PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

NAMA PUSKESMAS PEMBANTU :

PUSTU GADARSI : Ya / Tidak
ALAMAT :

NAMA PUSKESMAS INDUK :

KABUPATEN/KOTA :

FORMAT HASIL PENCAPAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

BOBOT
VARIABEL VARIABEL
NO

1 PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 13

2 PENILAIAN SUMBER DAYA 28

3 PENILAIAN UPAYA PELAYANAN 41

4 PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN 18

100
JUMLAH

HASIL PENILAIAN :
NILAI < 60 : KURANG
NILAI 60 - 80 : CUKUP
NILAI > 80 : BAIK

FORMAT 1. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU

BOBOT SUBVARIABEL ALAT UKUR

NO SUBVARIABEL
Akte Pendirian:

- SK Bupati
1 Kelembagaan 1
- SK Kadinkes
- Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dinding
2 Visi Misi 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dinding
3 Struktur Organisasi 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Kedudukan dan Tanggung Ada tertulis lengkap dan file kan
4 jawab sesuai Tupoksi/uraian 1 Ada tertulis tidak lengkap dan file kan
tugas Tidak ada
Perencanaan Ada tertulis dan dilaksanakan sesuai rencana
Pelaksanaan
5 1 Ada tertulis dan tidak terlaksana
Evaluasi kegiatan
Tidak ada
 Ada tertulis dan ditempel di dinding
6 Jenis Pelayanan 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dinding
7 Alur Pelayanan 1
Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dinding
8 Waktu Pelayanan 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis lengkap
9 Rekam Medis 1 Ada tidak tertulis lengkap
Tidak ada
Ada tertulis >10
10 SOP 1 Ada tertulis <10
Tidak ada
Ada tertulis di family folder
11 Informed Consent 1 Ada form tapi tidak diisi
Tidak ada
Ada tertulis di tanda tangani oleh kepala Puskesmas
Pendelegasian dan
Ada tertulis di tanda tangan dokter Puskesmas
12 Pengobatan Dasar 1
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dinding
'- Hak Pasien
13 Hak dan Kewajiban Pasien 1 '- Kewajiban Pasien
Ada tertulis di file
Tidak ada
BOBOT VARIABEL 13 JUMLAH NILAI ALAT UKUR

FORMAT 2. PENILAIAN SUMBER DAYA PUSKESMAS PEMBANTU

ALAT UKUR
BOBOT SUBVARIABEL
NO SUBVARIABEL

Bangunan :
Sarana Prasarana
1 7 - Ada bangunan milik Pemda dengan luas tanah
Bangunan
lebih dari 200 m2
- Ada bangunan milik Pemda dengan luas tanah
kurang dari 200 m2
- Ada bangunan bukan milik Pemda

Bangunan utama :
- Ada 4 ruangan dg ukuran masing- masing
lebih dari 12 m2 (R admistrasi, BP/kamar periksa
ruang obat dan tempat penyimpanan/gudang)
- Ada 2-3 ruangan dengan ukuran masing-masing
lebih dari 12 m2
- Ada ruangan kurang dari 3 dengan ukuran
masing-masing ukuran kurang dari 12 m2

Kamar mandi dan Wc

- Ada 2 ukuran 3 m2
- Ada 1 ukuran 3 m2
 - Ada dan tidak berfungsi/tidak ada

Halaman parkir dan taman :

- Ada dengan tertata rapi
- Ada tidak tertata rapi
- Tidak ada

Jenis bangunan
kesehatan
kesehatan (kuat, penerangan cukup, lantai
kedap air dan sirkulasi udara cukup
- Permanen dan tetapi tidak memenuhi
syarat minimal kesehatan
-Tidak permanen

Perawat :
2 SDM 7
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
sertivikat lebih dari 3 ( PPGD, BTCLS, BCLS,
BLS dan Sertv. Emergency Nursing serta SIP/STR
mempunyai SIP/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR

Bidan :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
sertivikat lebih dari 5 (APN/MTBS/CTU/IMD/
SDIDTK/BBLR/resusitasi/imunisasi dan
mempunyai SIB/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
sertivikat kurang dari 5 dan mempunyai SIB/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki
sertivikat kurang 5 dan mempunyai SIB/STR

Petugas administrasi
- Sudah pernah bekerja lebih dari 2 tahun
- Belum pengalaman kerja
- Tidak ada

3 Peralatan 7 Peralatan Medis:

- Peralatan BP (stetoskop dan tensi, dll)
Ada baik lengkap
Ada baik tak lengkap
Tidak ada
- Peralatan KIA/ KB (Partus set dan KIA set)
Ada baik lengkap
Ada baik tak lengkap
Tidak ada
- Peralatan pencegahan Infeksi (masker, sarung
tangan dan apron, dll)
Ada baik lengkap
Ada baik tak lengkap
Tidak ada
- PHN Kit
 Ada baik lengkap
Ada baik tak lengkap
Tidak ada

Peralatan non medis:

- Promkes kit (leflet, lembar balik, poster dll)
Ada lengkap
Ada tidak lengkap
Tidak ada

Peralatan Inventaris dan ATK:

- Meja, kursi, papan, kumputer, lemari dan ATK
Ada lengkap
Ada tidak lengkap
Tidak ada

Pendelegasian pemberian jenis Obat dari dokter kepada

4 Obat - obatan 7
perawat :
- Ada tertulis mengetahui kepala Puskesmas
- Ada secara tertulis oleh dokter
- Tidak ada

Label obat
- Ada tertulis lengkap di setiap obat
- Ada tertulis sebagian obat
- Tidak ada

Daftar obat perawat sesuai No. 148/Menkes/II/

2010 :
- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada
Daftar obat bidan sesuai No. 1464/Menkes/X/PER/
2010 :
2010 :
- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada

Bahan habis pakai:

- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada

Pengelolaan obat-obatan :
- Ada perencanaan, penyimpanan dan bukti
permintaan obat
- Ada salah satu diatas
- Tidak ada

Pemberian informasi
- Ada pemberian informasi pada pasien
ttg aturan pakai obat, efek samping obat
dan dosis obat
- Ada pemberian informasi dari salah satu diatas
 - Tidak ada informasi

BOBOT VARIABEL 28 JUMLAH NILAI ALAT UKUR

FORMAT 3. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU

ALAT UKUR
BOBOT SUBVARIABEL
NO SUBVARIABEL

Upaya Promkes dan Pemberdayaan Masyarakat

1 Upaya Kesehatan Wajib
5
Kegiatan dalam gedung:
- Melakukan penyuluhan dan konseling dengan
menggunakan media Promkes
- Melakukan penyuluhan dan konseling tidak
menggunakan media Promkes
- Tidak melakukan penyuluhan

Kegiatan diluar gedung:

- Pengkajian PHBS, pembinaan ke rumah
tangga, Ponkesdes/Polindes, Poskestren,
Posyandu dan Desa siaga disertai data
- Pengkajian PHBS, pembinaan ke rumah
tangga, Ponkesdes/Polindes, Poskestren
dan Desa siaga tidak ada data
- Tidak melaksanakan

5 Upaya Kesling
Kegiatan dalam gedung:
- Tersedianya prasarana dan sarana air bersih/
air minum, memenuhi syarat dan terselengga
ranya penyehatan lingkungan
- Hanya tersedia Prasarana dan Sarana Air
minum/Air Bersih atau hanya terselenggaranya
penyehatan lingkungan
- sarana prasarana tidak memenuhi syarat
dan tidak terselenggaranya penyehatan linkg

- Memberikan konseling dan penyuluhan tentang

hygiene dan sanitasi kepada pasien Puskesmas
Pembantu dengan penyakit berbasis lingkugan
- Hanya memberikan konseling atau penyuluhan
saja tentang hygiene dan sanitasi kpd pasien
Puskesmas Pembantu dg penyakit berbasis
lingkungan
- Tidak dilakukan

Kegiatan diluar gedung:

- Melakukan pendekatan kepada pimpinan wilayah
setempat dan kemitraan dg organisasi kemasya
ratan, LSM,TOMA dan TOGA
- Hanya Melakukan pendekatan kepada pimpinan
 wilayah setempat atau hanya kemitraan dg
organisasi kemasyarakatan,LSM,TOMA dan
TOGA
- Tidak melakukan

- Melakukan inspeksi terhadap sanitasi dasar dan

Mendampingi petugas puskesmas dlm mengam
bil sampel lingkungan
- Hanya melakukan inspeksi terhadap sanitasi
dasar atau hanya mendampingi petugas Pusk
dalam mengambil sampel lingkungan
- Tidak melakukan

Upaya Kesehatan Ibu dan Anak

3 5
Pencatatan dan Pelaporan Kesehatan Ibu

Pencatatan : kartu ibu, formulir patograf, buku KIA,Kartu

kohort ibu,Kartu Skor Podji Rochjati (KSPR), form
pelacakan kematian maternal (OVM), orm KDRT, FPWS
KIA, LB3 KIA dan laporan kematian ibu
Pelaporan : PWS KIA,

1) PWS-KIA (Ibu)
2) LB3 KIA(Lap. Bulanan KIA)
3) Laporan sarana prasarana B1,B2,B3
4) Laporan kematian Ibu
5) Laporan Penggunaan buku KIA
6) Laporan Pelaksanaan Kelas ibu hamil
7) Laporan P4K
8) Laporan Kekerasan terhadap anak dan perem
- Ada pencatatan dan pelaporan tidak lengkap
- Tidak ada

Pencatatan dan Pelaporan Kesehatan Anak

- Ada kartu anak, formulir MTBM dan MTBS, KIA,
register kohort bayi, anak, balita, pra register
tumbuh kembang, laporan dan balita,PWS-KIA
dan LB3 KIA
- Ada 5-6 item diatas
- Tidak ada pencatatan dan pelaporan

Upaya Pelayanan Keluarga Berencana

- Ada kartu status KB (K1 & K4), register LB3
khusus dan PWS KB
- Ada hanya salah satu item diatas
- Tidak ada

5 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

Kegiatan dalam gedung:
- Konsultasi Gizi, pemberian penambah darah,
kapsul vit A, perawatan kurang gizi, program
gizi masyarakat, gizi buruk, PMT dan
penyuluhan kelompok
- Melaksanakan 5-6 diatas
- Tidak melaksanakan
 Kegiatan diluar gedung:
- penambah
Pemberian darah,
kapsul monitoring
vit A, pemberian
garamtablet
beryodium,
penimbangan, pemantauan status gizi di
posyandu, IMD,pemantauan
penimbangan, ASI eksklusif,
status gizi,
penimbangan bumil di posyandu, IMD, ASI
eksklusif, PMT dan investigasi gizi buruk
- Melaksanakan 5-6 item
- Tidak melaksanakan

5 Upaya Pencegahan
Penyakit dan
Menular dan Pemberantasan
Tidak Menular Program

Pengendalian ISPA
Kegiatan dalam gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
rujukan, dan konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai standar
- Tidak melaksanakan
Kegiatan diluar Gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
rujukan, dan konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai standar
- Tidak melaksanakan

Program P2 Diare
Kegiatan didalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit KLB,
pemetaaan KLB, penanganan diare dan
konseling
- Melaksanakan 2-3 diatas
- Tidak melaksanakan
Kegiatan diluar gedung:

- Penyelidikan epidemiologi KLB, rujukan,

koordinasi lintas sektor dan Toma
- Melaksanakan 2-3 diatas
- Tidak melaksanakan

Program P2 Tuberkolosis
Kegiatan dalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit
pemetaan daerah rawan, pemjaringan TB,
rujukan, konseling dan pengawasan obat
- Melaksanakan 2-3 diatas
- Tidak melaksanakan

Kegiatan diluar gedung:

- Penyuluhan di Posyandu, pelacakan kasus
mangkir dan koordinasi lintas program dan Toma
- Melaksanakan salah satu item diatas
- Tidak melaksanakan

Program P2 Demam
Kegiatan dalam gedung:Berdarah Dengue

- Pemeriksaan, pengobatan dan rujukan

 - Melaksanakan salah satu item diatas
- Tidak melaksanakan

Kegiatan diluar gedung:

- Penyuluhan, gerakan PSN, pemeriksaan berkala,

penemuan dini, penyelidikan fogging dan larvasidasi
- Melaksanakan 3-4 item diatas
- Tidak melaksanakan
Program P2 Malaria

Kegiatan dalam gedung:

- Pemeriksaan pasien dan pengambilan darah tetes
tebal, pengiriman darah, follow up pengobatan dan
rujukan
- Melaksanakan 3-4 item diatas
- Tidak melaksanakan

Kegiatan diluar gedung:

- Penemuan pasien, penyuluhan, survailans

pengendalian vektor
- Melaksanakan 1-2 item diatas
- Tidak melaksanakan
Program P2 Kusta

Kegitan didalam gedung:

- Pemeriksaan terangka kusta, rujukan, obat MDT

kusta
- Melaksanakan salah satu item diatas
- Tidak melaksanakan

Kegitan diluar gedung:

- Penyuluhan, pencairan suspect kusta, kasus

mangkir dan koordinasi LS/LP

- Melaksanakan salah satu item diatas

- Tidak melaksanakan
Upaya Pengobatan Dasar
5 Kegiatan dalam gedung:

- Pemeriksaan dan pengobatan dasar, skrening

penyakit, penanganan kasus dan rujukan

- Melaksanakan salah satu item

- Tidak melaksanakan

Kegitan diluar gedung:

- Pengobatan masal, deteksi dini penyakit keluarga

dan masyarakat serta pertolongan pertama pada
gawat darurat

- Melaksanakan salah satu item diatas

 - Tidak melaksanakan

Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat :

Upaya Kesehatan
2 11 - Melaksanakan kunjungan rumah dan ada
Pengembangan
dokumentasi (Askep dan pencatatan pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan rumah dan tidak ada
dokumentasi
dokumentasi (Askep dan pencatatan pelaporan)
- Tidak melaksanakan
Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) :
- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan ada
dokumentasi
dokumentasi (pencatatan dan pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan tidak ada
dokumentasi
ada dokumentasi (pencatatan dan pelaporan)
- Tidak melaksanakan

Upaya Kesehatan Indera (Penglihatan)

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi
- Tidak melaksanakan

Upaya Kesehatan Indera (Pendengaran) :

- Melaksanakan dan ada dokumentasi

- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi

- Tidak melaksanakan

Upaya Kesehatan kerja:

- Melaksanakan dan ada dokumentasi

- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi

- Tidak melaksanakan

Upaya Kesehatan OR
- Melaksanakan dan ada dokumentasi

- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi

- Tidak melaksanakan

Upaya Kesehatan Jiwa:

- Melaksanakan dan ada dokumentasi

- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi

- Tidak melaksanakan

Usila:
- Melaksanakan dan ada dokumentasi

- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi

- Tidak melaksanakan

Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional :

- Melaksanakan dan ada dokumentasi

- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi

 - Tidak melaksanakan

BOBOT VARIABEL 41 JUMLAH NILAI ALAT UKUR

FORMAT 4. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU

BOBOT SUBVARIABEL ALAT UKUR

NO SUBVARIABEL

a. Formulir laporan bulanan & tribulan

1 Upaya Promkes. 2
- Ada, melaporkan secara berkala/ rutin
- Ada, melaporkan tidak rutin
- Tidak ada formulir laporan

b. Formulir laporan tahunan Promkes dan pelaya-

nan masyarakat
- Ada, melaporkan secara rutin
- Ada, melaporkan tidak rutin
- Tidak ada formulir laporan

2 - Ada formulir, komponen rumah, saran perilaku

2 Upaya Kesling
penghuni dan binatang peliharaan terisi dengan
lengkap
- Ada formulir, komponen rumah, saran perilaku
penghuni dan binatang pemeliharaan terisi tdk
lengkap
- Tidak ada formulir

Upaya pelayanan kesehatan ibu

3 Upaya KIA 2 - Ada kartu ibu, formulir patograf, buku KIA, kohort
ibu, PWS KIA, LB3 KIA dan laporan
- Ada 4-5 item diatas
- Tidak ada

Upaya pelayanan kesehatan anak

- Ada kartu anak, formulir MTBM dan MTBS, KIA,

register kohort bayi, anak, balita, pra register tumbuh
kembang, laporan dan balita, PWS-KIA dan LB3 KIA

- Ada 5-6 item diatas

- Tidak ada

Upaya pelayanan keluarga berencana

- Ada kartu status KB (K1 & K4), register LB3 khusus
dan PWS KB
- Ada hanya salah satu item diatas
- Tidak ada

- Ada LB3 gizi, peta kadarzi, balita gizi buruk dapat

Upaya Perbaikan Gizi
4 2 perawatan dan PWS gizi
Masyarakat
 Upaya Perbaikan Gizi
4 2
Masyarakat
- Ada 2-3 item diatas
- Tidak ada

- Ada laporan kader ttg penyakit, KLB, bulanan, kasus

Upaya Pelayanan Pencegahan dirujuk, imunisasi, pemeriksaan jentik dan form B1
5
dan Pemberantasan Penyakit 2 (kejadian awal bencana)
Menular dan Tidak Menular - Ada sebagian
- Tidak ada

- Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2, LB3, LB4,

6 Upaya pengobatan dasar dan
2 reg rawat jalan) diisi dengan lengkap
pelayanan darurat
- Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2, LB3, LB4,
reg rawat jalan) tidak terisi lengkap

- Tidak ada pencatatan dan pelaporan

7 - Ada pencatatan dan pelaporan, askep, family folder,

2
Upaya Keperawatan
Kesehatan Masyarakat
buku kunjungan serta tempat penyimpanan khusus
- Ada pencatatan dan pelaporan, askep, family
folder, buku kunjungan tidak ada tempat penyimpanan
khusus
- Tidak ada

- Ada laporan bulanan di dokumentasikan, diisi

8 Laboratorium Sederhana 2 dengan lengkap

- Ada laporan bulanan dan tidak terisi

- Tidak ada

- Ada LPLPO tertata dan tersimpan rapi dan di isi

9 Obat 2 dengan lengkap
- Ada LPLPO tidak tersimpan rapi & tidak lengkap
- Tidak ada

BOBOT VARIABEL 18 JUMLAH NILAI ALAT UKUR

 PUSKESMAS PEMBANTU

SKESMAS PEMBANTU

HASIL
PENCAPAIAN
VARIABEL

……..

……..

……..

……..

……..

MAS PEMBANTU
NILAI
PENCAPAIAN
ALAT UKUR NILAI
SUBVARIABEL
ALAT
UKUR
te Pendirian:

- SK Bupati 2
……
- SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
a tertulis di file 1 …….
dak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
a tertulis di file 1 …….
dak ada 0
a tertulis lengkap dan file kan 2
a tertulis tidak lengkap dan file kan 1 ……
dak ada 0
a tertulis dan dilaksanakan sesuai rencana 2
a tertulis dan tidak terlaksana 1 ……
dak ada 0
 a tertulis dan ditempel di dinding 2
a tertulis di file 1 ……
dak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
……
a tertulis di file 1
dak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
a tertulis di file 1 ……
dak ada 0
a tertulis lengkap 2
a tidak tertulis lengkap 1 ……
dak ada 0
a tertulis >10 2
a tertulis <10 1 ……
dak ada 0
a tertulis di family folder 2
a form tapi tidak diisi 1 ……
dak ada 0
a tertulis di tanda tangani oleh kepala Puskesmas 2
a tertulis di tanda tangan dokter Puskesmas 1
……
dak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding
- Hak Pasien 2
- Kewajiban Pasien ……
a tertulis di file 1
dak ada 0
JUMLAH NILAI ALAT UKUR 26

NILAI
PENCAPAIAN
ALAT UKUR NILAI
SUBVARIABEL
ALAT
UKUR

ngunan :
Ada bangunan milik Pemda dengan luas tanah …..
2
lebih dari 200 m2
Ada bangunan milik Pemda dengan luas tanah
1
kurang dari 200 m2
Ada bangunan bukan milik Pemda 0

ngunan utama :
Ada 4 ruangan dg ukuran masing- masing …..
2
lebih dari 12 m2 (R admistrasi, BP/kamar periksa
ruang obat dan tempat penyimpanan/gudang)
1
Ada 2-3 ruangan dengan ukuran masing-masing
lebih dari 12 m2
Ada ruangan kurang dari 3 dengan ukuran 0
masing-masing ukuran kurang dari 12 m2

mar mandi dan Wc

- Ada 2 ukuran 3 m2 2 …..
- Ada 1 ukuran 3 m2 1
 - Ada dan tidak berfungsi/tidak ada 0

laman parkir dan taman :

- Ada dengan tertata rapi 2 …..
- Ada tidak tertata rapi 1
- Tidak ada 0

nis bangunan
kesehatan
kesehatan (kuat, penerangan cukup, lantai 2
……
kedap air dan sirkulasi udara cukup
- Permanen dan tetapi tidak memenuhi 1
syarat minimal kesehatan
-Tidak permanen 0

rawat :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
sertivikat lebih dari 3 ( PPGD, BTCLS, BCLS,
2
BLS dan Sertv. Emergency Nursing serta SIP/STR ……
mempunyai SIP/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
1
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki
0
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR

dan :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki 2
……
sertivikat lebih dari 5 (APN/MTBS/CTU/IMD/
SDIDTK/BBLR/resusitasi/imunisasi dan
mempunyai SIB/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
1
sertivikat kurang dari 5 dan mempunyai SIB/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki 0
sertivikat kurang 5 dan mempunyai SIB/STR

tugas administrasi
- Sudah pernah bekerja lebih dari 2 tahun 2 …....
- Belum pengalaman kerja 1
- Tidak ada 0

ralatan Medis:
- Peralatan BP (stetoskop dan tensi, dll)
Ada baik lengkap 2 …..
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0
- Peralatan KIA/ KB (Partus set dan KIA set)
Ada baik lengkap 2 …..
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0
- Peralatan pencegahan Infeksi (masker, sarung
tangan dan apron, dll)
Ada baik lengkap 2 …..
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0
- PHN Kit
 Ada baik lengkap 2 …..
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0

ralatan non medis:

- Promkes kit (leflet, lembar balik, poster dll)
Ada lengkap 2 …..
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0

ralatan Inventaris dan ATK:

- Meja, kursi, papan, kumputer, lemari dan ATK
Ada lengkap 2 …..
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0

ndelegasian pemberian jenis Obat dari dokter kepada

rawat :
- Ada tertulis mengetahui kepala Puskesmas 2
……
- Ada secara tertulis oleh dokter 1
- Tidak ada 0

bel obat
- Ada tertulis lengkap di setiap obat 2
…….
- Ada tertulis sebagian obat 1
- Tidak ada 0

ftar obat perawat sesuai No. 148/Menkes/II/

10 :
- Ada lengkap 2 …..
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
ftar obat bidan sesuai No. 1464/Menkes/X/PER/
10 :
10 :
- Ada lengkap 2 …..
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0

han habis pakai:

- Ada lengkap 2 …..
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0

ngelolaan obat-obatan :
- Ada perencanaan, penyimpanan dan bukti
2 ……
permintaan obat
- Ada salah satu diatas 1
- Tidak ada 0

mberian informasi
- Ada pemberian informasi pada pasien
2
ttg aturan pakai obat, efek samping obat …..
dan dosis obat
- Ada pemberian informasi dari salah satu diatas 1
 - Tidak ada informasi 0

JUMLAH NILAI ALAT UKUR 42 ……

AS PEMBANTU
NILAI
PENCAPAIAN
ALAT UKUR NILAI
SUBVARIABEL
ALAT
UKUR

paya Promkes dan Pemberdayaan Masyarakat

giatan dalam gedung:
- Melakukan penyuluhan dan konseling dengan
2 …..
menggunakan media Promkes
- Melakukan penyuluhan dan konseling tidak
1
menggunakan media Promkes
- Tidak melakukan penyuluhan 0

giatan diluar gedung:

- Pengkajian PHBS, pembinaan ke rumah
…..
tangga, Ponkesdes/Polindes, Poskestren, 2
Posyandu dan Desa siaga disertai data
- Pengkajian PHBS, pembinaan ke rumah
tangga, Ponkesdes/Polindes, Poskestren 1
dan Desa siaga tidak ada data
- Tidak melaksanakan 0

paya Kesling
giatan dalam gedung:
- Tersedianya prasarana dan sarana air bersih/ 2
……
air minum, memenuhi syarat dan terselengga
ranya penyehatan lingkungan
- Hanya tersedia Prasarana dan Sarana Air
minum/Air Bersih atau hanya terselenggaranya 1
penyehatan lingkungan
- sarana prasarana tidak memenuhi syarat 0
dan tidak terselenggaranya penyehatan linkg

- Memberikan konseling dan penyuluhan tentang 2

……
hygiene dan sanitasi kepada pasien Puskesmas
Pembantu dengan penyakit berbasis lingkugan
- Hanya memberikan konseling atau penyuluhan 1
saja tentang hygiene dan sanitasi kpd pasien
Puskesmas Pembantu dg penyakit berbasis
lingkungan
- Tidak dilakukan 0

giatan diluar gedung:

- Melakukan pendekatan kepada pimpinan wilayah 2
……
setempat dan kemitraan dg organisasi kemasya
ratan, LSM,TOMA dan TOGA
- Hanya Melakukan pendekatan kepada pimpinan 1
 wilayah setempat atau hanya kemitraan dg
organisasi kemasyarakatan,LSM,TOMA dan
TOGA
- Tidak melakukan 0

- Melakukan inspeksi terhadap sanitasi dasar dan 2

……
Mendampingi petugas puskesmas dlm mengam
bil sampel lingkungan
- Hanya melakukan inspeksi terhadap sanitasi 1
dasar atau hanya mendampingi petugas Pusk
dalam mengambil sampel lingkungan
- Tidak melakukan 0

paya Kesehatan Ibu dan Anak

ncatatan dan Pelaporan Kesehatan Ibu

ncatatan : kartu ibu, formulir patograf, buku KIA,Kartu

hort ibu,Kartu Skor Podji Rochjati (KSPR), form
2 …….
acakan kematian maternal (OVM), orm KDRT, FPWS
A, LB3 KIA dan laporan kematian ibu
aporan : PWS KIA,

1) PWS-KIA (Ibu)
2) LB3 KIA(Lap. Bulanan KIA)
3) Laporan sarana prasarana B1,B2,B3
4) Laporan kematian Ibu
5) Laporan Penggunaan buku KIA
6) Laporan Pelaksanaan Kelas ibu hamil
7) Laporan P4K
8) Laporan Kekerasan terhadap anak dan perem
- Ada pencatatan dan pelaporan tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

ncatatan dan Pelaporan Kesehatan Anak

- Ada kartu anak, formulir MTBM dan MTBS, KIA, 2
……
register kohort bayi, anak, balita, pra register
tumbuh kembang, laporan dan balita,PWS-KIA
dan LB3 KIA
- Ada 5-6 item diatas 1
- Tidak ada pencatatan dan pelaporan 0

paya Pelayanan Keluarga Berencana

- Ada kartu status KB (K1 & K4), register LB3 2
khusus dan PWS KB ……
- Ada hanya salah satu item diatas 1
- Tidak ada 0

paya Perbaikan Gizi Masyarakat

giatan dalam gedung:
- Konsultasi Gizi, pemberian penambah darah, .
kapsul vit A, perawatan kurang gizi, program
2
gizi masyarakat, gizi buruk, PMT dan …..
penyuluhan kelompok
- Melaksanakan 5-6 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
giatan diluar gedung:
- penambah
Pemberian darah,
kapsul monitoring
vit A, pemberian
garamtablet
beryodium,
penimbangan, pemantauan status gizi di
posyandu, IMD,pemantauan
penimbangan, ASI eksklusif,
status gizi, 2 ……
penimbangan bumil di posyandu, IMD, ASI
eksklusif, PMT dan investigasi gizi buruk
- Melaksanakan 5-6 item 1
- Tidak melaksanakan 0

paya Pencegahan
nyakit dan
Menular dan Pemberantasan
Tidak Menular Program

ngendalian ISPA
giatan dalam gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
2 .....
rujukan, dan konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai standar 1
- Tidak melaksanakan 0
giatan diluar Gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
2 .....
rujukan, dan konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai standar 1
- Tidak melaksanakan 0

ogram P2 Diare
giatan didalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit KLB,
…….
pemetaaan KLB, penanganan diare dan 2
konseling
- Melaksanakan 2-3 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
giatan diluar gedung:

- Penyelidikan epidemiologi KLB, rujukan,

2
koordinasi lintas sektor dan Toma
…….
- Melaksanakan 2-3 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

ogram P2 Tuberkolosis
giatan dalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit
……
pemetaan daerah rawan, pemjaringan TB, 2
rujukan, konseling dan pengawasan obat
- Melaksanakan 2-3 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

giatan diluar gedung:

- Penyuluhan di Posyandu, pelacakan kasus
2 …..
mangkir dan koordinasi lintas program dan Toma
- Melaksanakan salah satu item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

ogram P2 Demam
giatan dalam gedung:Berdarah Dengue

- Pemeriksaan, pengobatan dan rujukan 2

…..
 …..
- Melaksanakan salah satu item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

giatan diluar gedung:

- Penyuluhan, gerakan PSN, pemeriksaan berkala,

2 ……
penemuan dini, penyelidikan fogging dan larvasidasi
- Melaksanakan 3-4 item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
ogram P2 Malaria

giatan dalam gedung:

- Pemeriksaan pasien dan pengambilan darah tetes
tebal, pengiriman darah, follow up pengobatan dan 2 ……
rujukan
- Melaksanakan 3-4 item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

giatan diluar gedung:

- Penemuan pasien, penyuluhan, survailans

2 …..
pengendalian vektor
- Melaksanakan 1-2 item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
ogram P2 Kusta

gitan didalam gedung:

- Pemeriksaan terangka kusta, rujukan, obat MDT

2
kusta …..
- Melaksanakan salah satu item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

gitan diluar gedung:

- Penyuluhan, pencairan suspect kusta, kasus

mangkir dan koordinasi LS/LP 2 …..

- Melaksanakan salah satu item diatas 1

- Tidak melaksanakan 0
paya Pengobatan Dasar
giatan dalam gedung:

- Pemeriksaan dan pengobatan dasar, skrening

penyakit, penanganan kasus dan rujukan 2
…..
- Melaksanakan salah satu item 1
- Tidak melaksanakan 0

gitan diluar gedung:

- Pengobatan masal, deteksi dini penyakit keluarga

dan masyarakat serta pertolongan pertama pada
2 …..
gawat darurat

- Melaksanakan salah satu item diatas 1

 - Tidak melaksanakan 0

paya Keperawatan Kesehatan Masyarakat : 50

- Melaksanakan kunjungan rumah dan ada

2 …..
dokumentasi (Askep dan pencatatan pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan rumah dan tidak ada
1
dokumentasi
dokumentasi (Askep dan pencatatan pelaporan)
- Tidak melaksanakan 0
aha Kesehatan Sekolah (UKS) :
- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan ada
dokumentasi 2 …..
dokumentasi (pencatatan dan pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan tidak ada
1
dokumentasi
ada dokumentasi (pencatatan dan pelaporan)
- Tidak melaksanakan 0

paya Kesehatan Indera (Penglihatan)

- Melaksanakan dan ada dokumentasi 2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
…..
paya Kesehatan Indera (Pendengaran) :
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0

paya Kesehatan kerja:

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0

paya Kesehatan OR
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0

paya Kesehatan Jiwa:

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0

ila:
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0

paya Pembinaan Pengobatan Tradisional :

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
 - Tidak melaksanakan 0

18
JUMLAH NILAI ALAT UKUR 68 ……

AS PEMBANTU
NILAI
PENCAPAIAN
NILAI
ALAT UKUR SUBVARIABEL
ALAT
UKUR
. Formulir laporan bulanan & tribulan
- Ada, melaporkan secara berkala/ rutin 2
- Ada, melaporkan tidak rutin 1 …..
- Tidak ada formulir laporan 0

b. Formulir laporan tahunan Promkes dan pelaya- 2 ……

nan masyarakat
- Ada, melaporkan secara rutin
- Ada, melaporkan tidak rutin 1
- Tidak ada formulir laporan 0

- Ada formulir, komponen rumah, saran perilaku 2

penghuni dan binatang peliharaan terisi dengan …….
lengkap
- Ada formulir, komponen rumah, saran perilaku 1
penghuni dan binatang pemeliharaan terisi tdk
lengkap
- Tidak ada formulir 0

aya pelayanan kesehatan ibu

- Ada kartu ibu, formulir patograf, buku KIA, kohort
2 …….
, PWS KIA, LB3 KIA dan laporan
- Ada 4-5 item diatas 1
- Tidak ada 0

aya pelayanan kesehatan anak

- Ada kartu anak, formulir MTBM dan MTBS, KIA,

gister kohort bayi, anak, balita, pra register tumbuh 2 ……
mbang, laporan dan balita, PWS-KIA dan LB3 KIA

- Ada 5-6 item diatas 1

- Tidak ada 0

aya pelayanan keluarga berencana

- Ada kartu status KB (K1 & K4), register LB3 khusus
2 …….
n PWS KB
- Ada hanya salah satu item diatas 1
- Tidak ada 0

- Ada LB3 gizi, peta kadarzi, balita gizi buruk dapat

2 ……..
rawatan dan PWS gizi
 - Ada 2-3 item diatas 1
- Tidak ada 0

- Ada laporan kader ttg penyakit, KLB, bulanan, kasus

ujuk, imunisasi, pemeriksaan jentik dan form B1 2 ……
ejadian awal bencana)
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0

- Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2, LB3, LB4,

reg rawat jalan) diisi dengan lengkap 2 …..

- Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2, LB3, LB4,

1
reg rawat jalan) tidak terisi lengkap

- Tidak ada pencatatan dan pelaporan 0

- Ada pencatatan dan pelaporan, askep, family folder,

2
buku kunjungan serta tempat penyimpanan khusus

- Ada pencatatan dan pelaporan, askep, family …..

der, buku kunjungan tidak ada tempat penyimpanan 1
usus
- Tidak ada 0

Ada laporan bulanan di dokumentasikan, diisi

2
ngan lengkap
…..
Ada laporan bulanan dan tidak terisi 1
Tidak ada 0

Ada LPLPO tertata dan tersimpan rapi dan di isi

2
ngan lengkap
…..
Ada LPLPO tidak tersimpan rapi & tidak lengkap 1
Tidak ada 0

JUMLAH NILAI ALAT UKUR 24 ……

 REKAPITULASI DAN PERHITUNGAN PENILAIAN PUSKESMAS PEMBANTU BERPRESTASI

Skor Skor
No URAIAN Pencapaian Tertinggi Bobot

1 Penilaian Administrasi dan

Manajemen ……………. 26 13

2 Penilaian Sumber Daya ……………. 42 28

3 Penilaian Upaya Pelayanan

Upaya Kesehatan Wajib ……………. 50 30

Upaya Kesehatan Pengembangan …………… 18 11

4 Penilaian Pencatatan dan Pelaporan …………… 24 18

Jumlah 100
……………

………………………….., ……………………………..

Tim Penilai

1 …………………..…

2 …………….……….
BANTU BERPRESTASI

Skor pencapaian
dibagi skor tertinggi
dikali bobot

…………….

……………..

………………

……………...

……………...

……………….

………….., ……………………………..

Tim Penilai

3 ………………………

4 ………………………
FORM PENILAIAN PONKESKEL

Nilai
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian
Maksimal

1 Membuat data dan hasil analisis pelaksanaan Keluarga Sehat tingkat desa

Melakukan pendataan Bidan/perawat Ponkesdes melakukan pendataan

1. 2
KeluargaSehat seluruh wilayah desa

Melakukan pendataan tetapi belum seluruh

0
keluarga

Melakukan analisis hasil

2. Ada dokumen hasil analisis 2
pendataan Keluarga Sehat

Tidak ada dokumen hasil analisis 0

2 Membuat perencanaan Ponkesdes

1. Menghadiri Musyawarah Bidan/perawat Ponkesdes menghadiri MMD 2

Masyarakat Desa ( MMD)

Tidak hadir 0

Menghadiri Lokakarya Mini Bidan/perawat Ponkesdes menghadiri Lokakarya

2. 2
puskesmas Mini puskesmas

Tidak hadir 0

Membuat usulan rencana

Membuat usulan rencana kegiatan minggu 1
3. kegiatan Ponkesdes kepada 2
Januari (ada dokumen)
Kapus

Belum/tidak membuat 0
6
 20
3 Melaksanakan Pelayanan Ponkesdes
1. Penyuluhan kesehatan / Melakukan Penyuluhan kesehatan / 2
penyebarluasan informasi penyebarluasan informasi di dalam dan di luar
kesehatan di dalam dan di luar gedung kesehatan (>24x/tahun)
gedung

< 24 x/tahun 1
Tidak pernah 0

Melakukan pembinaan, penyuluhan dan

2. Pembinaan Posyandu 2
pemeriksaan di Posyandu

D Balita
K Kadang-kadang J 1
i Tidak pernah 0
n s i
a s

Melakukan pembinaan, penyuluhan dan

3. Pembinaan Posbindu PTM 2
pemeriksaan di Posbindu PTM

Kadang-kadang 1
Tidak pernah 0

4. Memberikan konseling Bidan/perawat memberikan 2

untuk kesehatan catin, konseling(> 4/bulan)

PUS, bumil, bufas, dan ibu

balita melalui kunjungan 2- 4/bulan 1

rumah, di Posyandu, di
Ponkesdes (< 2 bulan) 0

5. Membuka kelas ibu hamil Membuka kelas ibu hamil/ibu balita 2

dan ibu balita di wilayah kerja Ponkesdes

Tidak melakukan/tidak ada 0
kegiatan
6. Pemberian vitamin A pada Bidan dan perawat Melakukan 2
bayi dan balita di pemberian vitamin A bulan
posyandu dan PAUD Pebruari dan Agustus di dalam
gedung/luar gedung
Tidak ikut melakukan 0

7. Membantu ibu dalam Bidan memberikan penyuluhan dan 2

proses IMD membantu ibu melakukan IMD

Capaian ASI eklusif > 80%
Capaian ASI eklusif 60 - 80% 1
Capaian ASI eklusif < 60% 0
.

8. Kunjungan rumah dalam Bidan melakukan kunjungan rumah > 4x/sebulan 2

rangka pemantauan
pemberian ASI Eksklusif
dan konseling ibu bayi di Tidak melakukan kunjungan rumah 0
posyandu

9. Pemberian tablet Fe Melakukan pemberian tablet Fe 90 2

selama 90 hari hari, ada dokumen kegiatan
Melakukan, tidak ada dokumen 0

10. Melakukan pelayanan Melakukan ANC 10 T 2

ANC sesuai standar pada
ibu hamil baru di Melakukan ANC, tidak 10 T 0
Ponkesdes, Posyandu dan
kunjungan rumah

r
Melakukan rujukan ke
Puskesmas agar ibu hamil Ibu hamil mendapat layanan ANC terpadu
11. 2
memperoleh layanan ANC minimal 1x selama kehamilan
terpadu.

Tidak mendapatkan 0

12. Melakukan pelayanan Ibu nifas mendapatkan pelayanan 2

kepada ibu nifas sesuai dari bidan Ponkesdes
standar di Ponkesdes,
Posyandu dan kunjungan Tidak mendapatkan 0
rumah
13. Melakukan pelayanan Balita mendapatkan pelayanan 2
kepada balita sesuai sesuai standar
standar di Ponkesdes,
Posyandu, PAUD dan Pelayanan tidak sesuai standard 0
kunjungan rumah.

14. Melakukan rujukan ke Melakukan rujukan penyimpangan 2

Puskesmas bila tumbuh kembang Balita & Apras,
menemukan Apras dengan ada dokumen
kemungkinan
penyimpangan tumbuh Melakukan rujukan, tidak ada 0
kembang. dokumen

15. Konseling memilih jenis Bidan melakukan konseling KB, 2

kontrasepsi, pasca KB. ada dokumen
Melakukan konseling, tidak ada 0
dokumen

16. Pemberian Imunisasi Capaian IDL 100% 2

Dasar Lengkap (IDL) pada
bayi usia (0 – 11 bulan Capaian IDL <100% 0

17. Pemberian imunisasi pada Capaian imunisasi baduta 100% 2

baduta (18 – 24 bulan)
yang mendapat imunisasi Capaian imunisasi baduta <100% 0
lanjutan imunisasi DPT-
HB-Hib ke 4 dan imunisasi
MR.

18. Pemberian imunisasi pada Capaian imunisasi TT/Td WUS 100% 2

WUS untuk Imunisasi
TT/Td pada Wanita Usia Capaian imunisasi TT/Td WUS 0
Subur (WUS) usia 15 – 49 <100%
tahun

19. Pemberian imunisasi TT1, Capaian imunisasi TT2, TT3, TT4, 2

TT2, TT3, TT4, TT5 pada TT5 pd bumil 100%
bumil.
Capaian imunisasi TT2, TT3, TT4, 0
TT5 pd bumil <100%

20. Pemberian imunisasi HB Capaian imunisasi HB pada bayi 2

 pada bayi usia < 24 jam. usia < 24 jam 100%
Capaian imunisasi HB pada bayi 0
usia < 24 jam <100%

21. Kunjungan Rumah Pada Melakukan kunjungan rumah > 20, 2

20 Orang Kontak Erat ada Dokumen i
a J
D Penderita TBC bersama
T
s n
r
i kader esehat Melakukan kunjungan rumah< 20,
a a i 0
n ada dokumen
K w s
a
22. Kunjungan Rumah Melakukan kunjungan rumah > 20, 2
sebanyak 20 rumah sekitar ada Dokumen
terduga DBD bersama
dengan petugas Puskesmas Melakukan kunjungan rumah< 20, 0
ada Dokumen

23. Kunjungan Rumah untuk Dilakukan kunjungan rumah, ada 2

semua kasus P2, PTM, dokumen
KIA, Kurang Gizi dll
Dilakukan kunjungan rumah, ada 0
dokumen

24. Menangani pasien gawat Ada sertifikat PPGD/PPGDON, 2

darurat. sesuai kewenangan
Sertifikat – 0

25. Melakukan stabilisasi dan Ada SOP stabilisasi dan rujukan 2

merujuk pasien.
Tidak ada SOP 0

26. Melakukan pengobatan Ada Dokumen Askep/Askeb 2

dan asuhan Askep/
Kebidanan Tidak ada dokumen 0

LPLPO subunit diisi lengkap, yang dibutuhkan

27. Penyediaan obat 2
obat tersedia

LPLPO sub unit tidak lengkap, obat tidak

0
tersedia

Ada daftar inventaris barang , dilakukan

2
pemeliaraan dan kalibrasi

28. Pemeliharaan alkes

 28. Pemeliharaan alkes Ada daftar inventaris barang , tidak dilakukan
0
pemeliharaan dan kalibrasi
61

4 Tersedianya Pencatatan data dan Pelaporan serta hasil analisis permasalahan desa.
1. Menyusun data dasar. Ada data dasar, disimpan dalam 2
file, lengkap
Ada data dasar, disimpan dalam 0
file, tidak lengkap

Membuat mapping sasaran KIA Ada data mapping sasaran KIA dan P2P,
2. 2
dan P2P disimpan dalam file, lengkap

Ada data dasar, disimpan dalam 0

file, tidak lengkap

.
3. Mencatat pelayanan Dokumen lengkap, hasil capaian 2

dalam gedung dan luar gedung. dipasang di dinding

a
a s w
D s
Dokumen
a lengkap, di file saja i1 a
i n tidak lengkap
Dokumen 0 r
n J T
K
i
4. Membuat laporan Ada bukti penyerahan laporan, 2
kegiatan KIA dan P2P diarsipkan
Tidak ada arsip 0

5. Melakukan pencatatan Ada dokumen, diarsipkan 2

pelaksanaan intervensi
Keluarga Sehat Dokumen tidak lengkap, tidak ada 0
arsip

Membuat laporan hasil

6. Ada dokumen, diarsipkan 2
intervensi Keluarga Sehat

Dokumen tidak lengkap, tidak ada 0

arsip

7. Pencatatan hasil MMD Ada dokumen diarsip 2

Dokumen tidak lengkap 1
 Tidak ada dokumen 0

8. 2
Pencatatan hasil penyuluhan Ada dokumen
Tidak ada dokumen 0
18

5 Adanya komitmen dan pelaksanaan intervensi bersama Puskesmas dan lintas sektor di wilayah desa

1. Membuat perjanjian Ada Dokumen perjanjian kerjasama 2

kerjasama bersama
Puskesmas dan lintas Tidak ada dokumen 0
sektor terkait pelaksanaan
program dan intervensi
Keluarga Sehat

2. Memfasilitasi intervensi Sudah melakukan intervensi 2

masalah kesehatan di tingkat
desa
Belum melakukan intervensi 0

Desa siaga kriteria mandiri 2

a. Memfasilitasi desa siaga P4K
(program perencanaan dan
pencegahan komplikasi).

Desa siaga belum mandiri 0

a
D s
i b. Kunjungan rumah Balita Melakukan kunjungan rumah, ada dokumen 2 r
n
K balita stunting.
BGM,

Melakukan kunjungan rumah, tidak ada dokumen 0

c.Memfasilitasi Pelaksanaan Posyandu sesuai jadwal 2

pelaksanaan Posyandu.
Pelaksanaan Posyandu sesuai jadwal 0

d.Sweeping/kunjungan Melakukan sweeping/kunjungan 2

rumah baduta yang DO, rumah bila ada kasus, ada dokumen
Surveilance kasus PD3I
dan KIPI Melakukan sweeping/kunjungan 0
rumah, tidak ada dokumen
 e. Pencarian kasus TBC Melakukan investigasi kontak pada 15-20 orang 2

dari kontak erat

penderita Tidak melakukan investigasi kontak 0

f. Memberikan konseling Melakukan konseling setiap kegiatan Posbindu 2

pada masyarakat yang

mempunyai factor Tidak melakukan konseling 0
resiko PTM agar
melakukan gaya hidup
sehat pada saat
posbindu

Memberikan edukasi pada waktu kunjungan

g. Memberikan edukasi 2
rumah

pada keluarga pasien

dengan gangguan jiwa Tidak pernah 0

18

6 Kenaikan prosentase Keluarga Sehat tingkat desa

Melakukan evaluasi setiap 3 bulan, ada kenaikan

1. Melakukan evaluasi hasil 2
prosentase Keluarga Sehat tingkat desa

intervensi Keluarga Sehat

Melakukan evaluasi setiap 3 bulan, ada kenaikan

tingkat desa prosentase Keluarga Sehat untuk beberapa 1
indikator

Tidak melakukan evaluasi setiap 3 0

bulan

Melakukan koordinasi untuk tindak lanjut dan up

2. Melakukan koordinasi 2
date data
dengan Puskesmas terkait
tindak lanjut hasil
 Melakukan koordinasi untuk tindak lanjut saja
evaluasi dan up date data 1
atau up date data saja a
a s w
D
s Keluarga Sehat.
aplikasi i a
i r
n Tidak melakukan ke 2 anya 0
K J T
6 i

total
r
r
r
r
r