PT. PLN (Persero) Unit Induk Transmisi Jawa Bagian Timur dan Bali PLN DOKUMEN KUALIFIKASI DAFTAR PENYEDIA TERSELEKS! (DPT) Pekerjaan Sipil Gedun. 016.DPT/DAN.01.03/36000000/2021 06 Desember 2021DOKUMEN KUALIFIKAS! DPT — DPT Pekerjaan Sipil Gedung ‘A. UMUM 1. Maksud dan Tujuan Penggunaan OPT Tuan penggunaan Daftar Penyedia Tersoleksi (OPT) adalah untuk mempercepat proses ranglJasa_dan untuk mendapatkan Penyedia BarangiJasa_ yang lfkasi. DPT digunakan untuk peminan Penyedia Barangliasa yang Jotangan Terbatas dan dapat juga digunakan pada metode Penunukan Langsung. 2. Defnisi 1) *Pondaftar” adalah calon Penyodia Barang/asa yang mendaftar OPT untuk menghkut proses peniaiankualfkasiermasuk uj tuntas (Due Diligence). ) “Daftar Penyedia Tersolel ‘BarangiJasa yang dinyatakan lulus oleh PLN melalui mekanisme Peniaian Kualtkas yang imutakhickan secara peiodk berdasarkan Kinarja Penyedia Barang!Jas. ©) *Dokumen Kualifkasi” Dokumen Kualfkasi adalah dokumen yang disiapkan oleh Pejabat Perencana Pe sebagai podoman dalam Penilaian Kualfkas 4) *Dokumen ualifkas!" adalah dokumen yang disiapkan oleh Pen Barangidasa Perencana Pengadaan dalam proses OPT dan kepada Pejabat Pelaksana Pengadaan dalam proses kualtkas 1) "Klarfikast adaish kegiatan meminta penjelasan oleh PLN kepada Peserta alas substansi DDokumen Aplikasi Kualifkasi yang kurang jlas dalam rangka evalvasikualiikas, yang beriaku dalam pelaksanaan Pengadaan BarangiJasa |) *Penyedia BarangiJasa’ adalah badan usaha termasuk BUMN, badan usaha miik daerah, ddan badan usaha milk swasta, badan hukum, orang perseorangan/subjek. hukum, konsorsum, jint operation atau instansi pemerntahbadan layanan mum yang keglatan usahanya menyeiakan barangiasa J). “Pengguna Barang/Jasa” adalah Pengguna adalah Pejabat satu tngkat di Dawah Dioks! yang dpe kuasa untuk bertanggung jawab alas pelaksanaan Pengadaan BarangiJasa di ingkungan PT PLN (Persero) funtas” atau Due Diligence adalah kegiatan yang lakukan untuk verfkasllangsung dalam rangka menial kuaifikasi kompetensi dan kemampuan usaha Penyedia BarangiJasa, Page 206 isDOKUMEN KUALIFIKAS! DPT ~ DPT Pekerjaan Sipil Gedung ‘2, Pemelnaraan dan Pengelolaan DPT 2) DPT beraku dalam jangka waktu3 (tiga) thun dengan melakukan pemutakhiran, b) DPT harus dlakukan pemutathiran secara berkala dan torus menerus antara lain berupa ata danvatau kineja Calon Per ©) Penambahan Daftar Penyedia Terseleksi (OPT) dapat dlakukan apabila ada pendaltar baru yang inyatakan ulus hualifkas dan disahkan sebagai DPT oleh Pengguna Barang/Jasa 8) Pengurangan Dattar Peny |L_Dikenakan Sanksi Daftar Hitam (bla |. Masa beriaku DPT sudan berakhir i, Data hualfkasi tidak cimutakhirkan tanpa Keterangan yang dapat ) | ‘Axivaiainnya (6) | Beez seeese 2 Rp 2ee “ami aria ‘uiangjangka pandok (saipal dengan enam bulan) ‘Puitng jangka pendek (20 dari eram ular) umish We Fo, Rp.FR 4. Tenaga ahliteknis yang dipertukan Data Personalia Tglbinithn wn | Jabatan dalam | Pengalaman | Profesi’ | Sertfixat” Ney wens lair Pendidikan | ““*Proyek” | Kerja (Tahun) |_keahiian | Wjazah Toa a 2 3 a 3 zi T a | | | | Direktur Utama! Penangoung “JawabiPengurus Nama Joins forG. Data Peralatan/Perlengkapan S| Snir] gc vse] cma a) cron | al [tt [oe coal a hE ESE ae | | SB pp AT SSSI SOG ITS SEAT Sl a wir praH, Data Pengalaman Perusahaan Poibar Tages 7 “Tango Seles tno | Nama Pakot py Penggunsin SaranglJass soe ean SS Pokerjaan aes oa up Meee | GR a [Lscen| = é 7 = = 0 z z1. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan = Pemberi Tugas/Pengguns Kontrak*) Progres Terakhir: | mo | tang estan | SSG | Loan ven — ama dan | Nanor an wma | Aratdan | womoraen | yaa | ranaoa | Pree z az z 5 7 a 8 © cian Supply Erect onesJ. Modal Kerja ‘Surat Referensi Nasabeh dari Bank Nomor: Tanggal Nama Bank {dalam Pengadsan Barang/Jasa di PLN untuk 2 (dua) tahun berkutnya serta sanksi perdata {dan pidana sesual ketentuan peraturan perundang-undangan yang beraku 20, Pricvr br|Lampimave< : SuRAT PERNYATAAN TUNDUX DAN TAAT PADA KETENTUAN PENGADAAN BARANGUASA. KKOP SURAT PERUSAHAAN) ‘SURAT PERNYATAAN TUNDUK DAN TAAT PADA KETENTUAN PENGADAAN BARANGUASA ‘Saya yang bertanda tangan di bawah in, [Name wari sah jka badan usahazemitaan) ‘Telepon / Fax [Kawal dengan kode negara — kode kta) Email Menyatakan bahwa 41. Tunduk dan taat kepada ketentuan yang berlaku di ingkungan PT PLN (Persero) yang {ertuang dalam, Keputusan Direksi PT. PLN (Persero) No. 0022 PIDIRI2020 tanggal 2 Maret 2020 tentang Pedoman Umum Pengadaan BaranglJasa; 2. Tunduk dan Taat pada Dokumen Kualifkasi DPT Nama DPT] Kami tidak menuntut dan meminta gant gi dalam bent 3 5 Keputusan yang iambl oleh Pejabat Perencana Pengadaan dalam proses pen kualifiaei DPT. Demikian pernyataan ni saya buat dengan penuh kesedaran dan rasa tanggung jawab, empath... Ranga... (Buen 2. PTIKEMITRAAN [nama fngkap]fantumkan[LawpieaveD : SURAT PERNYATAAN KINERIA BAIK & TIOAK MASUK DAFTAR HITAM SURAT PERNYATAAN KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM Saya yang bertandatangan di bawah in Nama Jlabaten _: Direktur UtamayDirektur PT. 20, “nama den jabaion) ee ae eeeLawrimayel : PaKTA TEGRITAS ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadasn Barang eriachon ; SE SRER INS sng pea tse PT PLN (Persero). ‘dengan ini menyatakan bahwa sayaLawpimav-F : CONTOH SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMAS! (kop SURAT PERUSANAAN, SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI ‘Saya yang bertandatangan di bawah in: Nama Jabatan —_: Direktur UtamayDirektur PT. ani bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta i No. bbeseria”perubahannya yang berkedudukan (elamatperusanaan) Perdata sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang beraku Demikian pernyataan ini dibuet dengan penuh rasa tanggungjawab, (nama dan jabatan)[LaweieAn-G : FORMAT ISAM PERMTUNGAN KEMAMPUAN DASAR. (orsonarrensanaaa, ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR Kepada Vth PTPLN (Persero) x |. DATAPENYEDIA BARANGIJASA I PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN. Ne Nama Proyok Wala Disksanakan | Rencana Selsat ‘aa M._TAOELFAKTOREACTON FANE =o rae No vi 2 were IV. KEMAMPUAN NYATAPT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI PLN FORMULIR KUALIFIKASI CSMS 3.1, PROFIL KONTRAKTOR 41, Nama Perusahaan Alamat Pos "Nomor Telephane'Fax Email 2, Anggota Direksi No JABATAN wan | Pewoowan | waza] TERAKHIR | KERJA Direktur Utama Direktur Direktur Direktur Bendahara 1 2. 3 4 5 6 7. 3. Riwayat Perusahaan ‘a. Berdid Tahun b. Dibawah Manajemen Sekarang ‘e. Bentuk Usaha ‘4, Nama Perusahaan Induk ‘Sejak Tahun FirmalCViPT! AtPT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMIS JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI PLN ‘Alamat Pos E-mal Telephone fe. Nama Anak Perusahaan Alamat E-mail Telephone 4. Nama Perusahaan Prinsipal Alamat E-mail| Telephone 4. Asuransi Penanggung Pr Alamat Pos ‘Telephonele-mailPT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMIS JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI PLN Jenis Jaminan 5, Apakah semua karyawan diasuransikan ? ya/ tidak Ska tidak, etaskan alasennya, ©. Riwayat Pekerjaan ‘aa PENLAIAN Te.P) renusanaan | Jens | | nama no) PSSeioent” | peveninan |,gvAWuas | Atos | FAK PEKERJAAN | | E-MAIL, 1 2 is “ 5 8 7. Apakah perusahaan saudara sedang berurusan dengan pengadian, Kim atau tuntutan pinak lan ? ka ya jelaskan, 2021 DIREKTUR PePT PLN (Persero) Pun = FORMULIR PENILAIAN PRAKUALIFIKASI CMS.€ [Penerapan dential saaya,Peioan dan Pengendalon Rs 1 [Ppa path aur meri Prosar Phonan Seah [ean rnin penn aan than? [roa esahan drs lan pea secret ond a fem pean Pesaran is me or paar ae an pvodttnostters? ern, © [sate Training and Education 1 [ton raha eas mampuna ryan pen SL. 7 \arettan Popa Kern cata pervahan sedan sai pata OL? \arerian et ns Peonfoe Somer soean mortar ono?IMTRA BERBENTUK BADAN USAHA "Simao moe cng reson i) arg etary manna rg esr yn pos in (eanracsonnnglnan ae ante oan asso oman pea arose a ‘rowenta ra rarowhan orang Souanan rer —=—— as (oad) ee a ee aes ae ‘Rees ara rte One aa anon Ara ‘pram tag eat anew{ikea an sng ta etn tae? 124g Paani agi rn xansongm Pra Bnfeee ee ee ee “rasan pa oa a Ta a KT {7 eu be i pn men th te Pen en enon he20) etn Patan asa mci ben lant mae Payee regi SPO? rs = | omnes tanner toe eth none tenon mp tn Saree oe pause ea a‘enn hae ste tae agar 6s ‘ipceaongrpton ans penn wnan argon 8h Beso ‘xtrpnatnor aw PU ana amen Chor ‘gaan PL et Laney nso ‘Few Pot ert ta pt Laman mtr iene Ffoouscnw 2 rennin Pema Pet nh gaa it 8 a TT “Nonoraerane naan non pn poooan ayn frowners escarpment gn te Oa Pee | merece | seasons | ces | tmerrnnner |S aetna prRe“Etre rare any at tg pana Ae fe‘Aah i Porta uC) Pecan magtan gama otf on ‘re “Fiber hea pon ta aap te praca nan ae Reena Pome7 ela enn tate a ej angen ec rg nt oh oma gi th ns tyr senaan cesarean “imkaradranponeions aon se pasate pe Poe Ae evan mt ran pr mon i i on tt i) ee To TN‘ah tp en a 6am A aa Peftere mornin ge me “tena rar aren ng tapi ern ata ‘oat nana pouan ope san pcan sgn PLY Asan erat vii Pann oar i nan hai pron ah Seem nnes an pa an Sn? te — renee‘uu sere snare engncan Pepe torn 9? sae Pn npn es ne? ys ton anni satefaye ern Jaca cn ca et TERS ao i A ea Ge TA “tp Sr pours aah aan uber Pecan Ana ean aan rer hee Pee Pen nan Pca gases Sanne Sen wren prin mai tn n= prRa metntitan genset TE ST TS AST Te TT ‘Sar pons pana anh beh coe Aevowmanpoenromurnar nibs constant hea metre so ‘Semiaeaoracin Stern aon a ea TT SR A RD TS “Sivan arayrg gest Gob apa orgs Sak SSI pecnaten mt mk nage i nr he‘obs wtsntsage nap yrgers eae anor "aon me min ea rnin vat se gn yn _maaleergmmunnsrepee np we anaes awiarseres eae “Tama Teas Pte row | reuse | Tl a ype wat ena np aan emg an gaan pg eons ror senm mgiocasezarepreeaenenswen creme ee sca“Ae pasa snc natgpntan ptt repay ttn, ‘Wt’ Sone nu tecoepwngran svogee awe stey gus en ne sonoma ei tn ore! Petaeres uraeetm | nmr | resaanep| ‘oun omer | Negee "aesro ma nt|) Aka rap an ay ek aan ec gee nan mot nya. motn an soca nema hn a tn on (Aes Penman Aan me in penta ah pu stan Sasa a ton a SSH SS SS EABst on ania eco: rma a ee