Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN
PERIODE MASA ANTARA(KB)

No Medrec :
Nama pengkaji :
Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :
Tempat :

I. DATA SUBYEKTIF
A. Identitas / Biodata
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku/Kebangsaan : Suku/Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat rumah : Alamat Rumah :

Telp : Telp :-
No Jaminan Kesehatan : -

B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal : Pukul :
2. Alasan Kunjungan ini :
a. Pertama
Tujuan : Menunda Kehamilan
Mengatur Jarak Kelahiran
Membatasi jumlah anak*
b. Rutin *
Jenis KB : .............................................................................
Jadual kunjungan ulang (Kontrasepsi suntik) :
...............................................................................................
(Jika Rutin dan kunjungan pada bidan yang sama, riwayat reproduksi dan
menstruasi tidak perlu ditanyakan kembali)
c. Ada keluhan
3. Keluhan – keluhan : ………………………………………………………
Rasa Lelah ……………………………………………………….
Mual dan muntah yang lama …………………………………….
Nyeri perut ………………………………………………………
Panas, menggigil ………………………………………………..
Sakit kepala berat/ terus menerus ………………………………
Penglihatan kabur ………………………………………………
Rasa nyeri/ panas waktu BAK …………………………………
Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya ………………….
Pengeluaran cairan pervaginam ………………………………..
Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai …………………………..
Oedem …………………………………………………………….
Anemia ............................................................................................
Infeksi sistem genital,PMS atau infeksi panggul ............................
Kanker Serviks ................................................................................
Perdarahan saat berhubungan .........................................................

1
 Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

4. Riwayat menstruasi :
a. Haid pertama : Umur ……………. Tahun
b. Siklus : …………………… Hari
c. Banyaknya : …………………………………………………
d. Dismenorrhoe : …………………………………………………
e. Teratur/tidak : ………………………………………………….
f. Lamanya : …………………………………………………
g. Sifat darah : …………………………………………………
h. Keputihan : ………………………………………………..
5. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
No Tgl/ Tahun Tempat Jenis Usia Penolong Penyulit Nifas Anak
Persalinan pertolongan persalinan Kehamilan P/persalinan JK TB/ Umur
BB

6. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :
Jantung : ……………………………………………………
Ginjal : ……………………………………………………
Asma/TBC : ……………………………………………………
Hepatitis : ……………………………………………………
D . M. : ……………………………………………………
Hipertensi : ……………………………………………………
Epilepsi : ……………………………………………………
Lain – lain : ……………………………………………………
b. Riwayat penyakit keluarga.
Jantung : ……………………………………………………
Hipertensi : ……………………………………………………
D. M. : ……………………………………………………
c. Riwayat Sosial.
Perkawinan : ……………………………………………………
 Status perkawinan : …………………. Kawin : …………..Kali
 Kawin 1 : Umur : ………….. Tahun, dengan suami umur : …….
Lamanya : …………………. Tahun, Anak : ……………. Orang
Kawin 2 : …………………………………………………………
7. Data Sosial
Pengetahuan tentang :
a. Metode kontrasepsi : …………………...........................................
b. Pengetahuan yang lain : ……………………………………………
II. DATA OBYEKTIF
A. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran : ……………………………………………………………
Tanda- tanda vital :
T/D : N: R: T:
Tinggi Badan : …………. Cm.
Berat badan : ………….Kg

2
Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

2. Kepala
Muka : Oedem : Ada Tidak ada
Mata : Konjungtiva : ……………… Sklera mata : …………
3. Leher
JVP : ………………………………………….
Kelenjar getah bening : ………………………………………….
Kelenjar tiroid : ………………………………………….
Lainnya : ................................................................
4. Dada dan Payudara.
a. Dada
Jantung : …………………………………………………………
b. Payudara.
Bentuk : ………………………………………………….
Rasa Nyeri : …………………………………………………..
Benjolan : ………………………………………………….
Lainnya : ............................................................................
5. Pemeriksaan Abdomen
a. Hepar, Terdapat pembengkakan : ....................................................
b. Supra Pubik, terdapat benjolan : ................................................
c. Daerah perut :
Nyeri : ........................................................................................
Benjolan : ...................................................................................
d. Kandung kemih , penuh/tidak : .....................................................
e. Uterus :
Pembesaran : ......................................................................................
Letak : ................................................................................................
Tu mor : ..............................................................................................
f. Lainnya : ...................................................................................
6. Ekstremitas Bawah
Varises : .................................................................................................
Lainnya : ................................................................................................
7. Genetalia dan Panggul (dilakukan hanya pada akseptor KB AKDR)
a. Vulva / Vagina
Oedem : ……………………………………………………….
Keadaan : ……………………………………………………….
Pengeluaran pervaginam : ………………………………………..
Varises di daerah labia minora : .....................................................
b. Kelenjar Skene dan Bartholini
Pembengkakan : ………………………………………………….
Rasa nyeri : ………………………………………………….
c. Serviks :
Pengeluaran : .......................................................................................
Inflamasi/lesi/luka merah : ..................................................................
Tanda Chadwick : ...............................................................................
Polip : ..................................................................................................
Nyeri Fornik posterior : ......................................................................
d. Kelainan lain : ……………………………………………
8. Anus
Tumor pada cavum douglasi : ...................................................................
Nyeri pada permukaan posterior antara uterus dan rectum : ....................
(indikasi endometriosis)
Lainnya : ....................................................................................................

3
Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

B. Data Penunjang
a. Laboratorium.

III. ANALISA
1. Diagnosa :
2. Masalah :

IV. PENATALAKSANAAN (JAM)

4
 Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN KB
(KUNJUNGAN LANJUTAN )

Nama Pasien : ................................................................. Umur : ................

Jenis Kelamin : ............................................................................
Ruangan : ............................................................................
No MR : ........................................................
NO TANGGAL / JAM CATATAN BIDAN TT /
PARAF
Subjektif :

Objektif :

Analisa:

jam (P) Nama /

Penatalaksanaan Paraf
Pemeriksa

5
Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022