del conocimiento aplicado, el autor afirma que la medicina tiene la autoridad para establecer si la queja de una persona es una enfermedad, por lo tanto crea la enfermedad como un estado social que un ser humano debe asumir. Dice que tiene la autoridad sobre decidir que es enfermedad realmente y por ello tiene el monopolio y el derecho para crear la enfermedad como un rol social oficial. El mdico determina quin est sano y quin enfermo. Dice que la enfermedad es tratada como un desvo de lo normal. Y que existen 2 tipos de desviaciones: la primera, biolgica, clsica, est sujeta a las mismas leyes biofsicas en hombres o animales. La otra concepcin es el desvo social que representa la enfermedad. La enfermedad como tal puede ser una afeccin biolgica, pero la idea de la enfermedad no lo es, ni tampoco es el modo que los seres humanos responden a ella. Sigue Freidson explicando que la enfermedad ocupa lugares distintos segn el prisma con que se la mire. Como un estado biofsico involucra cambios en los huesos, tejidos, etc., en humanos y no humanos y existe independientemente del conocimiento. Como estado social implica cambios en la conducta que ocurren solo en seres humanos y que varan con la cultura y adems se crea y se determina por el conocimiento y la valoracin humanos. Reflexionar sobre textos como el de Freidson es movilizador!!!. Cargar con la pesada responsabilidad de tener la autoridad para establecer lo que es enfermedad o no y el estado social que ello

produce, es la tpica trampa de la medicina, por la que despus los mdicos son sealados: yo digo que es enfermedad, yo digo que es cura, venid a m, confirmando el papel soberbio del mdico. Pero este papel de Dios, inoculado desde edades tempranas por la estructura de enseanza y tambin por la propia sociedad, que asigna este altanero pero poderoso rol en mentes jvenes, oculta un latente peligro desconocido: creer que es verdad. De todas maneras, siguiendo el mismo tono cientfico, esto tambin tiene cura: simplemente un mdico debe vivir la realidad del dolor, que no pase por el costado, acompaar al doliente, perder, equivocarse, escuchar, apropiarse de la humildad del maestro verdadero. Si as no sucediere, confirmara una vez ms que el mal no est en el modelo, sino en el actor, intrprete pobre de una obra sin grandeza. En nuestros 3 casos creamos el estado social de paciente canceroso, pero la conducta de los 3 fue muy distinta, probablemente por sus diferencias culturales y la valoracin de la vida. En el primero, un gran silencio, testigo privilegiado de la propia muerte, aceptando mansamente la humillacin del saber mdico, pero decidiendo casi mgicamente el momento de su muerte. El segundo, consciente en cada momento, se encuentra en paz con los modelos de atencin y acompaa y es acompaado por los profesionales, amigos y familia. El tercero, una carrera por la vida, usa todas las herramientas, para en los boxes, cambia de escudera, quiere cambiar el motor. Choca en la pista y muere. Tres finales iguales, tres caminos distintos. (muy bueno el relato de estas ltimas reflexiones!!) En el captulo del mismo texto: la predisposicin a la enfermedad en la prctica cotidiana, se habla adems de la ciruga innecesaria y sobreprescripcin. Dice que puede ser hallada con mayor probabilidad en tres situaciones: cuando el medico obtenga beneficios de ello, cuando el paciente tenga dolor, pero con sntomas ambiguos y cuando

ciertos diagnsticos y tratamientos convencionales estn disponibles no siendo contradictorios. Esta conducta se ve claramente en el caso 3, del que no quiero pensar que la sobreindicacin de ciruga fue para obtener un rdito econmico para el mdico. Eduardo Menndez, en Morir de alcohol. Saber y hegemona mdica., define al modelo mdico hegemnico como el conjunto de prcticas, saberes y teoras generadas por el desarrollo de lo que se conoce como medicina cientfica, que ha ido dejando como subalternos a los anteriores saberes que dominaban a los conjuntos sociales, hasta lograr posicionarse como como la nica forma legitimada de atender la enfermedad tanto por criterios cientficos como por el estado. Dice que este modelo prevalece en la mayora de los pases occidentales, independientemente de sus niveles de desarrollo poltico y econmico y produce una complementariedad con otros saberes que subordina. Dice adems que el modelo mdico alternativo subordinado presenta como caracteres destacados la eficacia simblica, la sociabilidad as como la intencin globalizadora. Finalmente Menndez seala que el MMH tiene como rasgo estructural dominante al biologicismo, que es el que garantiza la cientificidad del modelo y el que lo diferencia y jerarquiza. Adems subordina en trminos ideolgicos a los otros modelos. Estoy de acuerdo con estas definiciones de Menndez, pero no analizo si esto es lo que debe suceder o no. Cncer de pncreas, cncer de esfago, cncer de pulmn, claramente son variables biolgicas, algunas explicables por factores de riesgo como el tabaquismo, pero cncer de pncreas en una persona de 40 aos?. No existe en el mundo un mdico cientfico que pueda explicar por qu se desencaden este fenmeno. Ah comienza a resquebrajarse el saber biologicista del mdico. Si esto se puede entender, si se puede disminuir la soberbia (lo

que hablbamos ms arriba: aprender a perder), vamos a comprender mejor porqu los pacientes eligen la medicina alternativa por su eficacia simblica, por su sociabilidad, as como por su concepcin globalizadora. Ah seremos mejores personas y mejores mdicos.

Conclusin La medicina, o bien podra decir las profesiones que trabajan en salud, brindan a mi juicio una oportunidad nica: la posibilidad de intervenir en la vida de otra persona y ayudarla en la bsqueda de mejorar su salud o calidad de vida, muchas veces en situaciones lmite. Considero interesante la teorizacin pero los casos presentados muestran dramtica las como que denominador buscan ayuda Hablar comn de de la a personas que en en sus situacin propias lnea de forma

convicciones le dictan. Claramente el eje de estas cuestiones est en personas/pacientes. modelos esta razonamiento carece de importancia a mi juicio. El material bibliogrfico de cabecera de un mdico clnico moderno, es el manual de entrevista clnica de Borrelli i Carri. All dice que las condiciones de un buen entrevistador son capacidad cientfico-tcnica, es decir conocer bien su saber; inters genuino por el paciente, es decir asumir que el problema del paciente le atae y buscar ayudarlo de la mejor manera y no por beneficio personal y por ltimo honestidad intelectual, condicin que le permita saber cundo su conocimiento es superado por el caso y pida ayuda y sepa comunicarlo al paciente. Si estas condiciones se encuentran presentes, me parece que separar a la medicina cientfica de la tradicional no tiene sentido, porque la mscara de donde se debe mirar la ayuda es la del propio paciente.

Tampoco considero que la medicina cientfica no tenga algo de chamanismo. Suceden cosas mgicas en una consulta. El hecho de sentirse mejor luego de que el mdico lo entreviste o revise, es una experiencia que todos hemos vivido, aunque ms no sea con el pediatra de los chicos. Y el mdico literalmente cur con la palabra. Si el eje se pone sobre el paciente, el abordaje del tema como una encrucijada, no solamente carece de importancia, sino que es poco inteligente, a mi entender. En un afn por clasificar modelos de entrevistadores, an a costa de los riesgos que suponen los esquemas, podemos dividir a los mismos (fjese que no hablo de la condicin profesional del entrevistador: puede ser mdico, homepata, psiclogo, chaman, brujo, canalizador, pastor, etc. ) en:
1) sacerdote o paternalista: modelo coherente con los tintes de

culpa o pecado que tiene el proceso de enfermar en la cultura de los pueblos. Un profesional sacerdote o paternalista encaja perfectamente en esta concepcin religiosa del sanar o enfermar. Desde una autoridad inapelable dar consejos, de ordenar manera comportamientos, interpretar los sucesos

tranquilizadora. Ser intolerante con opiniones opuestas a las suyas y no permitir discusiones u opiniones sobre lo que crea correcto hacer. En su consultorio, a la sazn centro de su apostolado, se hace lo que l diga. Parece exagerado pero slo hay que pensar en algn mdico exitoso cercano a cualquiera de nosotros y all aparecer.
2) Tcnico: modelo fantasa generalmente deseado por mdicos

jvenes que creen que solo deben obtener datos de los pacientes y aplicarles medidas o normas preestablecidas. Aqu el otro como persona carece de importancia. Lo que preocupa es establecer hechos. De este modelo nace el profesional fro y distante.

3) Camaradera: modelo entre amigos, que minimiza los datos

que aporta el consultante y que vulnera la distancia teraputica, aquella que nos permite analizar con objetividad la problemtica del consultante, verdadero filtro de datos desde lo subjetivo hasta lo objetivo. Bastante comn entre mdicos, o enfermeras.
4) Contractual: o modelo centrado en el paciente. Este modelo

considera al consultante como un ser autnomo, con sus propias creencias y sistema de valores. Se debe practicar el respeto, la tolerancia y el inters genuino por la persona. Ahora bien, estos modelos son distintos para la medicina tradicional o cientfica?. Probablemente haya ms diferencias tericas que prcticas, ya que nuevamente, la mejor manera de resolver el problema es mirando la mscara que nos ofrece el paciente. Centrarnos en las necesidades del mismo. Es probable que de esta manera podamos pasar por los 4 modelos en distintos pacientes, y por qu no en el mismo, en distintos momentos o incluso en la misma entrevista. Este camino es arduo. No se crea fcil el mismo para un mdico cientfico. De movida, se forma de esta manera, sin contar que no existe en el pregrado una concepcin de centrarse en el paciente. No se cuestionan los modelos y no existe carga curricular que aborde el tema. E incluso, yendo ms lejos a una residencia, incluso de clnica mdica, no es fcil encontrar momentos o espacios de reflexin para el abordaje de estos temas. Mi formacin, escasa por cierto, pero superior a la mayora de los profesionales de la salud, se bas en la suerte de estar en una residencia que crey importante leer y destinarle tiempo a esta formacin, sin olvidar las preferencias personales. Soy clnico, en ocasiones como los de antes, pero con la concepcin moderna del entrevistador y mi lema es: el da que me

deje de interesar la entrevista mdica, escuchar las historias y problemticas de los pacientes, y no desear ayudarlos, me voy a jugar ajedrez. Recomiendo lo mismo a cualquier mdico joven, con alguna variante alternativa. Con esta concepcin, adems de no existir el burn out (otra entelequia mdica), seguramente ayudaremos a muchas personas a vivir un poco mejor, simplemente eso es lo que se necesita para entender para que soy mdico.

Bibliografa 1. Sistemas mdicos y oncologa. Reflexiones sobre las estrategias desarrolladas por usuarios de cuatro hospitales de Buenos Aires. Anatilde Idoyaga, Natalia Luxardo. Material Bibliogrfico en plataforma de estudio de Isalud. Materia antropologa. Ao 2011. 2. La enfermedad y la curacin. Qu es medicina tradicional?. Eduardo Menndez. ALTERIDADES, 1994. 4 (7): Pgs. 71-83
3. La profesin mdica. Un estudio de sociologa del conocimiento

aplicado. Ed. Pennsula, Barcelona. 1978. Freidson, E. captulo X: La enfermedad como desviacin social. 4. La profesin mdica. Un estudio de sociologa del conocimiento aplicado. Ed. Pennsula, Barcelona. 1978. Freidson, E. captulo XII: La construccin profesional de conceptos de enfermedad.
5. Morir de alcohol. Saber y hegemona mdica. Eduardo Menndez.

Alianza editorial mexicana. Captulo III: El modelo mdico hegemnico. Estructura, funcin y crisis.

6. Manual de entrevista clnica. F. Borrel i Carri. Ediciones Doyma. 1989.