PEMANTAUAN HARIAN BBLR OLEH IBU/KELUARGA

Minum ASI Tanda Vital Keluar (kali)

No. Nama Bayi/Ibu
Berapa kali Suhu Nafas BAB Muntah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
AN BBLR OLEH IBU/KELUARGA

eluar (kali)
Lama melakukan PMK Keluhan/Masalah
Kencing
 PEMANTAUAN HARIAN BBLR OLEH IBU/KELUARGA
Nama :
Jenis Kelamin :
Hari/Tanggal :
Alamat :

No. Indikator Total

1 Berapa kali minum ASI
2 Tanda Vital
2.1. Suhu
2.2. Nafas
3 Keluar (kali)
3.1. BAB
3.2. Muntah
3.3. Kencing
4 Perawatan Metode Kanguru (YA/TIDAK, Berapa lama)
5 Keluhan/Masalah

TTD:

(Nama Kader)
Tgl:
U/KELUARGA
 REKAP BULANAN PEMANTAUAN HARIAN BBLR OLEH IBU/KELUARGA
Bulan :

No. Indikator Total

1 Jumlah Anak
1.1. Laki-laki
1.2. Perempuan
2 Berat lahir
2.1. < 2000
2.2. ≥ 2000
3 Berat badan saat ini
3.1. Naik
3.2. Tetap
3.3. Turun
4 Jumlah bayi diberikan ASI Ekslusif
5 Jumlah Ibu yang mendapatkan edukasi
6 Jumlah bayi yang mengalami tanda bahaya
7 Jumlah bayi yang dirujuk di RS

TTD:

(Nama Kader)
Tgl: