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PRIMER PREVIO PATOLOGIA PRIMERA CLASE Etimolgicamente Logos significa tratado o el estudio de, y Patos significa sufrimiento; es entonces el estudio de los sufrimientos, osea el estudio de las enfermedades. Es la ciencia que estudia las bases fisiopatolgicas y los cambios morfolgicos de las diferentes entidades. Es el estudio cientfico de la naturaleza de la enfermedad, sus causas, procesos que se desarrollan dentro de la misma y finalmente lo anterior se traduce en las consecuencias de la misma. Es una disciplina que estudia las bases fisiopatolgicas y las alteraciones morfolgicas de las diferentes enfermedades. Objetivo del curso Estudiar las diferentes enfermedades que se presentan en los diferentes rganos de la anatoma. Al finalizar cuando se escuche hablar de alguna lesin o algn tumor, estemos capacitados y tengamos la posibilidad de emitir un concepto alrededor del mismo. Conocer lo relacionado a los materiales y mtodos que se utilicen en patologa que son: 1. 2. 3. BIOPSIA: Es un tipo de examen dentro de la patologa quirrgica que se hace en los vivos. Opsis: Visin. BIO: Vida, osea una visin de la vida Citologa: No son exclusivamente vaginales y las que son vaginales no se toman de la vagina sino el cuello del tero, o sea son citologas cervicouterinas. Hoy en da se toman citologas de cualquier rgano, sitio o cavidad. Autopsia

La patologa permite integrar las ciencias bsicas con las ciencias clnicas. ETIOLOGIA 1. 2. 3. Genticas (Intrnseco) Adquiridas: Entre ellas las hay conocidas (agente infeccioso, agentes fsicos, agentes qumicos), y las hay desconocidas o tambin llamadas idiomticas o criptognicas que son sinnimos. Iatrognicas: Causadas por el mdico o por su tratamiento

Como vamos a estudiar enfermedades, vale la pena sacar unos conceptos grandes de lo que es la enfermedad. Cuando comenzamos a analizar cualquier enfermedad, lo primero que debemos pensar es qu est produciendo esa enfermedad? Y por eso miramos que muchas enfermedades pueden tener una causa: 1. 2. Gentica: Donde cada vez vemos ms enfermedades dentro de dicho grupo. Adquiridas: Algunas son de causas conocidas y otras por el contrario de causa desconocida, desafortunadamente, en sta ltima se encuentran un gran nmero,

Cuando hablamos de una entidad o enfermedad de causa desconocida, estamos refirindonos a una enfermedad idioptica. ENFERMEDADES ADQUIRIDAS POR ETIOLOGIA CONOCIDA a) b) c) d) e) f) g) h) Nutricionales: muchas de las enfermedades tienen un trasfondo de desnutricin; igualmente vamos a ver que los excesos en algunos de los nutrientes pueden producir enfermedades. Metablicos. Agentes fsicos: Por ejemplo, el traumatismo mecnico directo, las quemaduras, las temperaturas extremas, las radiaciones, los cambios de presin atmosfrica, etc. Ambientales Biolgicas: Aqu hay un nmero de bacterias, de virus, de hongos, parsitos que producen la enfermedad. Agentes qumicos: Tenemos muchos productos qumicos que nos pueden producir injuria. Inmunolgico Infecciosas

IATROGENICAS: Son entidades producidas por el mdico o por el tratamiento. Uno de los apartados ms importantes que realizamos en la ETIOLOGIA de las entidades que vamos a ver se llama LA PATOGENIA, es decir, Qu es lo que hace el agente etiolgico para producir la enfermedad? PATOGENIA: Secuencia de acontecimientos que se producen en clulas que pueden ser a nivel ultraestructural, citoplasmtico, nuclear , tejidos u organismos en respuesta al agente etiolgico. Es decir, patogenia se traduce, como los mecanismos de desarrollo que utiliza el agente etiolgico para producir enfermedad. Una vez que se ha producido la patogenia seguimos a otra parte de la enfermedad que seguramente es desde el punto de vista de anatoma patolgica a la que se le da mayor importancia y en la cual se centra el curso y son:

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CAMBIOS MORFOLGICOS: Estos pueden ser MACROSCOPICOS, visibles. Por ejemplo, como se observa el tumor maligno en el hgado y el benigno en el tero, cuales son los cambios morfolgicos de cada entidad, reconocibles a simple vista. MICROSCOPICOS, que son visibles a la microscopa de luz ptica, por eso hoy por hoy, en muchas de las entidades se encuentra que hay cambios morfolgicos a nivel de la ultraestructura. Una vez se han producidos los cambios morfolgicos que pueden ser MACRO, o microscpicos, o de ultraestructura, eso se traduce en que existan ALTERACIONES FUNCIONALES Y SINTOMATOLOGIA DE ORGANOS Y ESTO SE CONOCE COMO FISIOPATOLOGA: Producidas estas alteraciones funcionales, se produce una sintomatologa que se traduce en que hallan signos y sntomas. Sntoma: Subjetivo, lo que registra el paciente. Signo: Objetivo, lo que vemos como mdicos. Unos signos y sntomas reunidos da lo que se llama SINDROME. En clnica una vez se han producidos los signos y sntomas, el mdico tiene la posibilidad de detectarlos. Entonces en clnica para detectar el mdico dispone de ciertas tcnicas que son: Semiologa: Arte o tcnica de detectar la sintomatologa, osea los signos de las diferentes enfermedades. Propedutica: La tarea de siempre. Buscar la diferencia entre estas 2.

Luego de hallar los signos y sntomas, llegamos a dar un DIAGNOSTICO ACERTADO. Se espera a que lleguemos all con base al anlisis clnico del caso o por o menos, llegar a tener una impresin diagnstica del caso. La impresin diagnstica se puede obtener a travs de la clnica, pero tambin se puede ayudar para establecer un diagnstico de los EXAMENES PARACLINICOS. Nosotros como patlogos en la prctica diaria podemos ayudar al clnico a establecer diagnsticos a travs de la realizacin de biopsias y estudios citolgicos. Con base al diagnstico, que se ha establecido, podemos pensar en un PRONOSTICO para el paciente. Ese pronstico puede ser Bueno, Malo o Reservado cuando no se tiene idea de lo que ocurre. Establecido el diagnstico, se puede instaurar igualmente una TERAPEUTICA que puede ser: a) Mdica: Tratamiento con medicinas. b) Quirrgica: Por ejemplo, la apendicitis aguda se realiza apendicectoma. c) Paliativa: Es tratar de mejorarle la calidad de vida al paciente, cuando no se puede curar. d) Curativa Segn la EVOLUCION de la enfermedad, puede ser: AGUDA, SUBAGUDA, O CRONICA. Otra concepcin de la evolucin de la enfermedad es en la que se habla de las enfermedades de unos perodos: 1. Incubacin: Cuando el agente etiolgico se pone en contacto con el paciente. 2. Crisis: Cuando se est desarrollando la patogenia. 3. Lisis 4. Convalecencia 5. Recadas o recidivas 6. Complicacin: Cuando estamos en la cspide de la enfermedad y all se presenta una entidad sobreagregada. 7. Profilaxis: Es la deteccin precoz y control de las enfermedades que es aun incipiente en nuestro medio. DEFINICION DE SALUD: Estado en el cual la persona goza de completo bienestar fsico, social y mental y NO solo la ausencia de enfermedad. - Dentro de este estado de salud se puede tener algn tipo de lesin anatomopatolgica y es probable que teniendo alteraciones morfolgicas, presente enfermedad sintomtica o enfermedad asintomtica, es decir, que no se presente ningn tipo de manifestaciones clnicas, por ejemplo, muchas de las entidades tumorales malignas son SILENTES O QUIESENTES, es decir, son tranquilas durante mucho tiempo y a pesar de hay una lesin anatomopatolgica la persona no est sintomtica. - Tambin existe que un paciente no se encuentre con ninguna lesin y se siente mal; de ah la importancia de un estado de salud integral, y ser entonces una alteracin psquica. - Se debe tener en cuenta que las alteraciones morfolgicas, no solamente son macro o microscpicas, sino que hoy en da se le da mucha importancia a las alteraciones moleculares. BIOPSIA BIO: Vida OPSIS: Visin Visin de la vida

La biopsia es el procedimiento quirrgico por medio del cual se toma un fragmento de tejido vivo para su estudio macro o microscpico. No solo constituye dicho procedimiento sino el estudio histopatolgico posterior para despus dar un diagnstico. Por ejemplo: Seora con lesin del cuello uterino, le tomamos la biopsia y la describimos microscpicamente, la medimos, decimos el color, con sus caractersticas: Tiene un pedculo, con una masa. Despus tomamos un corte que va al laboratorio de patologa y se obtiene una lmina que se estudia posteriormente. Se lee el resumen de la historia clnica y se da un diagnstico. Cuando en una operacin se extrae un rgano, por ejemplo, el estmago, ya no se llama biopsia; en ese caso, se llama PIEZA QUIRURGICA. Pero se hace el mismo proceso, tomamos cortes y damos el diagnstico. 1. CARACTERISTICAS DE LA BIOPSIA

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a) Debe ser representativa de la lesin: A veces toman biopsias de tejido necrtico que no es representativa. Se debe tomar la biopsia entre el lmite del tejido bueno y el tejido lesionado, con cierta profundidad, porque la interfase entre los 2 tejidos es clave para el diagnstico (NO hay que tomar la muestra de la parte central ulcerada). b) Debe ser intacta: c) Debe ser profunda: la piel. d) Debe ser mltiple: Que la persona que tome la muestra tenga habilidad quirrgica. Para el caso de la piel se recomienda hasta hipodermis, para poder observar todo el plano arquitectural de Cuando es posible, si no hay inconveniente esttico.

2. PRECAUCIONES DE LA BIOPSIA - Se debe tomar la muestra de los bordes. Si el tumor presenta ulceracin central, se debe incluir el borde de la misma y se debe evitar tomar la muestra del entro. - El cirujano debe contar con el equipo adecuado y el patlogo no podr hacer diagnstico si la muestra no es representativa. 3. IMPORTANCIA DE LA BIOPSIA - Permite confirmar la impresin clnica para establecer el diagnstico definitivo. EJ: Paciente que est perdiendo peso, las deposiciones con sangre, es posible que tenga un cncer de colon, y con la endoscopia se ve una masa a nivel del recto, a pesar de ser tan evidente que la lesin es un tumor maligno del colon, hay que confirmar la impresin clnica tomando una biopsia. - Una vez hecho el diagnstico, se permite guiar a los especialistas sobre la decisin de un tratamiento adecuado. PEJ: Dentro del colon pueden existir varios tipos de tumores, algunos ms sensibles que otros a la radioterapia; otros por el contrario, son altamente quimioresistentes y algunos solo hay que hacerles un procedimiento quirrgico. - Dar una idea sobre el pronstico del paciente. 4. TIPOS DE BIOPSIA - Incisionales - Endoscopia - Excisionales - Por curetaje - Por puncin con aguja fina - Por cepillado - Por puncin con aguja ultrafina

a) INCISIONAL: Es de la que hemos hablado, se toma la muestra de los bordes con tejido lesionado y tejido sano. Se toma un pedazo de la muestra nicamente; hay diferentes tipos de muestras incisionales. Los dermatlogos (se utiliza mucho en piel), toman las muestras con un PUNCH que son de 2-4 mm. Generalmente se hace con instrumentos cortantes tipo bistur. b) EXCISIONAL: Cuando se quita toda la lesin con un rodete de piel buena alrededor, muchas veces este tipo de biopsias no solo son diagnsticas, OJO: pueden ser TERAPEUTICAS. Suponiendo que el caso anterior fuera un tumor benigno tipo FIBROMA, la terapia es quitarlo todo. Pero la idea es dejarle algn margen de tejido sano alrededor y la muestra toma incluida la piel sana. En ste caso hablamos de una biopsia excisional. As se haga un corte con el cual se extirpe toda la lesin, as no le hayamos dejado un margen, nosotros hablamos de una biopsia excisional. Tambin se puede utilizar en piel con algunas lesiones benignas o malignas. c) BIOPSIAS POR PUNCION CON AGUJA FINA - La mayora de las veces se obtienen con stas agujas cilindros de tejido que tienen ms o menos 1.0-1.2 cms de longitud por 0.1 0.2 cms de dimetro. - Se utilizan varios tipos de agujas. PEJ: Aguja TRU-CUT (dimetro = 0.3 mm) que lo utilizamos muchsimo por ejemplo cuando hay masas en seno. - En un momento dado las biopsias por puncin terminan siendo incisionales, lo nico que cambia es el instrumento con el cual se toma la muestra. La biopsia las llamamos por puncin para hacer referencia al instrumento con el cual se tom la muestra (Aguja fina). d) BIOPSIA POR PUNCION CON AGUJA ULTRAFINA - Con un dimetro de N. 22. 0.7 mm dimetro por 38 mm de longitud. Dimetro de N 25 0.5 mm dimetro por 25 mm de longitud. - En este tipo de puncin con aguja ultrafina ya no se obtiene un cilindro de tejido, sino que se obtienen clulas sueltas, entonces lo que estamos tomando con aguja ultrafina es una citologa, pero quedaron llamndose biopsias aunque no es tejido lo que se toma. - sta se llama B.A.C.A.F: Biopsia espirativa con aguja fina, pero hoy en da se denomina A.C.A.F y en este procedimiento se utiliza la aguja No. 22 y lo que se obtuvo fue un extendido citolgico. - ORGANOS DONDE USAMOS ACAF: Glndula mamaria, tiroides, glan. Salivares, rganos que podamos palpar, ganglios linfticos. - Permiten el estudio de rganos que no puedan escapar a una superficie o una cavidad obtenindose una citologa espirativa, igual que en biopsias por cepillado o lavado. - VENTAJAS DE BACAF: a) Procedimiento de alta seguridad. b) Procedimiento de bajo costo comparado con otros procedimientos diagnsticos. c) Evita cicatrizaciones innecesarias, cirugas u otros procedimientos. d) El diagnstico es conocido por el paciente antes de la ciruga definitiva. e) Repetible y fcil de tomar (aunque su interpretacin no tanto). f) Procedimiento seguro y no doloroso (poco cierto esto de no doloroso). g) Mnimas complicaciones.

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h) En deteccin de recurrencia de nuevas lesiones. Buena para detectar metstasis y permite monitorizar en un momento dado el tratamiento del paciente. - INDICACIONES DEL BACAF (Cuando se pide?) a) Cuando hay sospecha de malignidad. b) En contraindicaciones mdicas de ciruga c) Cuando el paciente rechaza la ciruga. d) Cuando hay tumor maligno inoperable, que requiere diagnstico rpido, para terapia. e) Para establecer dao tisular antes de radioterapia de emergencia. f) Para confirmar la sospecha de lesin benigna y para identificar algunos microorganismos. e) IMPRONTAS Consiste en tomar una lmina portaobjetos y hacerle toque a un tumor o lesin; se hacen toques, se fija la lmina, y a esos toques que se le han dado a la lmina se les llama impronta. Se comporta como una citologa para efecto del material que se va a observar. Se utiliza en una LESION TUMORAL. Generalmente usada en ganglio linftico, se saca el ganglio, se han toques con la lmina y se enva como un extendido citolgico. f) POR CURETAJE - Es igual que hablar de biopsia por RASPADO. Y el rgano donde ms se hace biopsia por curetaje es el endometrio (conocido como legrado), endocervix, senos paranasales. Es un ejemplo tambin de biopsia incisional porque no va a llegar a todo el endometrio sino a una parte del raspado que se practica al endometrio. g) BIOPSIAS ENDOSCOPICAS - Especficamente se realiza en 3 sitios anatmicos: TGI superior e inferior, tracto respiratorio y vejiga urinaria - El instrumento para stas biopsias se introduce a travs del sistema que se quiere analizar, ste tiene 2 extremos, uno conectado a un equipo visual para observar o capturar la imagen y el otro extremo es para adaptar una canastilla para tomar biopsias. Se toman pequeas muestras. Cuando se hacen biopsias de TGI se toman unos 6 12 fragmentos de tejido y cada uno tiene un promedio de 1,02 a 1.2 cms. Este es un tipo de biopsia incisional, porque se est tomando un mapeo de las diferentes zonas de los diferentes rganos pero en virtud del tipo de instrumento se habla de ENDOSCOPIA. La gran mayora de casos de biopsias endoscpicas que llegan a patologa son de estmago. Esta se realiza introduciendo el dispositivo que va observando las diferentes reas, si se encuentran lesiones concretas, de stas es de donde se toman las muestras, sino, se hace un mapeo de las diferentes reas del estmago como fondo, cuerpo y principalmente el antro que es la zona en donde con mayor frecuencia se encuentran lesiones. Tambin esto se usa para el tracto respiratorio especialmente su porcin inferior, pero stas se dividen en 4 grupos. h) Biopsia por cepillado - Realmente es citologa. Se clasifica aparte, porque si bien es una biopsia endoscpica, lo que realmente se hace es un cepillado de las paredes del tracto respiratorio y realmente no se toman biopsias. Igual que una por puncin ultrafina, es una citologa. El material observado son clulas sueltas. i) Lavados alveolares y lavados broncoalveolares - Muestras que se toman a travs de endoscopias pero realmente tambin son citologas; a travs del endoscopio, se empieza a inspirar ms o menos 200 cm3 de SSN en alcuotas de ms o menos 50 cm3. El material recopilado debe estar entre el 50 y 75% para que la muestra sea adecuada. - Este estudio no se hace para ver lesiones en masa que protruya hacia los bronquios, sino que se toman lavados que pueden ser alveolares o broncoalveolares de donde se enva a patologa la SSN recuperada despus de haberse hecho el lavado. All lo que se hace es centrifugarlo y luego se realizan extendidos que se colorean de acuerdo a los patrones de coloracin para una citologa.

5. COMPLICACIONES DE LA BIOPSIA 5.1. Hemorragia. 5.2. Lesin de rganos vecinos: Especialmente cuando se hacen biopsias de rganos internos con ayudas radiolgicas, se pueden lesionar rganos vecinos. Pueden ser mortales. Pej: Una biopsia por curetaje en los senos paranasales y haba tejido cerebral all y el pte muere. 5.3. Propagacin de clulas tumorales: Esto es muy discutido. Si con la toma de la biopsia se pueden propagar o no las clulas tumorales; si llegaran a quedar clulas tumorales en el trayecto, la citologa va a indicar una lesin tumoral maligna y se va a entrar a tratar, si hay propagacin de clulas tumorales se corrige rpidamente la situacin. 5.4. Infeccin de la herida quirrgica: Si no hay una buena tcnica de asepsia y antisepsia en el momento de tomar la biopsia, es probable que se presente una infeccin. 5.5. Cicatrizacin anmala: Se sale de las manos de la persona que toma la muestra porque en los procesos de reparacin hay algunas personas que tienen cicatrizaciones anmalas tipo queloide. 5.6. Reaccin a ala anestesia: Se sale de las manos del que toma la muestra. 6. OJO: MANEJO DEL ESPECIMEN DE BIOPSIA a) Se debe hacer una vez se ha tomado la muestra. Lo primero que se debe hacer y lo ms fundamental es la FIJACION. Debe ser adecuada, de inmediato a la toma de la muestra, antes de 30 minutos se debe introducir en un envase de vidrio o plstico de coba

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ancha con el fijador adecuado. Si la fijacin es inadecuada se daa el tejido, se daa el proceso y se daa la posibilidad de establecer un Dx correcto. El fijador adecuado es FORMOL AL 10%; si se tiene formol al 100% se debe llevar 10 veces en SSN o agua para tener una concentracin adecuada de formol al 10%. El formol puro quemara el tejido y daara toda la muestra. La cantidad de fijador debe ser 10 veces la cantidad de formol en relacin al tamao de la muestra. 10:1. El formol se utiliza porque es el fijador ms barato, es bueno, tiene buena penetracin en los tejidos con una rata de penetracin de 1 cm/h. De una fijacin correcta depende que se pueda hacer un Dx correcto en una biopsia. El nico medio fijador no es el formol. Tambin se pueden usar otros medios fijadores ms costosos y los ms frecuentes son el Zenker y el One y el formol bufferado. El formol conserva los contornos celulares adecuadamente, nos conserva los contornos nucleares. Si la muestra que se va a tomar va para microscopa electrnica, no se utiliza fijacin con formol sino que se fijan en GLUTARALDEHIDO AL 2.5%. Estas muestras son pequeas generalmente del tamao de la cabeza de un alfiler. Para una biopsia de MUSCULO, NO se debe tomar el msculo y echarlo en el formol porque se daa la muestra. Se debe tomar una paleta de baja lenguas en la cual se coloca la muestra de msculo, se amarra con seda en los 2 extremos de la muestra; de esa forma, el msculo que da largo. Si se introduce sin ste procedimiento, una vez que se introduce en el formol, ste se retraera perdindose la arquitectura que se quiere examinar de las fibras musculares. Una vez se ha hecho la tcnica, se toma la paleta con el msculo amarrado y se introduce en un frasco con formol al 10% en la cantidad pertinente. Para biopsias de GANGLIO LINFATICO: Nunca se deben tomar preferencialmente como muestra biopsias de ganglio inguinal. Si el pte tiene diferentes grupos ganglionares comprometidos y se va a tomar una biopsia de ganglio, se debe descartar la toma de ganglios inguinales porque con mucha frecuencia hay infecciones en miembro inferior y stas han drenado por los ganglios linfticos inguinales y adems son ganglios que tienen una distorsin completa de la arquitectura, son muy fibrticos, con evidencia de procesos inflamatorios crnicos por lo que no acertaremos en un diagnstico correcto. Si las nicas cadenas comprometidas son las inguinales, pues ser inevitable tomarlas de all. Cuando se toma muestra de ganglios hay varias cadenas comprometidas, hay que averiguar con el pte cuales son los grupos que con la evolucin fueron los intermedios en la aparicin de las lesiones, se recomienda tomar grupos ganglionares de periodo intermedio en la evolucin. Tampoco, si hay grupos ganglionares a diferentes niveles, no se deben preferir los muy profundos, ni los tan superficiales sino de campo intermedio. En el ganglio cuando se toma la muestra es ESENCIAL QUE EL GANGLIO ESTE COMPLETO, es decir, con todo y cpsula. Tan pronto se tiene el ganglio, es en el nico rgano en el que se recomienda que se haga algn tipo de corte porque por norma, esto se hace en patologa, pero en el ganglio, si es importante que se divida en 2 mitades, una derecha y otra izquierda con el bistur. Una vez se ha dividido se hacen improntas con las dos mitades, 2-3 improntas. Una vez se hacen las improntas, se toman los ganglios, los introducimos y fijamos como una biopsia y tambin se fijan las improntas como se hace una citologa. b) Despus de tener la muestra dentro del frasco, lo tapamos y sellamos con esparadrapo y lo rotulamos. En el rtulo debe ir: Nombre del paciente, la muestra mandada (ganglio linftico inguinal derecho), la fecha de la toma de la muestra y el responsable del caso o sea la persona que tom la muestra. c) Enviarlo a patologa con una solicitud bien diligenciada. Es responsabilidad de la persona que toma la muestra diligenciar la solicitud de estudio histopatolgico o estudio citolgico, eso no se delega, es responsabilidad de la persona encargada del pte enviar la muestra. Una SOLICITUD DE ESTUDIO HISTOPATOLGICO contiene: 1. Nombre del pte. 2. Sexo del pte 3. Edad: Porque epidemiolgica y estadsticamente hay lesiones frecuentes en determinado sexo o grupo de edad. 4. Resumen de la historia clnica En patologa se trabaja haciendo correlaciones entre la clnica y lo que se observa al microscopio, con la historia clnica cambia el Dx. . En el caso de Biopsia con TUMOR DE HUESO, se enva junto con la muestra y orden, las radiografas del caso. Si la muestra va para inmunoperoxidasas se debe fijar en formol buffer. Si la muestra va para microscopa electrnica se fija en glutaraldehdo al 2-3% Y las citologas se fijan con alcohol al 97%. Si la muestra proviene del tracto genital femenino, se debe incluir en la historia ginecolgica de la paciente SEGUNDA CLASE AUTOPSIA

Dr. Ernesto Garca 2004

Es el examen de un cadver y la apertura de sus cavidades (craneoenceflica, torcica y abdominal), para conocer el estado de sus partes e investigar las causas de la muerte. Para una AUTOPSIA COMPLETA, tenemos que haber hecho apertura y examen de los rganos contenidos en esas 3 cavidades. CADAVER: Segn la resolucin 7871 de 1983 del Ministerio de justicia, se define como el cuerpo humano durante los 5 primeros aos siguientes a la muerte real, tiempo que se computar desde la fecha y hora que figuren en la inscripcin de defuncin del registro civil. AUTOPSIA: Origen etimolgico derivado del griego. AUTO: yo mismo OPSIS: Visin. Algunos piensan que ese trmino no es correcto porque es mas o menos mirar a travs de los ojos propios, pero realmente se hace referencia es a la visin a travs de los ojos de la persona que hace el examen, de la persona que hace la autopsia. Algunos prefieren el trmino de Necropsia que significa

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vista del cadver. La persona que hace la autopsia se llama procector. Significa entonces, comprobacin personal o con los propios ojos. OBJETIVOS DE LA AUTOPSIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Determinar la causa de la muerte. Es el objetivo fundamental. A travs de la realizacin de la autopsia se puede comprobar la eficacia del tratamiento ante una situacin clnica. La autopsia permite aclarar las dudas que el mdico se ha planteado durante el seguimiento del caso. Facilitar informacin a la familia sobre enfermedades genticas, infecciosas o ambientales. MUY IMPORTANTE. Servir como medio de docencia. Establecer las principales alteraciones patolgicas. Establecer las alteraciones secundarias o incidentales,

CLASIFICACIONLas autopsias se dividen en: a) Cientficas o clnicas: es la divisin ms importante por que son las que se realizan en el hospital. b) Mdicolegal o forense Segn el decreto 786 del 16 de Abril de 1990 del ministerio de salud pblica, los pacientes que por obligacin deben practicarse autopsia medicolegal en nuestro pas son: a) b) c) d) e) Homicidio o sospecha de homicidio. Suicidio o sospecha de suicidio. Cuando se quiera distinguir entre suicidio y homicidio. Cualquier tipo de muerte accidental o sospecha de la misma (areo, electrocutado, ahogado, quemado, etc). Otras muertes en las cuales no existe claridad sobre su causa (Si se llega a la conclusin de que la muerte es natural ya no habr investigacin por parte de la fiscala).

CAUSAS ESPECIALES 1. 2. 3. 4. 5. 6. Las practicadas en muertes ocurridas en personas bajo custodia (preso que muere en crcel), u ordenadas por la autoridad oficial, como aquellas privadas de la libertad. O aquellas que se encuentran bajo el cuidado o vigilancia de entidades que tengan como objetivo la proteccin de personas ( Pej: Nios cuidados por el ICBF). Las practicadas en casos de muerte en las cuales se sospeche que ha sido causada por enfermedad profesional o accidente de trabajo. Las realizadas cuando se sospeche que la muerte ha sido causada por la utilizacin de agentes qumicos o biolgicos (drogas o medicamentos, etc). Las que se lleven a cabo en cadveres de menores de edad cuando se sospeche que la muerte ha sido causada por abandono o maltrato. Las que se practiquen cuando se sospeche que la muerte pudo haber sido causada por un acto mdico. Las que se realizan en caso de muerte de gestantes o del producto de la concepcin, cuando haya sospecha de aborto espontneo.

Nota: Para poder hacer una autopsia debemos haber analizado previamente la historia del caso. PROTOCOLO DE LA AUTOPSIA I. Resumen de la historia clnica II. Examen externo III. Examen interno IV. Resumen provisional de lesiones. V. Resumen del caso Lo primero que se hace es leer la historia clnica, pero ahora solo se puede obtener un resumen de la historia. Es muy importante saber que estaban pensando los mdicos al respecto del paciente. Leda la historia clnica se procede a la realizacin de la autopsia donde se realiza primero un examen externo del cadver y posteriormente se debe realizar un examen interno de las partes. Una vez se ha hecho la autopsia macroscpicamente, al da siguiente se debe hacer un resumen provisional de las lesiones macroscpicas (tumores, hallazgos principales y secundarios). ste resumen nos da la sntesis de la historia clnica de lo que encontramos, es decir, una persona que no tenga idea de la historia clnica y de la autopsia, con leer el resumen pueda tener una visin amplia de lo que realmente era el caso. I. 1. 2. 3. 4. RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA Datos de identificacin: Nombre, edad, gnero, procedencia, ocupacin, fecha de ingreso, estado civil, muerte en servicio, fecha de autopsia, etc. Motivo de la consulta. Enfermedad actual: Permite correlacionar la autopsia con lo que vena presentando el paciente. Revisin por sistemas: Ver las historias clnicas de ingresos al piso y de hospitalizaciones antiguas.

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5. 6. 7. 8. 9. FENOMENOS CADAVRICOS Hay que estar completamente seguros que nos encontramos frente a un cadver y para esto hay unos signos tempranos y tardos. A) Tempranos o inmediatos. 1Enfriamiento (Algor mortis). La temperatura se puede mantener hasta 2 horas despus de haberse producido el deceso. Se estima que despus de 2 horas se empieza a producir el enfriamiento. El orden de enfriamiento es: Pies, manos, cara, extremidades, pecho, dorso, vientre, axilas y cuello. Todo esto tiene mucha utilidad en medicina forense, todos estos datos ayudan a que los peritos puedan tratar de establecer la fecha aproximada de la muerte con base en la evolucin de ste tipo de manifestaciones. Empieza siendo perifrico y posteriormente lo dems. El cadver est fro al tacto a las 10 o 12 horas (parece mas bien que es entre 6-8 horas) y los rganos internos se enfran a las 24 horas de haberse producido el fallecimiento (el Dr. Por experiencia dice que se inicia ms temprano). El enfriamiento cambia en algunas circunstancias: Entre ms pequeo, ms rpido se enfra, entre ms flaco sea el cadver, ms rpido se enfra, dependiendo del lugar donde falleci, dependiendo de la condicin en la cual falleci el paciente, hay algunas patologas previas a la muerte que hacen que despus del fallecimiento haya un enfriamiento que es ms acelerado o ms retardado. Rigidez Cadavrica (Rigor Mortis): Se colocan rgidos primero los msculos que no son esquelticos, entonces se espera que haya rigidez primero en msculo liso y cardiaco (1 o 2 horas despus de la muerte). Lo importante es que despus de la muerte sobreviene una etapa de relajacin, despus aparece la rigidez y una vez desaparece la rigidez, nuevamente el cadver sobreviene en una etapa de RELAJACION. El inicio de la rigidez del msculo esqueltico se da 3-6 horas despus de la muerte, la rigidez es mxima cuando el cadver est fro al tacto (evento coincidente), el cadver se ha colocado rgido (en su mximo de rigidez) y la duracin aproximada est entre 35 y 80 horas. Inicia: 3-6 h Mxima: A las 12 h Duracin: 35-80 h Los primeros grupos musculares o articulaciones que se colocan rgidos son los msculos de la zona temporo-mandibular, despus los msculos orbiculares, msculos de la cara y vamos bajando, msculos del cuello, msculos del trax, miembros superiores, miembros inferiores. Hay algunas condiciones que pueden hacer que la rigidez se haga mas retardada o se haga ms rpido. Por ejemplo, aparece precozmente en personas que han fallecido de ttano, hemorragias masivas y envenenamiento por estrectimicina. Tambin influye el clima. Hay discusin por la causa de la rigidez del cuerpo, pero la principal teora habla de un aumento de cido lctico que acta sobre el fosfato bipotsico produciendo fosfato cido de potasio responsable de estimular la miosina muscular que lleva a la rigidez. Otros piensan que es ocasionado directamente por el cido lctico. 3Manchas cutneas de origen hemtico o LIVIDECES (Livor mortis): Despus de la muerte y despus de la ltima contraccin ventricular la sangre va a quedar remansada a nivel principalmente del sistema venoso y del sistema capilar. sta sangre que queda remansada a nivel del sistema venoso principalmente va a ser mucho ms evidente en las zonas declives del cuerpo y ste estancamiento de la sangre a nivel de stas estructuras vasculares se va a traducir en unas manchas que aparecen como unos puntitos detrs del cuello ms o menos de 40 a 45 min. despus de haberse producido la muerte empiezan aparecer stas manchitas en la regin cervical posterior. Las livideces aparecen inicialmente en las posiciones declives del cuerpo, 3-6 h despus. Esto es coincidente con que se empieza a poner fro y rgido. Son manchas que estn ubicadas debajo de la piel, de contorno esfumado de color rojo vinoso. Desaparece con la digitopresin porque la sangre est contenida en las venas. Se produce esa coloracin porque es sangre que esta contenida en la vena obviamente, si oprimo la piel o hago digitopresin, muevo la sangre que estaba dentro de la vena, entonces yo espero que la lividez desaparezca con la digitopresin. Es muy frecuente en nuestro pas que a las personas antes de matarlas las torturen, entonces cuando le entregan el cadver a la familia con un poco de livideces, la familia piensa que antes de matarlo lo golpearon y le confunden con hematomas. Si el hematoma fue hecho pre-mortem, se espera que haya extravasacin de sangre hacia los tejidos blandos, si hay extravasacin de sangre hacia los tejidos blandos. El hematoma premortem no desaparece con la digitopresin. Importante cuando se quiera hacer ese diagnostico diferencial. Recordemos que durante el proceso de putrefaccin y de lisis de los tejidos, llega un momento en el cual las paredes de las venas se daan, entonces es probable que desde las 14 horas ya se destruya las pareces de las venas y se extravasa al tejido blando adyacente y se pierde la posibilidad de saber o no si es una digitopresin. Si por algn motivo cambiramos el cadver de posicin, 3 horas ms tarde vamos a encontrar livideces en el otro lado. No va a ser infrecuente que se encuentre en la autopsia que ms o menos a las 6 horas de haberse producido el fallecimiento lo que llamamos la Epoptasis Visceral que es que muchas de las vsceras que estn en la parte de atrs (ej: parte posterior Examen fsico. Impresin diagnstica: Los clnicos pensaban que era una tuberculosis y los patlogos encontraron carcinoma de pulmn. Evolucin y tratamiento clnico ( slo se anotan los datos relevantes). Exmenes de laboratorio y paraclnico (se colocan o anotan todos los datos. Se debe comparar los exmenes diariamente. Cuadro hemtico, hemoglobina.

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de los pulmones), van a tener un contorno algo hemorrgico. En un ahorcado la lividez aparece en los pies. Dx diferencial con equimosis y hematoma. B) Tardos: Autolisis, Tanatoquimia y Putrefaccin.

1. Autolisis Procesos fermentativos anaerbicos en el interior celular por accin de enzimas propias sin intervencin de bacterias. Se superpone con la putrefaccin (en la putrefaccin ya intervienen las bacterias, intervienen enzimas heterolticas, no son autolticas). Estos 2 fenmenos se superponen. El fenmeno autoltico y el fenmeno de putrefaccin por medio de bacterias. 2. Tanatoquimia Procesos que acontecen en el cadver a nivel molecular (Entonces todava queda algo de vida en el cadver) Entonces los fenmenos que se producen a nivel molecular en un cadver son: EVOLUCION POSTMORTEM DE LOS PINCIPALES COMPONENTES BIOQUIMICOS: 1. Glucosa: una persona que est en una glicemia dentro de lmites normales se espera que en la muerte sta se eleve. Muerte: 200mg%. Las personas que mueren asfixiadas tienen hiperglucorraquia. Se recomienda hacer la toma de glicemia en el humor vtreo (aqu es mucho ms estable el valor de la glicemia). 2. cido lctico: Se aumenta de una manera importante. Parece que tiene importancia en el proceso de rigidez muscular. (80-160 mg%). 3. Protenas: Disminuye la albmina y aumentan las beta globulinas. 4. Aminocidos: Aumento de a.a. por la proteolisis aumentada que sigue a la liberacin de enzimas lisosmicas (probablemente es el componente bioqumico que tiene mayor aumento). 5. Enzimas: Aumentan la fosfatasa cida, la alcalina y la amilasa, LDH, etc. 6. Lpidos: Aumentan generalmente aunque disminuyen los steres de colesterol. 7. Sodio: En las primeras 20 horas despus de la muerte tiene un valor estable, luego hay un ascenso importante. 8. Cloro: Disminuye inmediato despus de la muerte. 9. Calcio: Inicialmente es estable y posteriormente tiene tendencia al ascenso. Hay disminucin de la albmina, de steres de colesterol y cloro, el resto aumentan. 3. Putrefaccin. Proceso de fermentacin ptrido que se produce de origen bacteriano. Va de llegada: Vienen muchas de ellas desde el medio externo; otras estn como habitantes principalmente en el tracto gastrointestinal. Va de llegada por boca, nariz y rganos respiratorios, grmenes del TGI (tracto gastrointestinal). Bacterias aerobias: Intervienen en el proceso. Intervienen grmenes aerobios facultativos, adquieren microorganismos anaerobios. Inicialmente son aerobios y finalmente son anaerobios. EVOLUCION DE LA PUTREFACCION 1. Periodo cromtico: Aparicin de una mancha verde que inicialmente se origina en el abdomen a nivel de la fosa iliaca derecha, mas o menos en el sitio coincidente con el ciego. Esto puede aparecer 34, 48 o 72 horas despus de haberse producido el fallecimiento. 2. Periodo enfisematoso: Empieza a haber una dispersin de aire por debajo de los tejidos blandos, aparecen grandes ampollas, el cadver va teniendo ahora una coloracin ms violcea, la circulacin venosa se hace mucho ms prominente y desde luego aparece el color cauqueabundo caracterstico de los cadveres. ste proceso puede durar das, semanas o meses. Periodo de licuefaccin (10 meses) Periodo de reduccin esqueltica: (5 aos).

3. 4.

ZONAS APERGAMINADAS MANCHAS DE PUTREFACCION Las manchas de putrefaccin que hacen parte del periodo cromtico se inicia a las 21-30 horas en la fosa iliaca derecha, despus viene la aparicin de ese enfisema subcutneo y la presencia de esas ampollas hemorrgicas. Con el dao de la capa crnea, aparecen unas reas de engrosamiento en los cadveres, de aperganamiento o acartonamiento de la piel en ciertos rganos, esto a las 24-48 horas despus de la muerte. SIGNOS DE CERTEZA DE MUERTE: Rigidez cadavrica. Manchas cutneas de origen hamtico (Livideces) Zonas apergaminadas Manchas de putrefaccin. RESUMEN DE AUTOPSIA

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Examen externo del cadver: Cadver de sexo masculino, femenino, de lactante mayor, etc. Se debe dar una primera aproximacin destacando algunos datos que de entrada llamen la atencin. Pej: paciente con marcada ictericia, o marcado abombamiento del abdomen. Cadver muy obeso, edema en miembros inferiores, muy ciantico, muy plido. Mirar la edad: Observar si la edad aparente del paciente concuerda con la edad cronolgica que encontramos en la historia clnica. Pej: Cadver de sexo masculino entre 20 y 25 aos. Mencionar la raza, contextura muscular y contextura externa como un todo. Se debe tallar, a los cadveres de nios se les debe pesar, tallar, y dar permetro ceflico, permetro torcico a nivel de las tetillas y permetro abdominal a nivel del ombligo. Hay que voltear a los cadveres y examinar tambin por detrs. Cuando se vean lesiones cutneas hay que registrarlas, pej: que haban lesiones pigmentadas, tal cosa con material purulento, y sobre todo se le debe tomar muestra para cultivos para poder realizar un diagnstico. Pej: Para una septicemia, o un proceso purulento necrotizante del tracto gastrointestinal es haciendo un cultivo. Ir a bacteriologa para tomar los cultivos sin dejar que se contaminen. Importante en las mujeres revisar las glndulas mamarias y hacer algunos cortes de ellas si es necesario. Examinar las extremidades, mirar como estn los dedos, las porciones sacrales. Hay que examinar los genitales externos y si hay algn tipo de secrecin a nivel vaginal se debe hacer un frotis. Observar el conducto anal, las fosas nasales, los odos, y toda secrecin se debe tomar cultivos. Registrar la localizacin de cicatrices de heridas, pej: herida quirrgica de localizacin mediana, de tantos cms de longitud y se localiza a tantos cm. de la snfisis pbica, es decir, dar buenos reparos anatmicos para describir cosas externas. Revisar la boca, la dentadura en el maxilar superior e inferior. Examinar la lengua, palparla en bsqueda de masa, la mucosa porque all puede estar el diagnstico pej: sarcoma de kaposi en la boca. Describir las caractersticas del pelo, observar los ojos, ver si las pupilas estn isocricas, normalmente las vamos a ver midriticas. Toda secrecin se debe registrar. AUTOPSIA COMO TAL Hay diferentes tcnicas para hacer la autopsia completa. Una de ellas es la tcnica de Virchow en la que se examina rgano por rgano. La otra es la de Goldman, en la cual se toman las vsceras y se sacan por bloques o cavidades. Y la otra es la tcnica de Letulle, que es la que usaremos, sacando todo el bloque completo de vsceras unido. Desde la lengua hasta el ano, se deben sacar en un solo bloque. Se llama evisceracin. Lo primero que se hace es la Insicin en Y o de Rokitanski para los adultos. Para los nios es vlido hacer una insicin mentopbica as como la insicin en Y. Se debe hacer de una manera vigorosa con el bistur intentando llegar hasta el plano seo. Entre ms profundo llegue, ms fcil me va a quedar encontrar un plano de clivaje que permita que expongamos la caja torcica. Esto porque se debe llegar rpido a las uniones condrocostales que es donde vamos a incidir. Se toman las articulaciones acromioclaviculares y en el punto medio se van por la lnea media hasta el ombligo y se van a 2 cm del lado izquierdo para no lesionar 2 cosas. Y se baja hasta el nivel de la snfisis pbica. En abdomen se debe conservar an el peritoneo OJO. Una vez que se ha expuesto el trax, y ya se ha llegado al abdomen y hay que incidir con cuidado la cavidad peritoneal. Estar pendientes en la salida de algn tipo de material que algunas veces se tendr que cultivar o cuantificar. Siempre se debe trabajar primero la cavidad abdominal antes que la torcica porque si se empieza por la torcica puede haber alguna forma de que drene material hacia la abdominal y disperse un buen diagnstico. Una vez que se ha incidido y expuesto las vsceras de la cavidad peritoneal, estas empezaron a salir y es bastante evidente como la superficie serosa del tracto intestinal se encuentra parcialmente recubierta por un material cremoso amarillento de aspecto purulento y parte de ese material purulento empieza a drenar lo cual nos permite decir que esta persona al momento de su muerte tena una peritonitis aguda, se tomo cultivo de ese lquido peritoneal purulento. Tena una lesin tumoral. OJO: Una vez exponemos la cavidad abdominal lo primero que debemos hacer es mirar que tipo de material hay porque si ese material amerita un cultivo hay que hacerlo, si es un lquido cetrino claro, lo vamos a cuantificar y lo tendramos que estudiar para una citologa. Una vez se tenga una exposicin completa de la cavidad abdominal observemos que las vsceras estn en relaciones o no armnicas, en relaciones normales y si tenemos algunas alteraciones topogrficas, hay que describir: Pej: Hay una prdida de las relaciones normales de las vsceras a expensas de un aumento del tamao de tal cosa. Hemos ido cortando del lado derecho las uniones condrocostales y observamos como igualmente a nivel del trax derecho haba gran cantidad de material purulento. Obviamente hay que cuantificar, examinar por cultivo. Es fcil cortar las uniones condrocostales con un cuchillo. El costtomo se usa para cortar las clavculas. Una vez tenemos expuesta la cavidad torcica debemos observar si las vsceras estn en relaciones normales, si hay presencia de lquido en la cavidad pleural, si es purulento, hemorrgica, describimos, cuantificamos, tomamos cultivos si es pertinente, muchas veces el material va a estudios citolgicos. Se puede usar cualquier tipo de ayuda audiovisual para documentar la autopsia. Se cortan las clavculas con el costtomo. bamos en la insicin en la porcin superior del trax, vamos a empezar a meter un cuchillo por detrs de la piel sin romperle la piel sin daar las estructuras vasculares a nivel cervical. La idea es ir despegando la piel hasta por debajo del maxilar inferior en los dos lados y hasta por debajo de las orejas. Una vez que llegaron, vamos a meter un cuchillo y vamos a cortar. La idea es poder meter la mano, coger la lengua del paciente, hacer eversin de la lengua y la van a traer. La persona ha ido trayendo todas las estructuras cervicales. OJO: cuando haya sospecha de patologa vascular a nivel del SNC, particularmente cartida, hay que disecar las estructuras vasculares cervicales para mirar que tipo de obstruccin, que grado de obstruccin estn en las arterias que se encuentran obstruidas. Porque lo que se debe hacer es: ir jalando y se van viniendo por la fascia prevertebral hasta que se traigan en tracto respiratorio superior e inferior y llegar un momento en el que se empezarn a desprender los pulmones y si el paciente no tiene adherencias

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fibrosas, ustedes fcil pueden sacar todo el bloque pulmonar. Y va a ir quedando la cavidad cervical y torcica totalmente vaca, y se van trayendo todas las vsceras. Al llegar a los diafragmas que estn bien insertados hay necesidad de cortarlos. Despus se sigue bajando por el espacio retroperitoneal y cuando se pase por los psoas iliacos tambin se tiene que seccionar para seguirlo desprendiendo. Ya tenemos todo el bloque por fuera pero todava est pegado el tracto gastrointestinal y el genitourinario. El paso siguiente es meter la mano profundamente y tratar de que en la mano quede la vejiga y el recto (vagina para las mujeres) y meten un cuchillo y cortan profundamente sacando todo el bloque, despus se coloca el bloque bocabajo. El primer rgano que se va a examinar son las suprarrenales porque es uno de los rganos que primero hace lisis al igual que los rganos endocrinos. Se van a pesar y se van a seccionar cada centmetro pero sin llegar hasta el otro lado. Estos rganos pequeitos se van a guardar en un balde grande. La coloracin violcea es muy caracterstica del infarto hemorrgico en stos rganos huecos (Intestino). PROTOCOLO DE AUTOPSIA Sistema seo y articulaciones: No se les olvide tomar muestras de mdula sea en la autopsia. Tomarlas apenas tenga todo el cadver que lo han sacado, tomen dos vrtebras y una costilla. Si es un hombre tomen un testculo. Tejidos blandos Cavidad torcica, aparato respiratorio. Aparato cardiovascular. Sistema linftico y hematopoytico. Cavidad abdominal, aparato genital, digestivo. Aparato urinario Sistema endocrino Sistema nervioso Exmenes especiales, cultivos que se hicieron, radiografas. Ya haban trabajado las suprarrenales, luego vienen los riones, vamos a trabajar ahora el sistema genitourinario. En los rganos pares para no confundirlos se hace una crucecita en la parte inferior del rin derecho con el bistur. Cuando se vayan a tomar cortes para el laboratorio, los rganos derechos mndelos de forma triangular y los izquierdos de forma cuadrada. Del pulmn se pueden tomar varios cortes para mandar al laboratorio. Pero para poder diferenciar entre ellos se puede hacer un mapita numerndolos segn el lugar donde se extrajo. No me vayan a seccionar los urteres. Recuerden que llegan por debajo y por detrs de la vejiga para poder diferenciar que va anterior y que va posterior. Ahora viene la vasculatura renal, abran las arterias renales e inspeccinelas. Lo primero que se le van a hacer a los riones es descapsularlos. Hay algunas patologas en las cuales la cpsula renal no se desprende fcil, no es improbable que halla ese tipo de adherencias y la cpsula tenga problemas para despegarla. Los riones siempre se tienen que trabajar en conjunto comparndolos porque hay patologas que disminuyen el tamao simtricamente y hay otras que deforman el tamao asimtricamente. Con un cuchillo grande se abre el rin en dos mitades, una superior y otra inferior procurando llegar al rbol pielocalicial pero sin abrirlos totalmente. Luego se van a pesar los riones (150 gr). Se tienen que examinar las caractersticas de la corteza. La vejiga se abre por la cara anterior. Despus del rbol urinario, si es mujer es hora de trabajar el tracto genital. Posteriormente se debe examinar el sistema venoso, portas, cavas porque despus no se puede. Luego viene el tracto gastrointestinal, se van al asa fija donde est el ngulo de Treitz, seccionan ah completamente el intestino y empiezan a desprender todo el intestino a lo largo del borde mesentrico. Despus se va a abrir lavando y examinando, es importante que busquen parsitos. Examinen la mucosa. Luego vamos al tracto respiratorio abrindolo por detrs. Por favor en la lengua hacerle un corte en la base de la lengua, en el agujero ciego, porque se pueden encontrar unos remanentes de tiroides. Examinamos trquea, laringe, bronquios fuente. Abran los bronquios y las arterias hasta donde puedan, hasta llegar casi a la pleura del otro lado. Recuerden que el bronquio derecho es ms derecho. Por eso las patologas son ms frecuentes en el bronquio derecho. Para examinar el tracto vascular se abre la aorta por detrs y sus ramas. El corazn se tiene que abrir, evacuar su sangre y pesar ahora si el corazn porque se pueden encontrar cogulos postmorten falseando su peso. El corazn se debe ir abriendo siguiendo el eje de la circulacin empezando por las cavas. Abriendo la aurcula derecha. Hay que medir el grosor de las paredes izquierdas y derechas. Derechas 0.3 0.5- Izquierdas, 1.3-1.5. E igualmente el dimetro de los 4 principales vasos a nivel de las vlvulas. Rin 150 g Bazo 150 Higado 1500 Cerebro 1350 Suprarrenales 4.5

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Despus de disecar las coronarias se deben ir seccionando cada centmetro. Cuando vamos a abrir la cavidad pericrdica lo hacemos en Y se cuantifica el material que pueda haber en l. Pesar y medir el hgado. 27 de ancho, 17 de alto y 7 de espesor. Se hacen secciones longitudinales cada centmetro sin llegar al otro lado. El bazo hay que partirlo en una mitad superior y una inferior. Cuando se llegue a la vescula biliar, se debe oprimir para ver si hay salida de material al duodeno. Si hay permeabilidad no se tiene que disecar todo el sistema. El pncreas hay que seccionarlo cada centmetro como un pan tajado. Luego viene la extraccin del cerebro y parte de mdula espinal. Para abrir la cavidad craneana se hace un corte de mastoides a mastoides , 1 a 2 cm detrs de la oreja. Con el bistur se debe seccionar hasta llegar a la tabla sea. Luego se procede a desprender el cuero cabelludo hasta el nivel de los arcos supraciliares y la protuberancia occipital interna. Luego con una sierra manual se corta. Hay que dejarle una muesquita para que la tapa cace. Una vez obtenemos el cerebro se procede a colgar desde la duramadre en un balde con formol dejndolo 15 das. Lo nico que se debe observar el da de la autopsia es la vasculatura sangunea cerebral en busca de una aneurisma que despus de fijado no se puede examinar. Sacarlo pesarlo y examinar la vasculatura. Despus determinada la autopsia hay que hacer Protocolo macroscpico de lesin donde se describen todas las lesiones encontradas siguiendo el orden dado. Luego se hace el resumen provisional de lesiones macroscpicas describiendo los diagnsticos all. Luego se hace un resumen del caso en 3 renglones donde incluye la clnica y la patologa, PeJ: Mujer de 50 aos con cuadro de dificultad respiratoria de 2 meses de evolucin quien fallece a causa de tuberculosis, dejando claro la causa de la muerte. Luego se toman cortes de los diferentes rganos, luego de hacerlos se hace el protocolo de hallazgos microscpicos siguiendo el mismo orden de los hallazgos macroscpicos. Con la micro se puede hacer un resumen definitivo de lesiones y finalmente un resumen del caso en tres renglones. Luego se hace en pblico la CPC. EXAMEN INTERNO: Se divide as; 1. Sistema seo y articulaciones 2. tejidos blancos 3. Cavidad torcica 4. Sistema respiratorio 5. Aparato cardiovascular 6. Sistema linftico y hematopoytico 7. Cavidad Abdominal 8. Aparato digestivo 9. Aparato urinario 10. aparato genital 11. Sistema endocrino 12. Sistema nervioso 13. Exmenes especiales. Del sistema linftico se toman muestras de tejido ganglionar especialmente de aquellos que estn aumentados de tamao o si no simplemente se realiza un mapeo de distintos sitios como cuello, cavidad abdominal y mediastino. Del tejido nervioso se extrae el encfalo y mdula cervical y cuando la patologa es de mdula espinal se debe sacar tambin de sta, igualmente se deben tomar los ganglios perifricos. Despus de que hallamos hecho el examen microscpico y hallamos tomado los cortes hacemos el protocolo con toda la descripcin en el orden anteriormente mencionado. TOMA DE CORTES DE LOS ORGANOS: De dado corte se hace un mapeo de determinada forma y en primera instancia los coloreamos con H-E lo cual es la coloracin de rutina y hacemos el anlisis microscpico y luego hacemos el protocolo de hallazgos micro. Una vez hallamos hecho esto, correlacionamos con la macro, con la historia clnica y luego entonces debemos hacer el RESUMEN DEFINITIVO DE LESIONES. Luego en unos 3 renglones debemos hacer el extracto del caso a lo que llamamos RESUMEN FINAL DEL CASO, con el cual cualquier persona que lea debe quedar claro cual fue el evento que llev a la muerte de sta persona. Luego hay que hacer la sustentacin en pblico de lo que tena el paciente desde el punto de vista clnico y lo que nosotros encontramos patolgico y finalmente debemos hacer la revisin bibliogrfica actualizada de la patologa grande que tena el paciente. ste es el plan de trabajo de la autopsia. 1. Toma de cortes de los rganos. 2. Protocolo de hallazgos micro. 3. Resumen definitivo de lesiones. 4. CPC 5. Revisin bibliogrfica. TECNICAS DE RUTINA CON LOS CORTES Las biopsias las enviamos fijadas en formol a los laboratorios de patologa; con los cortes que se realicen hacemos el mismo proceso. La coloracin de rutina que se utiliza es H-E, y esta tie los ncleos de una tonalidad oscura azul o morado, y tie el citoplasma de rosado. A veces el citoplasma de una clula se confunde con el citoplasma de otra, por eso, ahora siempre va a ser ms importante la apariencia del ncleo. La proporcin en tamao del ncleo y el citoplasma es de 1:5. Si el ncleo aumenta de tamao, se produce una desproporcin que indica por ejemplo una alteracin tumoral al igual que tambin lo indica un hipercromatismo del ncleo. Hematoxilina: Colorante bsico y tie los ncleos de azul oscuro y por eso lo llamamos basoflico. Eosina: Colorante cido y tie el citoplasma que es acidoflico, por esto luce de una tonalidad rosada.

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COLORACIONES ESPECIALES 1. Ziehl-Neelsen (ZN): Se utiliza para observar los bacilos tuberculosos y bacilos de la lepra. Tie a stos bacilos de rojo. Se observan como unos bastoncitos llamados bacilos cido alcohol resistentes. El bacilo de la TBC es ms grande. Para identificarlos como tal deben ser refringentes y deben ser granulares. Debe haber fondos azules para saber que est bien coloreado El SIDA casi siempre se acompaa de tuberculosis. 2. Plata Metenamina: Nos permite observar los hongos de color negro y el Pneumocistis carini el cual es un oportunista en los pacientes con SIDA. Adicionalmente, nos permite ver muy bien la membrana basal de color negro. Es importante saber si un tumor ya rompi o no las membranas lo cual determina el estadio del cncer. Tambin sirve para analizar las caractersticas del glomrulo. El fondo se ve verde y no hay confundir los ncleos celulares con los hongos. 3. Tricrmico de Masson: Tie el tejido fibroconectivo de azul. PEJ: Un Fibroma. El msculo se tie de rojo. 4. cido perydico de Schiff (PAS): Tie de prpura rojizo los mucopolisacridos (moco) y el glucgeno. Tambin me permite observar algunos hongos y diaspasas. Si queremos saber que un tumor est produciendo moco se le hace una coloracin de PAS y si dentro de la clula se ven elementos rojizos, ser un tumor que est produciendo moco y puedo establecer determinado Dx. 5. Coloracin de retculo: Tie las fibras de reticulita de color negro (Tumor de Ovario). Las fibras de tejido reticular tie de negro (biopsias hepticas). 6. Mucicarmin: Colorea las mucinas (moco) de color rosado a rojo. 7. Van-Kossa: Tie el Ca2+ de color pardo (caf). El Calcio visto con hematoxilina eosina es muy fcil de ver, se observa como depsitos basoflicos, pero si queremos estar seguros de que esos depsitos basoflicos son realmente Calcio se utiliza una segunda coloracin que es de Van-Kossa. A las formaciones de calcios se le llaman cuerpos de Van-Kossa. 8. Rojo congo: Tie el tejido amiloideo de color rosado a rojo. Para confirmar por ejemplo en rganos como el hgado que tienen amiloidosis. 9. Sudn IV y rojo oleoso: Se utilizan para colorear del tejido adiposo y la grasa se tie de rojo. Cuando se necesite observar la grasa no se puede fijar en formol pues con el proceso la grasa se pierde o destruye. Se debe congelar para observarla. 10. Verhof: Colorea las fibras elsticas de color negro. METODOLOGIA HISTOPATOLOGICA 1- Fijacin: El medio fijador adecuado es aquel que preserva la clula. El formol al 10% lo logra, pero el formol se mete a la clula entonces debemos sacarlo, porque no me deja observar adecuadamente las estructuras histolgicas. 2- Deshidratacin o desformolizacin: Esto lo hacemos con 4 diferentes alcoholes a diferentes concentraciones que aumentan y con determinado tiempo cada uno. Entonces sacamos el formol pero se nos qued ahora el alcohol, ahora tenemos que sacarlo. En 5 horas. Concentraciones: 60, 80, 90 y las 2 ltimas al 100%. 3- Aclaramiento con Xiloles o desalcoholizacin: Ahora si tenemos el tejido listo para meterlo en parafina. Estos xiloles estn al 100%. 4- Inclusin en parafina: sta parafina debe estar caliente y lquida. Se arman los cubos de ms o menos 3x3 cm. 5- Corte: El corte se hace con el micrtomo hasta cierto nivel de profundidad. Los cortecitos van cayendo como telitas de cebolla a un bao de flotacin que est debajo del micrtomo. El grosor ideal del corte es de 2-3 micras. Los ms gruesos son los cortes de cerebro con unas 5 micras. 6- Montaje y coloracin: En el bao de flotacin lo que hay es gelatina sin sabor. Ahora sigue la pesca que se hace pasando la lmina tratando de que la telita del corte se adhiera a la lamina. Luego esperamos a que se seque y despus hacemos la coloracin de rutina con H-E. ste proceso en promedio se demora 48 horas. BIOPSIA POR CONGELACION El paciente est siendo operado y anestesiado. Es un procedimiento que dura de 10 a 20 min. Slo se hace en casos de urgencia en ciruga para cambiar una conducta quirrgica. La muestra debe ir en fresco al laboratorio de patologa sin ningn medio fijador. All se congela en CO2 y se corta con un micrtomo. Queda entonces como un cubito de hielo y en 2 o 3 min se hace el corte, se pesca y colorea con H-E. Apenas se hace el diagnstico dejo que el cubito se deshaga y me queda el cortecito listo. Lo tomo y lo fijo con el formol y hago todo el proceso de inclusin y as dentro de 48 horas puedo corroborar si el diagnstico que di en la biopsia por congelacin era cierta o no. Una segunda utilidad sera para que el cirujano sepa el lugar hasta donde se sabe que ya hay tejido normal. En algunas escuelas todos los tumores ovricos se congelan por regla.

Dr. Ernesto Garca 2004

FENOMENOS ADAPTATIVOS

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Empezamos por contar que la relacin normal que existe entre el tamao del ncleo y el tamao de la clula es de 1:5 o 1:6. La clula normal tiene su propia homeostasis que depende de muchos factores: Su cdigo gentico, los nutrientes que le llegan, las relaciones que ella tiene con otras clulas y otros tejidos. Sobre esas clulas normales es probable que pueda empezar a actuar algo conocido como injuria crnica persistente. La injuria crnica son los mismos agentes etiolgicos. Una de las causas de lesin y muerte celular es la hipoxia y los agentes qumicos. Ante una injuria crnica persistente es probable que la clula tenga que adaptarse, con un fenmeno de adaptacin celular. La clula intenta cambiar su propia homeostasis para adaptarse a una nueva situacin que le permita segur viviendo. Si cesa el estmulo que produjo el cambio adaptativo, sta debe revertirse. Los fenmenos adaptativos son trastornos reversibles. Cuales son las posibilidades de adaptacin de una clula? Una clula ante un estmulo tnico persistente puede tener mecanismos adaptativos como:

1. 2. 3. 4.

Hipertrofia: Aumento del tamao de la clula. Ocurre en clulas o grupos celulares que tienen muy pocas posibilidades de divisiones mitticas. Los 2 rganos que tienen como respuesta adaptativa la hipertrofia son el msculo estriado esqueltico y el msculo cardiaco. Atrofia: Disminucin del tamao de la clula. Hiperplasia: Aumenta el nmero de clulas. Sucede en rganos que tienen posibilidades mitticas. Metaplasia: La clula adulta frente a determinado estmulo se convierte en otra clula adulta. La clula adulta que aparece ahora es mucho ms resistente pero pierde su especializacin. El tamao generalmente se conserva.

Hay algunas injurias los suficientemente graves desde el principio que hacen que de entrada la clula muera sin pasar por fenmenos de adaptacin celular o de lesin. La muerte celular es sinnimo de necrosis que es irreversible absolutamente. Todos los tipos de necrosis son irreversibles. La clula normal ante alguna injuria como la hipoxia puede pasar a un estado que recibe el nombre de LESION REVERSIBLE, antes llamada DEGENERACIONES. Las lesiones reversibles son mucho menos frecuentes que los trastornos adaptativos. Las lesiones reversibles son 2: 1. Tumefaccin celular o Degeneracin Hidrpica: La clula se llena de lquido intracelular. 2. Esteatosis: El citoplasma se llena de grasa. Adicionalmente existen otros 2 trminos: 1. Displasia: Es una lesin predecesora del cncer. 2. Anaplasia: Hace referencia a una lesin tumoral maligna. Tanto en la anaplasia como en la displasia, el ncleo aumenta notablemente de tamao y tiene diferentes formas y tamaos. Displasia: Significa trastorno del desarrollo. Se aplica principalmente a clulas epiteliales que han experimentado cambios proliferativos irregulares y atpicos como respuesta a una irritacin o inflamacin crnica. Es un fenmeno predecesor del cncer. LESION REVERSIBLE 1. TUMEFACCION CELULAR: Es igual que hablar de degeneracin hidrpica o degeneracin vacuolar. Se observa en estados iniciales de los cuadros hipxicos. rgano ligeramente aumentado de volumen, aumentado de peso. Tiene ms agua dentro de las clulas. rgano luce plido con cierta turgencia (Hinchado, duro, congestionado, generalmente por la acumulacin de lquido). ste no es un DX fcil de hacer, es un DX casi incidental. CARACTERISTICAS MICROSCOPICAS Presencia de vacuolas. Se observa mejor en rganos que tienen microvasculatura, en los rganos que tienen un patrn histolgico donde hay gran cantidad de sinusoides. Si lo empezamos a ver y no vemos los sinusoides esto nos habla que probablemente las clulas estn ms grandes y que estn comprimiendo los espacios vasculares. Pueden aparecer pequeas vacuolas claras en el citoplasma que corresponden a segmentos separados de RER. Si vemos un corte histolgico a nivel del citoplasma y notamos vacuolas podremos pensar que son (teidos con H-E): a) Vacuolas de grasa: Se observara mejor con SUDAN IV, o rojo oleoso. b) Vacuolas de glucgeno: Se vera bien con PAS. Tie de prpura rojizo.

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c) 2. Vacuolas de agua: Se tiene la certeza si la grasa y el glucgeno dan (-) con los dems colorantes. ESTEATOSIS Los 2 rganos en los que aparece con mayor frecuencia son en su orden: Hgado y Corazn. En el corazn particularmente se presenta en la pared del ventrculo derecho. De todas formas tambin se observa en otros rganos. Se caracteriza por un aumento de grasa en el citoplasma. Se presenta por alteraciones en diferentes puntos del metabolismo de las grasas a nivel del hgado. Las alteraciones en 6 puntos del metabolismo de las grasas pueden hacer que la grasa quede depositada en el citoplasma de los hepatocitos. Proceso: Al hgado vienen los cidos grasos libres provenientes de la dieta o de la grasa perifrica. Una vez tenemos los cidos grasos dentro del hgado, ellos se esterifican hacia triglicridos pero tambin podemos convertirlos a steres de colesterol, fosfolpidos, o se pueden oxidar a cuerpos cetnicos. Adicionalmente se pueden sintetizar algunos cidos grasos dentro del hgado a partir de acetato. La esterificacin de los cidos grasos a TAG se hace en presencia del alfaglicerofosfato. Despus para poder ser excretados del hgado los TAG deben unirse a una apoprotena y de sta mezcla tenemos las lipoprotenas y de sta forma sale del hgado. Alteraciones en diferentes puntos, por ejemplo: Una persona desnutrida que tenga pocas apoprotenas, no va a tener la posibilidad de sacar lipoprotenas y por consiguiente la grasa se va acumular en el hgado. Entonces vamos a mirar que hay una serie de entidades en las que nosotros observamos ESTEATOSIS. Y en cada una de esas condiciones patolgicas podemos observar en que parte del metabolismo graso, antes, dentro o despus del hgado es el que presenta la alteracin. PRINCIPALES CAUSAS DE ESTEATOSIS 1. Desnutricin: Es el ms frecuente de nuestro medio. 2. Asociada al alcoholismo: En sociedades industrializadas es la causa ms frecuente. 3. Txicos. 4. Obesidad 5. Hgado Graso de las embarazadas. No es muy frecuente. 6. Algunos frmacos. IMAGEN DE UN HIGADO CON ESTEATOSIS A NIVEL MACRO Observamos hgado aumentado de peso y volumen: Normalmente pesa 1.5 kg pero en la esteatosis puede pesar hasta 4-6 kg. Cambio de color. Normalmente es pardo su color pero en la esteatosis es amarillento. Consistencia ha cambiado de elstica a una consistencia blanda. Superficie de corte es grasosa u oleosa. MICRO Presencia de gran cantidad de vacuolas de grasa localizadas en el citoplasma de los hepatocitos. La vacuolas pueden ser grandes, medianas o pequeas. Es importante el tamao de las vacuolas porque dependiendo del tamao de la vacuola se puede pensar en la etiologa. La distribucin dentro del lobulillo heptico de las vacuolas grasas tambin nos orienta un diagnstico. Cuando se toma una biopsia a un paciente y encontramos una esteatosis se especifica el % de la biopsia que est comprometida con esteatosis para que el clnico pueda hacer la monitorizacin del caso. Podemos encontrar QUISTES GRASOS. Prosudos cuando 2 o ms vacuolas se revientan y se fusionaron formando una imagen que asemeja un 8. Los quistes grasos nos indican que la clula est muerta; aunque esta lesin es reversible, hay pedazos donde podra estar alterados y pierden completamente su funcin. En una imagen con tricrmico podramos encontrar gran cantidad de tabique fibrosos que nos estn delimitando ndulos y sera nicamente en un hgado cirrtico.

TRASTORNOS ADAPTATIVOS 1. ATROFIA Disminucin del tamao de la clula por prdida de sustancia celular. Hay una reduccin en sus componentes estructurales citoplasmticos. CAUSAS a) Disminucin del trabajo: Por ejemplo por fractura de uno de los miembros y que es enyesado 1-2 meses y en consecuencia los grupos musculares enyesados sufren atrofia. b) Prdida de la inervacin: EJ: poliomielitis por etiologa viral. c) Disminucin del soporte sanguneo: Pacientes de edad con cuadro aterosclertico moderado que pueden tener atrofia cerebral. d) Inadecuada nutricin: Nios desnutridos o ptes con enfermedades con caquexia pueden terminar tomando energa a partir del msculo cuando han repletado todas las posibilidades de tomar energa a partir de otro tipo de tejido.

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e) f) g) Prdida del estmulo endocrino: Los cambios macroscpicos que sufren las gnadas con la menopausia, a nivel de ovarios en la menopausia y a nivel de los testculos en la andropausia. Envejecimiento. Compresin mecnica o extrnseca: EJ: Trompa uterina que tiene pliegues o vellosidades y que tenga un gran cogulo impactado en su luz, es probable que con el tiempo se pueda producir ste tipo de atrofia.

Las clulas atrficas tienen su disminucin en su funcin pero no estn muertas. Las organelas mayormente afectadas son las mitocondrias, los miofilamentos y el RE (msculo). Los cambios bioqumicos que la acompaan no estn totalmente conocidos. El cerebro atrfico tienen los surcos ms amplios por una disminucin de la sustancia. Presenta una disminucin en su peso. En un intestino atrfico que puede ser por desnutricin extrema, los pliegues de la mucosa estarn disminuidos o ausentes. La grasa mesentrica alrededor del intestino tambin ha disminuido. Igualmente el panculo adiposo a nivel de los tejidos celulares subcutneos. IMAGEN HIGADO EN CORCEL: Se trata de una atrofia por compresin extrnseca por parte de las costillas sobre el hgado debido a una ascitis. Se producirn impresiones sobre la superficie externa heptica. Antiguamente se conoca como hgado en corcel.

ATROFIA FISIOLGICA Fetal: En estructuras tales como arcos branquiales, conducto tirogloso, notocorda Infancia: En corteza suprarrenal, vasos umbilicales, y conducto arterioso. Madurez: Involucin del timo, prdida de algunos caracteres sexuales, envejecimiento. ATROFIAS PATOLOGICAS 1. Generalizadas Desnutricin (Proteico Calrica). Enfermedades crnicas que lleven a caquexia. Hipopituitarismo: Se puede deber a infarto, hemorragia o tumor de la hipfisis. Esto se traduce en una atrofia endocrina generalizada que producen un envejecimiento precoz (entidades autonmicas recesivas), conocidas como PROGERIA y dentro de stas estn los Sndromes de Hutchinson-Gil-For, y el Sndrome de Werner. Los del sndrome de Hutchinson mueren a los 20 aos de edad y los del Sndrome de Werner a los 40 o 50 aos de edad. Localizadas Isquemia o inactividad. Anemia aplsica: Deficiencia de todos los elementos sanguneos por insuficiencia de la mdula sea. Sndrome de malabsorcin. Osteoporosis: Causada por la inactividad muscular que activa la resorcin del hueso que genera la osteoporosis.

2. -

PROCESO: Para explicar como la clula comienza a disminuir de tamao, supongamos una clula y hacia un extremo celular se forma una vacuola autofgica. Probablemente el sistema que ms se lesiona cuando hay atrofia es el sistema de las protenas y esas son las que realmente hacen ms lisis. Hay una proteolisis bien importante y dentro de sta VACUOLA AUTOFAGICA, los lisosomas empiezan a vertir sus propias secreciones cidas y parece que juegan papeles muy importantes la catepsina y la Ubicuitina (Sistema de Ubicuitina-Proteasoma). Quienes estn implicadas en la disminucin del tamao celular. Una vez existe la salida de la secrecin cida de la vacuola, se supone que todos los elementos contenidos van a desaparecer; y dentro de lo que se supone que es la evolucin de la atrofia, finalmente sta vacuola que estaba en posicin apical con relacin a la clula desaparece completamente y de esa forma la clula comienza a disminuir de tamao. Muchas veces no desaparece completamente donde estaba la vacuola autofgica y a ese nivel queda una pequea formacin que recibe el nombre de CUERPO RESIDUAL. stos cuerpos residuales tienen la pigmentacin ms pardusca. A ste nivel se encuentra un pigmento que recibe el nombre de lipofuscina. La lipofuscina es un pigmento pardo; para algunas personas es el pigmento del envejecimiento o el pigmento del desgaste. La lipofuscina al ser un pigmento pardo, le confiere al rgano desde el punto de vista macroscpico una tonalidad parda, y por tanto, hablamos de rganos con ATROFIA PARDA. 2. Si en la atrofia persiste la injuria, la clula se lesiona y muere. Las clulas ahora muertas, son sustituidas por tejido fibroconectivo y adiposo. HIPERTROFIA Aumento de las dimensiones de las clulas. Aumento del tamao del rgano. Sntesis de ms componentes ultraestructurales: Mitocondrias, miofilamentos y retculo endoplsmico. CAUSAS. a) Demanda funcional persistente b) Estmulo hormonal especfico. Puede ocurrir en circunstancias fisiolgicas o patolgicas.

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Los rganos que tienen muy poca posibilidad mittica utilizan la hipertrofia como mecanismo adaptativo. Los 2 rganos de mayor ejemplo de hipertrofia son el corazn y el msculo estriado esqueltico. IMAGEN DE UN CORAZON CON HIPERTROFIA: Se da por cardiopata hipertensiva. Cardiopata hipertensiva: Desde el punto de vista macroscpico aparte del aumento del tamao del corazn, es una hipertrofia concntrica que se presenta en la pared del ventrculo izquierdo pasa de 1.5 cm (normal) a mas o menos 2.5 cm. Todo el problema de hipertrofia se debe a una sobrecarga hemodinmica crnica. Tambin se puede presentar debido a patologas valvulares. Adems de la hipertrofia de la pared ventricular izquierda, se puede presentar engrosamiento del tabique e hipertrofia biventricular, con mayor o menor compromiso de una de las 2 paredes ventriculares. Las paredes pueden llegar a engrosarse tanto que pueden aparecer las cavidades del corazn. MICRO: Aumenta el tamao del ncleo, se pone hipercromtico, la clula puede estar binucleada. COMPARACION MICROSCOPICA ENTRE EL MIOCARDIO NORMAL Y CELULA MIOCARDICA CON HIPERTROFIA: La clula hipertrfica tiene un ncleo aumentado de tamao, binucleada, ncleo hipercromticos es decir, ms morados. HIPERPLASIA Es el aumento del nmero de clulas de un rgano o tejido, que tambin puede aumentar de tamao. Macroscpicamente el rgano debe aumentar de tamao. rganos con posibilidades de hiperplasia 1. ALTA: Epidermis (abrasin cutnea) Epitelio intestinal Hepatocitos Fibroblastos Clulas de la mdula sea

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2.

INTERMEDIA - Hueso - Cartlago - Msculo liso POCO O NADA - Clula nerviosa (discutido) - Msculo cardiaco. - Msculo esqueltico.

3.

HIPERPLASIAS PATOLOGICAS Son las hiperplasias ms importantes. Obedecen a un estmulo persistente endocrino. Si ste estmulo persiste, la hiperplasia patolgica se convertir en cncer. La importancia de la hiperplasia patolgica es la connotacin de premalignidad que tiene. EJ: hiperplasia de endometrio. Imagen de Hiperplasia endometrial: Proliferacin de glndulas endometriales y proliferacin del estroma endometrial.

COMO SE DIFERENCIA MACROSCOPICAMENTE UNA HIPERTROFIA DE UNA HIPERPLASIA? Como denominador comn, el rgano en ambos est aumentado de volumen. Se diferencian nicamente dependiendo del rgano en el cual se est trabajando. Si observo un msculo cardiaco o un msculo esqueltico y lo encuentro aumentado de tamao y volumen, por lgica sabr que es un fenmeno de hipertrofia, pero si es un endometrio muy engrosado lo que se presenta es hiperplasia. UTERO GRAVIDO: Es el ejemplo claro donde se presentan juntos Hipertrofia + Hiperplasia; El msculo liso tambin utiliza la hipertrofia con alguna frecuencia como mecanismo adaptativo. El tero posparto al cual se le hizo histerectoma. 4. METAPLASIA Es un cambio reversible en el cual una clula adulta que puede ser epitelial o mesenquimal es reemplazada por otra clula adulta tambin epitelial o mesenquimal. Los principales ejemplos de metaplasia estn dados por la metaplasia escamosa que se presenta en el cuello uterino (a nivel del endocervix), del tracto respiratorio y la originada por impactacin de clculos en algunos conductos. ENDOCERVIX: El epitelio del endocervix es un epitelio columnar alto y el epitelio del exocervix es un epitelio escamoso estratificado. Si hay metaplasia del cuello uterino, tiene que ser del endocervix. El epitelio columnar alto del endocervix se va a hacer ms resistente ante una injuria crnica persistente y va a tener una capita de clulas. El epitelio columnar pasa a tener unas 25 capas de clulas como un epitelio escamoso. A esto lo llamamos metaplasia escamosa. En las metaplasias los rganos se vuelven ms resistentes, pero pierden especializacin, es decir, en el endocervix se necesita que halla moco y el responsable de producirlo es el epitelio columnar alto. Se gan resistencia, ahora est escamoso

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estratificado pero se pierde su especializacin de producir moco. Si persiste el estmulo sobre la metaplasia se puede convertir en cncer. Pasar antes por la etapa de displasia (lesin precancerosa), y terminan convirtindose en cncer. Del tracto respiratorio: El epitelio pseudoestratificado cilndrico ciliado del tracto respiratorio en ptes fumadores crnicos pueden convertirse en una metaplasia escamosa.

CAUSAS DE METAPLASIA a) Por agentes qumicos - Cigarrillo (o el humo) - Disminucin de vitamina A. Se puede producir metaplasia escamosa de algunas mucosas. b) Por agentes fsicos - Clculo implantado en un conducto. Se produce una metaplasia escamosa. - DIU: Se produce metaplasia escamosa. c) Inflamacin: En pacientes con cuadro de bronquitis crnica. d) Envejecimiento. e) Isquemia crnica f) Hormonas. CLASES DE METAPLASIA 1. Escamosas: Cuello uterino, tracto respiratorio, clculos impactados en un conducto. 2. Apocrinas: Patologa de mama. 3. Esfago: El epitelio esofgico inferior (escamoso estratificado) se convierte en epitelio columnar y lo llamamos Esfago de Barret. 4. Intestinal: En pacientes con gastritis crnica (ms frecuente). En la vescula biliar en pacientes con colecistitis crnica. METAPLASIA A PARTIR DE CELULAS PRIMIGENIAS (MULTIPOTENCIALES) Las clulas primigenias o multipotenciales o totipotenciales se encuentran en las capas basales de los epitelios. Es el tipo de metaplasia que se presenta en el endocervix. Tambin se puede llamar, metaplasia que se origina a partir de las clulas de reserva. METAPLASIA DIRECTA Una clula adulta se convierte en otra clula adulta sin tener ninguna mitosis. Algunas clulas musculares lisas de la arteriola aferente glomerular se convierten en clulas productoras de RENINA. METAPLASIA INDIRECTA Las clulas se cambian a otro epitelio a travs de divisiones mitticas. Se presenta en el epitelio respiratorio cuando se convierte en una epitelio escamoso estratificado. Le sucede a pacientes fumadores crnicos y a pacientes con bronquitis crnica. Placa histolgica de cuello uterino con metaplasia con unin escamocelular: - Endocervix: Epitelio columnar alto y a veces con cilios. Ncleos adosados a la membrana basal. Glndulas tapizadas por un epitelio columnar alto mucoproductor. - Exocervix: Epitelio escamoso estratificado. 25 capas aprox. No hay glndulas a ste nivel. Las glndulas del endocervix no son verdaderas glndulas, son ramificaciones que bajan y suben en el endocervix, por lo tanto, stas glndulas pueden tener metaplasia escamosa. METAPLASIA ESCAMOSA INMADURA: Cuando hay persistencia en la porcin ms apical del epitelio metaplsico de vacuolas de moco. METAPLASIA ESCAMOSA MADURA: Cuando desaparecen por completo las vacuolas de moco en la zona apical de las clulas del epitelio del endocervix. PROLAPSO UTERINO: Se da en pacientes multparas. Por los diferentes traumas obsttricos se van perdiendo el soporte msculo-elstico del tero y este termina estando en contacto con el medio externo. Al estar en contacto con sta injuria persistente, el epitelio del exocervix que ya es un epitelio escamoso estratificado, se queratiniza para defenderse, hay una hiperqueratosis importante. MACRO: Cuellos aumentados de volumen, engrosados, rugosos con aspecto de Piel Morada a la vamos a llamar EPIDERMIZACION EXOCERVICAL.

INFLAMACION CLASE 1 Robbins no deja muy claro el proceso de inflamacin. Todo se aprende de memoria, es la concepcin de la medicina. La enfermedad X se caracteriza por tener las siguientes manifestaciones clnicas, hallazgos, etc. Se toma la enfermedad A y se suman los que se aprenden en carrera, que son como 3000 enfermedades y ustedes las aprenden para un examen. La enfermedad se modifica en el transcurso del tiempo yo considero que no hay lmite entre lo natural y donde comienza lo patolgico

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Pej: Fumador crnico, pero no tiene tos. No tiene bronquitis crnica? Habr actividad inflamatoria en los bronquios? Hay componente irritativo en la pared de los bronquios? S. La hay. Es la causa y est generando respuesta inflamatoria. La inflamacin es un efecto de la accin de un sistema de defensa. Como opera dentro del organismo? Generalmente los procesos son universales. El sistema de defensa (SD), no tiene muchas variaciones, porque responde a un agresor, el cual tendr determinadas caractersticas, comportamientos; por lo tanto, el SD tiene que adaptarse al agresor. Puede ser un humano agresor y la sociedad la afectada y por tanto la sociedad monta un SD. El agresor puede ser una bacteria y su continente de agresin un rgano o un sistema o un tejido. Estrategias 1. Lo primero que hace el SD, es ubicar un mecanismo de deteccin de agentes agresores. Es una propiedad que tiene el SD. Quienes son los que detectan? Clulas. Que caractersticas tienen esas clulas? Su funcin nicamente es detectar, ojala no participen en la eliminacin del agresor. En lo posible estn en sitios claves, como retenes, sitios de entrada, sitios desprotegidos, circulando por todo el sistema. Se clasifican en clulas fijas o mviles. a) Clulas residentes o fijas: Antiguamente se llamaban macrfagos especializados o residentes; hoy en da se llaman clulas presentadoras de antgenos (CPA). Son de la familia de las clulas dendrticas, quienes detectan agentes agresores y los presenta al SD. Las clulas dendrticas se especializan por contacto directo, y lo que identifica al agresor es su comportamiento. El agente agresor tiene antgenos (Ag) sobre su superficie, para ser detectado o permitir activar al SD El SD permanece activo todas las veces. 2. Barrera de defensa: Se tiene una delimitacin con el medio externo. Debe responder el problema de agresin de agentes invasores: Energa radiante, O2, bacterias, virus. Esta barrera no permite el ingreso de agentes agresores, igual que amurallar una ciudad. Esta ciudad amurallada vigilada constantemente por los vigas, tiene tambin sitios donde puede ser atacada. Los microorganismos se quedan por fuera de la barrera adosada a ella, y a veces ayudan a proteger a la barrera contra otros malos microorganismos. Se relacionan: Ej: Lactobacterias de la flora vaginal, protegen de cocobacterias agresivas de la piel. Ej: La flora intestinal se protege de otros microorganismos; pero tambin ataca a veces cuando se desestabilizan. Pero hay una especie de tolerancia en esa parte. Esa barrera es un mecanismo de proteccin, que debe estar bien estructurada. Externamente 27 capas de epitelio escamoso protege contra la invasin de cualquier microorganismo. Entonces los microorganismos aprovechan otras puertas como las vas respiratorias, vas digestivas, va urogenital donde no hay 27 capas. No solo hay barreras fsicas sino que hay otros mecanismos: EJ: Vas respiratorias; all hay moco que por sus caractersticas moleculares a base de protenas, atrapa las bacterias y con los cilios los va sacando. EJ: Canal endocervical; Evita ser invadido por agresores. Hay clulas que producen enzimas proteolticas, evitando la reproduccin de bacterias. Tambin hay barreras inmunolgicas: Producidas por clulas especializadas. Esas molculas inmunolgicas son llamadas Anticuerpos (Ac), que se pegan a bacterias y las destruyen; las marcan para neutralizarlas. De las estructuras de las barreras cual ser mas fcil de infectarse y por qu?. Como hace por ejemplo?. La va respiratoria, donde a partir de la laringe el epitelio se torna cilndrico, muy delgado. Como hace para no ser infectado ese epitelio delgado sabiendo que tenemos bacterias tan agresivas en las fosas nasales?. Como hace el sistema respiratorio para que al alvolo llegue el mnimo nmero de bacterias que puedan proliferar e infectar?. OJO: Cuando se arm el sistema respiratorio, se arm basado en la solucin de varios problemas entre ellos la carga bacteriana de la atmsfera, las partculas slidas de suspensin, la humidificacin, y basado en esos problemas, se construa un aparato respiratorio para humidificar unas clulas para producir moco, etc. Hacer anlisis, qu estructuras son ms fciles de infectar y por qu? Y se comenzar a entender porqu la va respiratoria se infecta ms con ese microorganismo, la va urinaria por ste otro?, etc. Que condiciones necesitan los microorganismos para que exista invasin? Qu quiere la bacteria? Ellas quieren alcanzar las zonas de mayor cantidad de nutrientes, ya que de l depende su reproduccin, llegando a su fase logartmica. Sin nutrientes, no se reproduce. La fuente de nutrientes es el tejido extravascular, el tejido extracelular y est exactamente debajo de todos los epitelios, donde hay capilares, donde hay gran intercambio de lquidos, protenas, aminocidos, azcares. El objetivo es meterse debajo de la barrera. Si hay estructura fsica, 27 capas, una causa de infeccin ser la destruccin de estas capas. Factores de riesgo: Todo lo que hace que esas 27 capas no sean completas: Las erosiones del epitelio y todas las causas asociadas. A nivel qumico: Que no se produzcan defensinas. Un epitelio que haga metaplasia y cambie esas clulas por unas que no deban estar y que obviamente no cumplan esa funcin, ya son un factor de riesgo para que haya infeccin. Ejm: El canal endocervical, es el ideal para evitar que las bacterias que ingresan a la vagina, por ejemplo en una relacin sexual, sean eliminadas por los propios bacilos y no lleguen al cuerpo uterino porque producen isoenzimas y un moco que no las deja pasar. Cuando la mujer usa con mucha frecuencia esas sustancias de aseo genital, que cambia el pH y destruye a los lactobacilos, empieza a desproteger el endocervix de la invasin de las bacterias y se genera un epitelio escamoso, es decir, una metaplasia. Ese epitelio escamoso es suficiente para evitar que las bacterias invadan al endocervix, pero dejan de producir lisozimas, lo que quiere decir, que el prximo sitio de invasin ser el endometrio y de ah para arriba: trompas, y vienen los problemas de inflamacin crnicos plvicos. Todo eso, es lo que tenemos que estar relacionando permanentemente, es decir, qu factores hay o una alteracin en la produccin de anticuerpos neutralizantes.

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3. Enviar informacin de llegada de ayuda: El siguiente paso en inflamacin es pedir ayuda que se demora entre 4 y 7 das. Se pide desde la periferia, desde los ganglios linfticos que son las centrales de informacin. Mientras se regresan, el SD tiene formas de resolucin de problemas rpido, sin tanta retroalimentacin. Presenta una defensa activa y la primera respuesta est ubicada debajo de las barreras, cuando los microorganismos logran penetrar a las fuentes de alimentacin, donde tienen que ser atacadas, evitando su reproduccin. Ejm: Los macrfagos, de la familia de las dendrticas, con una ventaja sobre ellas: ES MOVIL, que es lo que los diferencia. Similitud entre macrfago y dendrticas: 1. Detectan igual que las clulas presentadoras de antgeno. 2. Detectan igualmente los Ag. Entonces, los macrfagos son mviles, tienen memoria, tienen capacidad de decisin pero tienen un inconveniente y es que les toca atravesar a pie. Nuestro SD, es un sistema primitivo, los macrfagos son las clulas ms primitivas que tenemos, porque se comportan como organismos unicelulares. Todas las clulas de defensa tienen la propiedad de moverse sobre seudpodos. El macrfago para llegar al tejido tiene que hacer una ruta. Si la persona tiene un problema metablico para fabricar fibras y genere reas con muchas fibras: no se podr internar fcilmente el macrfago, por lo tanto, no llegar a tiempo. Cuando el macrfago no est activado, su velocidad es muy diferente, muchas veces menor que cuando est activada. sta velocidad depende de la capacidad de polimerizar actina que es una molcula globular que se va polimerizando a medida que se activa una enzima y va haciendo tubos, que se van extendiendo y empujando la membrana. Que hace que el macrfago se active? Un receptor tiene que estar ligado a una protena G para poder activar la polimerizacin de actina mediante la adenil ciclasa. Es el receptor que capta los Ag del microorganismo para empezar a hablar de defensa. El macrfago engloba al agresor y lo destruye. La efectividad del macrfago es absoluta, es la mejor clula es la que ms trabaja. Hasta aqu no hay inflamacin: constantemente las bacterias estn sobrepasando las barreras y constantemente los macrfagos evitan que haya infeccin. Constantemente las barreras son alteradas por reposicin de clulas pero la tasa se baja por la desnutricin, haciendo que las bacterias penetren mejor la barrera y haya infeccin. El trabajo del macrfago es: 1. No dejar ninguna secuela, no dejar sntomas. 2. No se ha activado nada, solo est cumpliendo su funcin. 3. En el alvolo constantemente est recogiendo cuanta mugre y bacteria llega. Hasta este momento no ha implicado respuesta, por eso muchas veces no est clasificado como SD de respuesta porque no es una respuesta inflamatoria. Como ataca el macrfago? Como destruye la partcula agresora? Que pasa si no es capaz?. Para que el macrfago no pueda realizar correctamente su funcin tuvo que ocurrir una de las siguientes situaciones: 1. Que haya un nmero excesivo de bacterias. 2. Que el macrfago no encontr la va adecuada y se lentific. 3. Que el macrfago est bloqueado y no sea capaz de responder. Simplemente pide ayuda al SD, y en este momento s se inicia el proceso de inflamacin. Que necesidades tiene el macrfago para poder montar la respuesta. Depende del agente txico. No es lo mismo los Ag que le va a presentar una bacteria de accin extracelular, que una de accin intracelular, que solo se puede producir dentro del macrfago. Tampoco es lo mismo los Ag de un virus. Empieza a tener diferente respuesta dependiendo del tipo de Ag y entonces las respuestas inflamatorias las clasificamos as: A) RESPUESTA A BACTERIAS DE ACCION EXTRACELULAR: Cuando hay muchas bacterias y el macrfago no es capaz, l necesita que vengan unas clulas muy agresivas y las destruyan. Dentro de la carga de clulas tenemos vamos a nombrar los ms importantes: el PMNn es el propio. Tambin est el linfocitoB, LinT, la NK. PMNn: Es una clula de poco entrenamiento, muy agresiva y temerosa que a pesar de tener la mayor capacidad de movilizacin, de desplazarse cmoda y rpidamente, de comportarse casi como un macrfago movindose, que es capaz de moverse en el barro y morder, no es capaz de enfrentarse al enemigo. Cuando ve al enemigo lo nico que hace es disparar todo su arsenal y muere en la accin, destruyendo todo a su alrededor y a l mismo. Su arsenal se compone de: Enzimas lticas y Radicales libres. Enzimas lticas: Son especficas de toda molcula, meten agua a la molcula y destruyen protenas, azcares, grasa, de todo y cidos nucleicos. Radicales libres: Son molculas que van oxidando otras molculas y volvindolas a su vez agentes oxidantes, y la accin del radical libre se transmite como una onda explosiva que destruye, no necesita el contacto del PMN con sus enzimas, sino que desde sitios muy lejanos puede actuar destruyendo principalmente la membrana. Si imaginamos que esto es una operacin, vemos clulas rodeadas de PMN, con solo cuatro de ellos puede destruir un montn de clulas, y ellos no se va a fagocitarlos. Primero oxidan, pueden abarcarlo, liberando enzimas y en la va en que contactan la clula la van destruyendo, por eso no es lo ms agresivo que se manda, sino la cascada oxidativa. Esta cascada sin tocar la clula va a transferir iones inestables, como si fueran radiaciones, las cuales destruyen toda la clula y tambin al PMN.

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Todo queda destruido, al final, ste escenario de operaciones queda convertido en un cementerio de restos celulares, pedacitos de clula que llamamos detritus celulares, nombre tcnico para decir pedazos. Ese es el recuerdo de la accin de los PMN. 2. LINFOCITOS B: Son mucho ms especializados, requieren rdenes superiores, recordemos que le PMN solo necesita que el macrfago lo llame, en cambio al linfocito T y B reciben rdenes de la clula T CD4. El linfocito B se pega al Ag, lo reconoce, maneja un sistema de sustancias llamadas Perforinas, que desintegran a la clula y as matan a la clula agresora. NK: Ellas son clulas de la familia de los linfocitos, que funcionan muy parecido a las clulas T, la nica diferencia es que ellas, como las sociedades, tienen un ejrcito muy similar pero que no llevan carnet ni van al servicio mdico del ejrcito. Es decir, son clulas de la estirpe del linfocito, que perdieron sus caractersticas, para reconocerlos como tales, adems de necesitar rdenes del CD4, actan solitas, son superacusiosas, y destruyen la clula que consideren hay que destruir, sin permiso siquiera del macrfago, son las nicas que actan solas. Ellas actan contra las clulas tumorales y las clulas infectadas por virus. Infeccin viral respiratoria: Las pobres clulas epiteliales infectadas son destruidas por las NK antes de despertar una respuesta inflamatoria. Clulas tumorales: La destruyen por las transformaciones de receptores que tuvo la clula, la desconoce y la mata, tericamente las NK estn capacitadas para destruir cualquier nacimiento tumoral, si no lo hace, es porque la clula tumoral no es tan boba de dejarse pillar, hace una relacin, monta un nicho ecolgico en donde es tolerada en cierta medida por las NK. OTRO DE LOS ARMAMENTOS Ninguna de las anteriores se puede convertir en otra, pero hay otras herramientas que no son clulas. Como por ejemplo est el sistema del complemento que tambin se usa para atacar. Sistema del complemento: Son molculas proteicas que actan en cascadas de activacin, se activa una y de ah en adelante las dems. Estas molculas tienen como objetivo perforar la estructura de la membrana y se llama complejo de ataque a la membrana. MAC (complejo de ataque a membrana): Lo forman factores del 1-9 del complemento. Ese complejo est formado por C5 a C9 , sin embargo el complejo durante esa activacin, tambin tienen otros subfactores muy importantes. C3b: Se pega a la clula que va a atacar, la marca y la hace resaltar. C5a: factor quimiotctico, para varias clulas del sistema de defensa. Las llama al sitio de la lesin. Fibringeno: Es una molcula globular, igual que la actina que se puede polimerizar bajo ciertas condiciones y con ciertas enzimas. Se convierte en fibrina, que ser la estructura puente para hacer caminos provisionales, formando redes para que los PMN puedan desplazarse por el tejido extracelular.

3.

Como las clulas de defensa al igual que los ejrcitos, necesitan moverse y pasar de un lado para otro, llevan estructuras para hacer esos puentes, el fibringeno sanguneo es la materia prima para hacer los puentes, al igual que otros factores como los anticuerpos y el NO. NO (xido ntrico): Radical producido por un gran nmero de clulas que es txico. Es un gas, por tanto, el radio de accin es muy pequea, pero en pequeas concentraciones tiene diversas funciones buenas como una panacea. En exceso es tan txico como el O2. El O2 es txico en exceso. Estrategias de defensa: El macrfago necesita que al sitio de la lesin lleguen PMN para destruir. Llaman entonces a los PMN pero como sabe que son agresivos y que comen debe solucionar unos problemas que los PMNn exigen para ir a colaborar: 1. Debe tener vas para movilizacin del PMN. 2. debe tener nutrientes para alimentarlos. 3. Debe tener una temperatura ptima, para garantizar la accin del PMN. El otro problema es que el PMN va por la sangre y en pequeas cantidades y que la fuente de ellos est en la mdula sea. Por lo tanto el macrfago necesita enviar mensajes a la mdula sea para que las clulas pluripotenciales formen PMN. Otro problema adicional es que los PMN que van a salir a la circulacin estn encerrados en los vasos sanguneos, y por lo tanto, el macrfago tambin se comunica con el vaso sanguneo, con el endotelio para que le permita pasar al PMN. Problemas: 1. Activa todo el armamento. 2. Casi todo el armamento excepto los Ac, son fabricados por el hgado. 3. vas de movilizacin. Es por el fibringeno fabricado en el hgado. 4. Nutrientes que circulan dentro del vaso sanguneo. 5. La temperatura se maneja desde el hipotlamo. 6. El macrfago puede estar muy lejos del sitio. 7. El endotelio es el nico que est a la mano y el armamento lo fabrica el hgado.

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Entonces el macrfago debe producir sustancias que vayan por los diferentes medios. El vaso sanguneo est all y el macrfago por fuera. El macrfago no puede entrar a la sangre porque no es apto para vivir en ella. Por lo tanto, debe emitir sustancias capaces de atravesar barreras biolgicas, por lo tanto, deben ser polares, pequeas, de bajo peso molecular, de fcil movilizacin, no muy complejos, que difundan en la sangre, llamadas IL, citoquinas u hormonas del Macrfago. Estas sustancias son las que llegarn a los sitios. Va entonces al hipotlamo, para aumentar la temperatura para que el PMN se pueda activar. Aparecen luego unas protenas producidas por el hgado que deben circular por la sangre y son las protenas de fase aguda. El macrfago tiene que ahorrar la mayor cantidad de energa, y no puede desgastarse. Si el macrfago est tratando de pelear contra una neumona buscar ahorrar energa, y por tanto, secreta el Factor de Necrosis tumoral, para que el cuerpo ahorre energa. ste factor no tiene que ver con tumores, sino que ser una sustancia desenergizante. Al disminuir la energa el paciente gracias a este FNT, sentir astenia, adinamia (desgano). El paciente no quiere hacer nada. Esto entonces ser razn para acumular energa. Entonces si el macrfago logra hacer todo esto tiene que garantizar que: 1. Las clulas salgan de la circulacin sangunea al intersticio. 2. Activar la mdula sea, activando a la clula madre que producir clulas de ataque. 3. El hgado trabaja para producir complemento, fibringeno y protenas de fase aguda. El problema es que al activar las protenas de fase aguda, hay interferencia con la produccin de albmina y transferrina. Por lo tanto, en todo proceso inflamatorio se bloquea en mayor o menor proporcin la sntesis de stas protenas. La transferrina normalmente transporta el hierro, y si hace falta, no se transportar el hierro y sumado al que se ingiere, y al que se obtiene por destruccin normal de los glbulos rojos, el hierro se acumula y pasa de frrico a ferroso pasando a actuar como un radical libre, por lo tanto, se oxida y destruye sirviendo de alimento para las bacterias. El paciente se puede edematizar por disminucin de la presin onctica si los niveles de albmina estn muy bajos. El PMN que va por la sangre, no se parece al activado que est en los tejidos, es ms, a veces no lo reconocemos ni lo diferenciamos de los macrfagos o los linfocitos. Los PMN no van activos dentro del vaso sanguneo, ellos necesitan una fase de activacin de grnulos azurfilos, y otros especficos que tienen enzimas, pero como no se ha activado la cascada oxidativa ni la va de la protena G, entonces estn inactivos. Al activarse la va de la protena G, la protena G activa a la Proteincinasa, y hace que los grnulos salgan a la periferia. Hasta que esto no suceda, nuestro PMN tiene mucho armamento pero no sabe como ni donde utilizarlo. En condiciones normales, es decir, cuando no hay una lesin, todas las clulas van por el centro del fluido del vaso sanguneo, a la velocidad que va la sangre, como un ro crecido, lleno de palos y mugre. Va a cierta velocidad, y por lo tanto, el macrfago debe garantizar que esa velocidad disminuya y salgan las clulas justo donde el macrfago las necesita. El macrfago tuvo que mandar entonces un mensaje al endotelio para que maneje la dinmica de la circulacin, pero el endotelio no tiene muchos receptores, y por lo tanto, el macrfago necesita intermediarios pegados al vaso sanguneo y ah es donde tenemos los mastocitos. El macrfago activa al mastocito, el cual se comunica con el endotelio por medio de la histamina, pues el endotelio tiene receptores para ella. Gracias a sta va, la estrategia es producir vasodilatacin con el fin de disminuir la velocidad del flujo, porque sabemos que la velocidad es inversamente proporcional al dimetro del vaso sanguneo. Al perder la velocidad de flujo, empiezan las clulas a migrar hacia la periferia del vaso sanguneo, y por lo tanto, los PMN, empiezan a caminar por la pared del vaso sanguneo y las clulas golpean contra la pared y por medio de stos contactos fsicos, sumados a la expresin de unas molculas de adhesin sobre el endotelio, hace que comience a atraparlas y a movilizar a los PMN hacia fuera. Para que salgan las clulas, deben abrirse huequitos, pro lo tanto, la accin del mastocito sobre el vaso es: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Vasodilatacin: La velocidad de flujo se disminuye y garantiza que las clulas golpeen la pared. Activacin o expresin: El endotelio expresa molculas de adhesin para que agarren los receptores de las clulas sanguneas. Contraccin de la clula endotelial: Las clulas sufren separacin y dejan huecos o espacios entre la pared del vaso y ahora lo PMN empezarn a colarse por esos huecos. La lmina basal tiene cargas negativas. Ahora las clulas deben dirigirse al sitio de la lesin, y ste movimiento lo garantiza el fibringeno y va hacia donde hay nutrientes que le haba preparado el macrfago. La clula est agarrada, pero durante su contacto con el receptor se activa. Y est en capacidad de degradar la lmina basal con sus enzimas catalasas y salirse a donde estn los nutrientes buscando entonces su alimento. En el sitio de la lesin, por fuera del vaso, ya hay fibrina porque al contraerse el endotelio sali el fibringeno del vaso sanguneo. Se precipitan al tejido extracelular, y forma la malla de fibrina, que son los caminos que usa el PMN para movilizarse.

Otra caracterstica es que al vasodilatarse manejan la presin hidrosttica que ser directamente proporcional al vaso sanguneo. Por lo tanto, al vasodilatar, se aumenta el dimetro del vaso, se aumentar la presin hidrosttica, el endotelio se contrae y saldrn clulas y agua que precipitar entonces una tumefaccin o edema. Al salir clulas y protenas, es porque se aumenta la permeabilidad vascular. El edema es solo por la vasodilatacin, y no es solo inflamatorio. Por ejemplo, si suspendo el flujo venoso, se dilatan las venas, aumentando la presin hidrosttica y hara que saliera agua al espacio extracelular y formar edema sin estar hablando de inflamacin.

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Hay 2 clases de edema: 1. Pasivo o hemodinmica: Insuficiencia cardiaca congestiva. 2. Activo o vasognico. Ahora lo que sucede es la llegada de los PMN al sitio de la lesin. El PMN es una esfera, de poco volumen y por lo tanto, se transporta fcilmente. La irregularidad de su membrana lo ayuda a poder rotar, pero una vez sale del vaso sanguneo el PMN, tiene que caminar. El PMN, camina por la malla de fibrina y tiene bastantes nutrientes. Se activa y se ve en los tejidos perdiendo su forma redonda. Ya no va a tener los 3 o 5 lbulos como en la sangre, y lo veremos diferentes. Los lbulos se unifican y se parece ahora al macrfago, y se ve ahora amarillito, mientras que el eosinfilo se ve a naranja. El PMN empieza a actuar y al final de su accin hay zona destruida. Hay detritus celulares, mallas de fibrina rotas y exudado. Vemos glbulos rojos en medio de todo, y por tanto, hay hemorragias. Definiciones:

1.

Trasudado: cuando el lquido extracelular por accin de los procesos inflamatorios o no inflamatorios, tiene una densidad muy baja, es decir, un nivel bajo en protenas y densidad de 1012. Esto es por el efecto de la vasodilatacin y es de 1012 para abajo, por lo tanto es transparente. Exudado: Es un lquido debido a procesos inflamatorios, con una densidad mayor o igual a 1020. Hay un espacio que no sabemos que es. Sucede por efecto de la vasodilatacin y el aumento de la permeabilidad que hace que salgan protenas. Cuando hay clulas rotas con liberacin de protenas y enzimas, la densidad aumenta por encima de 1020. Esto se da por la destruccin debida al PMN. A esto se le llama exudado purulento o pus. El color es turbio y opaco porque las clulas desvan el rayo de luz. Cuando hay una alteracin cardiaca, tenemos vasodilatacin y represamiento sanguneo, y se formar trasudado. Cuando hay irritacin pleural, se aumenta la permeabilidad y hay infeccin, por lo tanto, ser un exudado purulento.

2.

3. 4.

INFLAMACION CLASE 2 La inflamacin es un proceso de defensa el cual no tiene un lmite de inicio ni de terminacin. Por ejemplo, cuando uno se punza con una espina, el inicio es cuando uno se punza, no podemos decir que haba inflamacin un da antes, porque no se haba punzado. A lo que me refiero es que los procesos mediados por la inflamacin a veces son de difcil determinacin de cuando se iniciaron, pero hay datos que nos puede hablar de su comportamiento en el tiempo. Cuando entra el agente agresor es detectado en primera instancia por el macrfago, ste agente primeramente se enfrent a una barrera que si est bien estructurada, en buenas condiciones, no pasar el agente. Si la barrera est debilitada, deteriorada, erosionada, va a pasar el agente agresor. Si la barrera est adecuada, va a tener unas clulas dendrticas que van a detectar al agente agresor y previamente debido a ste paso del agente agresor por la superficie de la membrana, se han activado unas sustancias en el hgado que son el complemento, en los leucocitos que son las inmunoglobulinas, que se encargarn de los agentes agresores. Por lo tanto, cuando entra a trabajar el macrfago, es porque se viol prcticamente la barrera. Vendr la segunda instancia de defensa, ya que para mi (Doctor Echeverri), la primera lnea de defensa es la barrera y la segunda es el macrfago. El macrfago lo que hace es coger a la bacteria, se pega y la nica manera es que el nmero de bacterias sea exageradamente alta para que el macrfago no sea capaz; uno de los elementos que est para ayudar al macrfago es su compaero de residencia en el mismo sitio alrededor de los vasos sanguneos y es el mastocito. Mastocito, es el que responde no solo al macrfago sino a estmulos fsicos, calor, radiacin, rayos UV, y hace que l se active. Cuando el mastocito se activa por el macrfago gracias al mensaje enviado por el macrfago que es la IL1, contacta un receptor de la membrana del mastocito y ese receptor activo cambia la configuracin molecular y se desencadena una serie de reacciones y esas reacciones van a ser casi iguales en todas las clulas. A partir de ahora el Dr. Explica los acetatos de las grficas de inflamacin dadas por l. FIGURA 1. ACTIVACION DEL MASTOCITO El receptor est justo en la membrana celular, cerca de la protena G. sta protena G que hacia el citoplasma tiene unos residuos de tirosina o de serina. Esta tirosina cambia en la parte elctrica y hace que se active 2 protenas que estn en membrana tambin la fosfolipasa A y la Fosfolipasa C. Es una cadena que ocurre en membrana. Al activarse la fosfolipasa C, hace que la misma membrana que hay alrededor de las protenas de membrana, como los lpidos que se encuentran en forma de triglicridos, osea que tiene un anillo de glicerol y 2 grandes bandas de cidos grasos. En todo caso, el fosfatidil inositol va a pasar a inositol trifosfato y libera el diacil-glicerol (DAG) que significa: 2 molculas de cidos grasos y stas 2 molculas estn pegadas al glicerol. La reaccin se produjo con la cabeza del fosfolpido. El DAG activa a otra protena citoplasmtica que es la FOSFOQUINASA C (PKC), que es una proteincinasa, cuya funcin es fosforilar molculas. La base de la reaccin biolgica es incluir fosfatos, ya que si no existiera esto, nada reaccionara, las molculas seguiran inactivas.

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El inositol trifosfato lo que hace es activar los canales de calcio, importante en la clula, y activan por otro lado la fosfolipasa A2. y activa otras cinasas pero son calciodependientes. Las cinasas no calciodependientes no son activadas por Calcio. sta fosforilacin realizada por la PKC, lo que hace es meterle fsforo a la molcula de miosina y al meterle fsforo, la miosina se empieza a polimerizar y empieza a deslizarse, lo que hace que los grnulos que se han producido dentro del mastocito puedan salir al exterior. La degranulacin es un proceso que se da por la activacin de la miosina, que coge la vescula que se ha formado y la va sacando. Que sucede con la va del calcio? En este caso , el fenmeno al activar la fosfolipasa A2, el cido araquidnico tambin a nivel de membrana, hace que se libere prostaciclina PGI2, sta es clave en los procesos inflamatorios. Ahora sin embargo, una vez se activa el receptor de membrana al inicio del estmulo, por una va ms lenta, se va a activar otra protena G que va a activar otra adenilil ciclasa. Se libera AMPc, que activa otra proteincinasa que se llama PKA, que se encarga de despolimerizar la miosina y por tanto, inhibir la degranulacin de ms histamina. En el PMN, sus grnulos son secretados tambin. El estmulo llega a un receptor e inicia la cadena. El macrfago que produce interleucinas maneja el mismo proceso. La actividad del mastocito es permitir que se fosforile la miosina para que se pueda degranular la histamina. La fosfolipasa A2, coge el cido araquidnico, y produce prostaglandinas, a travs de la va de la ciclooxigenasa y la lipoxigenasa. FIGURA 2. ACCION SOBRE RECEPTORES DE HISTAMINA H1. Siendo la histamina el producto de la degranulacin anterior, va a ser liberada para actuar sobre unos receptores que son receptores H1 de histamina. Al interactuar sobre el receptor H1, se activa una protena G, que activa la fosfolipasa C que rompe el fosfatidil inositol y lo pasa a inositol trifosfato. Tambin habr una va dependiente de Calcio y otra dependiente de proteincinasa C. Para que haya sntesis proteica, que debe haber? Tiene que haberse activado las protenas nucleares para expresarse el gen y sintetizar las protenas. Pero que protenas? Pues depende de las clulas donde est el receptor. El inositol trifosfato, lo que hace es activar Calcio. Esa va calcio dependiente por medio de proteincinasas calcio dependientes, fosforila la miosina pero ya no ser para degranular o transportar vesculas sino para ejercer deslizamiento y contraerse. Y como estamos hablando de una clula endotelial, decamos ayer que el endotelio deba retraerse para dejar pasar los PMN y los componentes sanguneos al exterior. Es en este punto donde se da la contraccin de esas clulas endoteliales. Gracias a la histamina liberada por los mastocitos y actuando en receptores H1 del endotelio vascular. En otra va, al activarse la ciclooxigenasa entonces se produce prostaciclina, y esa va evita la agregacin plaquetaria. Cuando se vea trombosis se manejar esa va. Obsrvese que hay una dualidad porque se encontrar que una ruta tiene 2 vas antagnicas. Esto hace que se avance, eso es lo que permite la diversidad de los organismos, que tengan los 2 contrarios que van a responder, ms por una va cuando hay determinada situacin o por la otra. Esto es lo que nos ha permitido sobrevivir todas estas dualidades. Entonces al activarse sta va tambin la fosfolipasa A2, activa otra enzima llamada xido ntrico sintasa. Y la sintasa produce el xido ntrico (NO). El NO difunde a la clula muscular lisa y ese NO activa a la guanilil ciclasa, producir GMC cclico y producir relajacin muscular. Entonces tenemos el vaso sanguneo, el mastocito que est en la periferia por fuera del vaso, produce histamina, y la clula endotelial con receptores H1, al recibir la histamina activa todo el camino que lleva a la contraccin del endotelio, a la sntesis de protenas y a la relajacin muscular. Pero que protenas se sintetizan? Habamos dicho que las clulas sanguneas para poder salir al espacio extravascular necesitaban unas molculas adhesin en el endotelio. Pues bien, en la membrana del endotelio se empieza a expresar una serie de protenas que no existan. Y el NO que fue a la clula muscular lisa que rodea al vaso, le permiti que se dilatara produciendo relajacin muscular y por lo tanto, vasodilatacin. FIGURA 3. PAPEL DEL FACTOR DE HAGEMAN Otro participante perteneciente a la va de la coagulacin es el factor XII o de Hageman, pero sin entrar a la va de la coagulacin sino por una va alterna a ella. Al ocurrir el estmulo, se activa el factor XII, y ste factor activado sigue 3 vas paralelas: Una de esas vas es la de la precalicrena encargada de elevar la produccin de bradicinina. sta lo que hace es muy semejante en su accin a la histamina. Se diferencia de la histamina porque la Bradicinina es 1000 veces ms potente que la histamina. Su accin es a largo plazo, se degrada muy lento, produce un efecto sostenido. Si slo tuviramos histamina, los procesos inflamatorios se sostendran mximo por 8 horas, a partir de stas horas, comienza la actuacin en su mxima potencia la bradicinina. sta va de la bradicinina es independiente a la histamina, porque puedo dar un antihistamnico al paciente y bloquearle la histamina pero el paciente no va a mejorar porque la bradicinina est trabajando. EJM: nio con su crisis asmtica, con su cuadro clnico y su produccin de histamina, y el mdico le bloquea una fosfolipasa. Le bloquea la fosfolipasa A2. Entonces no hay histamina, el paciente mejora, se va para la casa pero a las 8 horas vuelve mal y lo traen al mdico en ese momento est actuando en bradicinina inflamando en el tiempo. Qu hace la calicrena antes de que se produzca la bradicinina? Hace que se active las molculas del complemento, el C3b del complemento y ese fragmento opsoniza o sea marca aquellas bacterias que han estrado, pero adems ese C3b del complemento libera los PMN de la mdula sea que lo habamos nombrado.

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La mdula sea responde a la accin del macrfago produciendo muchos PMN pero no es fcil salir del entorno de la mdula sea. El endotelio de la mdula sea es un endotelio muy complicado, muy diferente a los otros vasos sanguneos de tal manera que el PMN no puede salir a circulacin perifrica sin que el C3b active esa salida. Si el paciente tiene un defecto de C3b, al hacerle un cuadro hemtico, los leucocitos estarn normales o bajos, mayoritariamente normales porque no hay quien responda para dejarlos salir. El C3b es la sustancia que abre la puerta para que los PMN salgan al exterior. De ah que cuando hay pacientes que tengan un cuadro hemtico como que no concuerda con ese cuadro. Igualmente, la calicrena activa el fragmento C5a y ste fragmento hace que se liberen enzimas del PMN, que se degranule el mastocito, osea que el mastocito est respondiendo no solo al estmulo del macrfago, sino al estmulo de la calicrena. El factor de Hageman se activa ante una lesin ya sea fsica, qumica o por el macrfago. Observemos que el organismo est preparado para defenderse de agresiones as no sean bacterias, como por ejemplo las radiaciones tambin pueden activar Hageman y miren por donde entra a trabajar la inflamacin. La 2da va del Hageman, es la plasmina, la cual hace que los productos de degradacin de la fibrina, acta cuando ya ha actuado la fibrina y hace que esta fibrina se degrade. Es importante porque, como la fibrina actu de puente en la clula, lo que hace es degradarla. Estos productos de degradacin de fibrina, activan nuevamente el complemento, se producen ms fragmentos C3b y C5a. La otra va es la trombina. sta va acta primero que la plasmina, produce fibrina y hace que sus productos de degradacin acten en quimiotxis, producen C5a y aumenta la dismutasa de los PMN, porque C5a ayuda a que se libere enzimas. Adicionalmente, se aumenta la permeabilidad vascular porque se retraen las clulas endoteliales. Entonces vemos que la permeabilidad vascular se aumenta por diferentes caminos. Siempre que haya signo de inflamacin no se debe dar antibiticos al paciente porque puede ser por otras causas y no todas son por bacterias. Suponiendo que hay una clula endotelial, que ha sido estimulada por la bradicinina, por la histamina, por el factor XII de Hageman, y tenemos un PMN en sangre, macrfagos o monocitos. La histamina generalmente acta en las primeras 2 horas, osea que no son tan importantes durante todo el proceso. Que hace la histamina a nivel de la expresin de molculas de adhesin en la membrana de la clula endotelial? Hace que la membrana exprese selectina P, que es una molcula de adhesin. Esta es compatible con otros receptores de los PMN que son afines pero establecen una afinidad de baja intensidad. Tambin estimulan el mismo receptor para unos receptores sializados y establece uniones ms fuertes en las primeras 2 horas, quiere decir que entran las bacterias, se activa el macrfago, produce IL-1, y empieza a estimular el endotelio. Pero el macrfago ha producido IL-1 e hizo que el mastocito produjera histamina en muy poco tiempo ya hay molculas de expresin que estn atrapando PMN, obvio que para poderlos pescar en la periferia tuvo que haber una disminucin de la velocidad de flujo para que las partculas slidas pasaran a circular por la periferia y se perdiera ese flujo laminar, osea donde los slidos van por el centro. En caso contrario, no sera capaz de atraparlo. Cuando se acerca y golpea la pared, debe coincidir ste receptor con su respectivo. Entonces, dio tumbos, fue perdiendo su energa cintica hasta que coincidan pero como hay atraccin la clula puede rotar y compaginar sus receptores. En las primeras 2 horas estn pegndose los PMN a la pared de los vasos. Luego ya no es efecto de la histamina sino efecto directo de la IL1. Hay otros receptores como el ICAM-1, el LFA, el CR3, que forman llaves fijas con el PMN hasta que queda definitivamente pegado a la pared del vaso. Estamos hablando hasta 16 horas. Luego de 16 horas, empieza a expresar el endotelio por el mismo efecto de la IL-1, otros receptores distintos que no los tienen ya los PMN totalmente. Casi completando el da de haberse producido la lesin, ya estn listos gran cantidad de monocitos para volverse macrfagos y gran cantidad de linfocitos para comenzar a salir del vaso. El PECAM-1, es el que saca el PMN al otro lado del endotelio y lo pone contra la lmina basal. Ese es el que termina de activar el PMN. Cada vez que un PMN se pega a stos receptores se activan esos cuadros que vimos antes, como la degranulacin, la protena G, una proteincinasa. Los vasos linfticos son conductos totalmente distintos de los vasos sanguneos cuyo endotelio es diferente porque lleva una poblacin diferente. En ste endotelio se activa por la histamina, en los mismos 5 primeros minutos el GLYCAM-1 y la selectina1, para unir linfocitos y macrfagos. Esto hace que el macrfago tenga la puerta abierta para ir y entrar a buscar al ganglio linftico porque si no se da esto, el macrfago no podra entrar al ganglio linftico. La nica manera de entrar es tener un receptor de selectina L. Obvio que hay algunos virus que simulan estos receptores y entran al ganglio linftico como el virus del VIH. Las protenas del complemento estn aumentadas en sangre pero no estn activas completamente en sangre. El aumento de la permeabilidad vascular permite que salgan las protenas del complemento. Por eso, los activadores del complemento estn en el sitio quimiotctico, para que el complejo de ataque a membrana se active. Las quimoquinas son producidas por las clulas inflamatorias y ellas activan la fosforilacin de protena, activa la sntesis de FNT, va a polimerizar actina y esto va a producir seudpodos para que caminen los PMN y macrfagos, va a englobar y caminar. Quimoquinas son otras IL. Receptores Toll son los mismos que stos receptores solo que con otros nombres. Rubor: Debido a la vasodilatacin y a la congestin. Tumefaccin: Por el edema. Calor: Por la vasodilatacin. Dolor: Por la produccin de leucotrienos y prostaglandinas que estimula las fibras nerviosas. Prdida de la funcin INFLAMACION CLASE 3 Tomando como prototipo una bacteria de accin intracelular, que es el agresor, el macrfago interviene generando una serie de intercomunicadores con las dems clulas, una serie de IL o citocinas, y el FNT; stas sustancias hacen que se produzcan cambios en la microcirculacin de manera que se garantiza que las clulas puedan acercarse a las pareces y ser sacadas de la circulacin. Una serie de cambios, no solo en la microcirculacin, sino en la calidad del endotelio que consisten en la retraccin o contraccin de las clulas formando unos espacios por donde salen sustancias nutritivas y clulas; y adems en la expresin de molculas de adhesin

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que garantizan el atrapamiento de las clulas. Una vez llegan las clulas al espacio extracelular junto con los nutrientes necesarios, se produce tambin la precipitacin de fibrina para que stas clulas puedan movilizarse y un proceso de activacin para que se puedan degranular y atacar. Finalmente, dentro de stos pasos vemos que hay un infiltrado de PMNn. El trmino infiltrado lo encontramos siempre que una clula se encuentre en el sitio en el que no debe estar. Siempre que un PMN se encuentre fuera de la circulacin, debemos suponer que est activo; los PMN pueden salir de circulacin y activarse por una simple herida, una quemadura, por exposicin de cargas negativas; cualquier situacin que active los procesos de la microcirculacin; y stos PMN terminan produciendo una necrosis. CRITERIOS DE INFLAMACION AGUDA (MICRO) Por orden, en la medida que se produjeron los cambios son:

1. 2.
3.

Vasodilatacin: Lleva a lentificacin del flujo y a que los glbulos rojos se vean aglomerados es decir: Congestin: La vasodilatacin y la congestin se conocen como ESTASIS. Marginacin leucocitaria. Edema: En el micro no se puede ver si el edema es rico o no en protenas. Se ven los espacios blancos, se ve que las fibras se separan de acuerdo a los patrones de tejido conectivo. Por eso es necesario recordar el tejido normal. Infiltrado inflamatorio de PMNn: En la medida en que stos se aglomeran, van produciendo dao, se van matando ellos mismos y quedan: Focos de Necrosis Licuefactiva: Que tambin lo podemos llamar: Exudado Purulento: Decimos que hay exudado purulento cuando observamos que la necrosis licuefactiva ha salido hacia una cavidad del rgano normal o la observamos por encima de la serosa.

4. 5. 6. 7.

Todos estos cambios se ven en la inflamacin aguda pero no es necesario verlos todos. La vasodilatacin, la congestin siempre se ven. La marginacin leucocitaria se ve al principio, pero cuando ya ha avanzado, es decir, que cuando ya tenemos necrosis, no se ve la marginacin. Esto es por etapas, por tiempos. Cuando ya hay necrosis no hay que dudar que hay inflamacin aguda. Una vez las clulas entran en el tejido conectivo, necesitan factores amplificadores que son los agentes quimiotcticos, para que los atraigan al sitio donde deben actuar. Es muy importante la vasodilatacin de los pequeos capilares porque no podemos soltar PMN como a tres kilmetros de distancia, porque mientras recorren esos kilmetros las bacterias destruyen todo. Ellos deben salir solamente en el sitio especfico. El macrfago tambin estimula la produccin de fiebre. La inflamacin aguda no solo es por el PMN. Tambin pueden presentarse linfocitos. En las inflamaciones inducidas por virus por ejemplo. El virus es una estructura de cido nucleico envuelto en una cubierta generalmente proteica, donde existen unas condiciones para que en cierto tiempo no se degraden esos cidos nucleicos y pueda resistir el ataque de las nucleasas de nuestro organismo. El virus no se clasifica como un organismo vivo. Estos virus se van integrando al genoma de nuestras clulas (necesitan de la clula), ellos tienen unos genes que codifican las protenas que recubren y que bloquean algunas funciones celulares, para poder hacer que la clula se replique y ellos puedan multiplicarse. Estos fragmentos invaden las clulas y le producen cambios, como la expresin o inexpresin de algunas molculas. Al sistema de defensa le queda muy difcil y una maneja muy efectiva para destruir los virus es destruir las clulas que fueron invadidas; pero el sistema de defensa frente a los virus tiene un problema que es el tiempo, porque el virus se reproduce durante mucho tiempo dentro de la clula y todas las clulas hijas van a tener muchas copias del genoma viral y stas a su vez van a seguir replicndose. Con el paso del tiempo la clula se explota (es el efecto citocida, uno de los efectos citopticos que producen los virus), otro efecto citoptico es que algunas protenas que producen las clulas se acumulan y forman conglomerados de esas protenas y a esto se le llama INCLUSIONES VIRALES. stas inclusiones o pedazos de clulas nos permiten conocer que hay un virus infectante. El Sistema de defensa tiene que actuar antes que los fragmentos del genoma viral, que se encuentran dentro de la clula, se envuelvan y sea protegido contra las proteasas de la misma clula o de los macrfagos. Lo que quiere decir, que el tiempo juega un papel muy importante y que hay que montar un sistema muy rpido para destruir las clulas infectadas. Los PMN no sirven para la infeccin viral porque son demasiado inespecficos. Ellos destruyen las fibras de colgeno, los vasos sanguneos y algunas veces el epitelio; entonces el sistema de defensa tiene que recurrir a clulas especializadas en matar clulas que son las clulas T CD8. Las clulas T CD8, tienen una forma de accin a travs de perforinas que atacan y rompen a las clulas infectadas y la clula explota antes de que el virin madure y el genoma viral que queda libre es destruido. No hay otra forma de destruir a los virus. Dentro de las cubiertas son indestructibles. Lo primero que ocurre en una infeccin viral es que las clulas dendrticas, clulas presentadoras de antgeno, han notificado a las clulas T CD4 de la existencia de antgenos. Las CD4 inmediatamente notifica a las clulas de memoria que empiezan a perforar a las clulas infectadas. Con la lesin de las primeras clulas se activa el macrfago para responda igual a como ya habamos explicado, lo nico que no activa son unas molculas de adhesin, porque se activan solo las de los linfocitos, no las de los PMN. Adems, la mdula sea no se activa para producir PMN sino otro tipo de clulas mononucleadas como monocitos y en los niveles perifricos se empiezan a multiplicar los linfocitos. Ahora necesitamos que hayan nutrientes, porque los linfocitos tambin consumen, un problema que tienen los linfocitos es que caminan muy despacio con respecto al macrfago y al PMN, por lo tanto, van a consumir mucha ms energa y entonces tienen que hacer mejores vas. Entonces el macrfago genera la vasodilatacin a travs del mastocito, pero muy rpidamente se activa la va de la bradicinina, hay congestin, edema y se dan las mismas condiciones que con las bacterias, pero la nica diferencia es que ahora las clulas que salen de la circulacin no son los PMN. Debajo de todo epitelio hay unidades perifricas del sistema de defensa parecidas a los ganglios linfticos llamados ndulos perifricos (al ganglio linftico lo llamamos ndulo central). Son unidades perifricas que tienen la propiedad de ser estimuladas por clulas dendrticas y empezar la multiplicacin de linfocitos: entonces la vasodilatacin se da ms que todo para la salida de los nutrientes, por eso en las infecciones casi no se ve marginacin, porque al principio la produccin de linfocitos est a cargo de las unidades perifricas. Los linfocitos en sangre se ven cuando los

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ndulos centrales empiezan a mandar linfocitos. Entonces empieza la gran destruccin de clulas epiteliales junto con las NK que no necesitan rdenes y empiezan a destruir todas las clulas infectadas. En las infecciones respiratorias, despus de esto, se da una irritacin (por el material muerto y la exposicin de la lmina basal al paso del O2) y viene un proceso inflamatorio por la misma irritacin; y comienza una tos, inicialmente seca pero despus se da gran produccin de moco (produccin normal de moco: 800 mL/da), es decir, una tos con expectoracin. Los virus a travs de la bradicinina estimula mucho a los receptores de bradicinina que tienen las clulas cbicas, pero el nmero normal de clulas no es suficiente para producir todo el moco, entonces se aumenta la superficie de contacto adoptando una forma glandular poligonal, por lo cual se necesitan grandes cantidades de lquido proveniente de los vasos y para esto se usan las clulas cbicas con bomba de protones. Por esto a nivel de vas respiratorias la diferencia entre una infeccin bacterial y una viral es que las secreciones de la infeccin viral son demasiado acuosas. CRITERIOS DE INFLAMACION AGUDA PRODUCIDA POR VIRUS (MICRO) 1. 2. 3. 4. 5. Vasodilatacin Congestin. Edema Infiltrado de linfocitos y plasmocitos (linfocitos B maduros). Manguito perivascular: porque los linfocitos andan muy despacito y se acumulan alrededor del vaso sanguneo dilatado y congestionado.

ste fenmeno no se ve con los PMN, ya que responden ms rpido a las sustancias quimiotcticas, se mueven ms rpido. Mientras que los linfocitos al salir se aglomeran. Estos linfocitos no estn atacando el vaso sanguneo porque ellos estn codificados para las protenas especficas de la clula a la cual van a destruir. Muy parecido al manguito que se ve en al VASCULITIS, en la que se ve el vaso sanguneo y alrededor las fibras musculares, las cuales estn infiltradas por PMN, pero en ese caso s se ataca al vaso sanguneo. Los linfocitos no producen una muerte celular masiva, ellos matan clulas especficas y tienen que hacer contacto con la clula (a diferencia del PMN que son inespecficos), por lo cual, los macrfagos tienen tiempo de limpiar los restos celulares ya que los linfocitos son ms lentos. sta es la inflamacin aguda mediada por virus. Existen algunas excepciones en las que la presencia de linfocitos y plasmocitos indica una inflamacin crnica, pero son excepciones. Una vez acabado el estmulo agresor tiene que suspenderse la inflamacin aguda. Si el estmulo persiste entonces persistir la salida de PMN, los PMN se producen en las primeras 6-8 horas despus del estmulo. Pero si persiste el estmulo pueden pasar 8 das y todava hay PMN ya que siempre va a ser tiempo 0 porque el estmulo nunca ha terminado y hasta que no termine el estmulo no va a empezar a correr el tiempo. Si el estmulo se prolonga, el sistema de defensa va a causar mucho ms dao, entonces cuando la destruccin es mayor hay que reconstruir porque ya no puedo recuperar todo lo que destru y el sistema de defensa tambin tiene especializaciones en reconstruir. Al final de la inflamacin aguda solo queda un mar de pus y alrededor hay una parte de tejido ms o menos preservado, un poco lesionada por los radicales libres pero se puede trabajar sobre esas estructuras ms o menos buenas, entonces la reconstruccin empieza por los bordes de la lesin. Para la reparacin necesitamos primero una limpieza que se da por medio de una clula fagoctica, pero los macrfagos que hay cerca no limpian porque tienen especialidad, entonces al cambiar las condiciones, stos empiezan a liberar otras citocinas para estimular la mdula sea a proliferar monocitos y dilatar los vasos sanguneos para sacar monocitos; esos macrfagos empiezan a degradar todo el material purulento y cuando terminan queda el producto de desecho de los macrfagos que es un lquido seroso lleno de protenas. Simultneamente se produce otro fenmeno que es la produccin de vasos sanguneos. Los vasos sanguneos son unas estructuras rodeadas de endotelio y por fuera del vaso sanguneo hay unas clulas del mismo origen de las endoteliales (del mesnquima) llamadas PERICITOS. El macrfago, la clula muscular lisa, la clula endotelial, los fibroblastos y los pericitos son todos de origen mesenquimal. La clula endotelial y la clula muscular lisa y el macrfago pueden indiferenciarse y transformarse en fibroblastos. Entonces a partir de las paredes de los vasos sanguneos preexistentes comienzan a producirse ramificaciones que se dirigen hacia los bordes de la lesin. En la medida que avanza el vaso sanguneo nuevo, los pericitos se van transformando en fibroblastos que van depositando primero matriz extracelular (la matriz extracelular es colgeno inmaduro) que es por donde se van a movilizar todos los nutrientes y va a servir de soporte a los vasos sanguneos, sobre sta van a caminar los macrfagos, los monocitos y las clulas que van a hacer la reconstruccin. Los macrfagos que van a entrar montados en los vasos sanguneos se van a transformar en fibroblastos, de tal manera, que a medida que avanza la vascularizacin, todo se va llenando de fibroblastos, que en una primera etapa solo van a producir matriz extracelular (es decir, colgeno inmaduro), pero con el tiempo se van transformando en bandas de colgeno. Cuando ya se ha rellenado el hueco que qued, desaparecen involucionan o mueren por apoptosis la mayora de los fibroblastos y quedan algunos en calidad de fibrositos, es decir, de fibroblastos inactivos (con los ncleos reducidos). Pero ms que todo lo que queda es colgeno y decimos que hubo una REPARACION y de sta manera repara siempre en cualquier tejido. Entonces para que haya reparacin tiene que haber llegada de determinadas clulas que vayan a trabajar en eso y a esa llegada de trabajadores la llamamos INFLAMACION CRONICA, lo que quiere decir que la reparacin es el producto final de la inflamacin crnica. CRITERIOS DE INFLAMACION CRONICA (MICRO)

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1. 2. 3. 4. vasodilatacin Congestin Edema Angiognesis: neovascularizacin o produccin de nuevos vasos sanguneos. Si no hay angiognesis no puede haber reparacin. Estos vasos sanguneos nuevos los vamos a reconocer porque: Son de muy pequeo calibre, ms pequeos que un capilar o tan pequeos como uno. Ncleos grandes que normalmente se ven como acmulos y no vamos a poder diferencia si son fibroblastos o clulas endoteliales, lo que los diferencia es que los fibroblastos nunca se aglomeran. Proliferacin de fibroblastos. Proliferacin de matriz extracelular. Aumento de colgeno: Se denomina tambin FIBROSIS (Se usa cuando el colgeno est maduro).

5. 6. 7.

La reparacin tarda en terminar el tiempo aproximado para producir el colgeno maduro que sea capaz de soportar fuerzas de traccin, de compresin, etc. Es un tiempo de 6 semanas lo que dura la construccin. Pero despus de 6 semanas, el colgeno tiene que seguir madurando, los vasos sanguneos tienen que desaparecer. Entonces todo termina, es decir, desaparecen totalmente los vasos sanguneos, el infiltrado y madura el colgeno aproximadamente a los 6-8 meses. Lo que pasa es que es funcional a partir de las 6 semanas. A las 6 semanas una cicatriz est totalmente eritematosa, levantada y como clarita, por todo ese colgeno y neovascularizacin que hay se ve rosadita y solo hasta los 8 meses se vuelve blanca. Despus de los 8 meses se tiene una cicatriz totalmente estable. Las zonas de cicatriz son refractarias paro algunas infecciones, pero no para el estafilococo, porque ste se alimenta de colgeno; entonces, se puede dar una nueva infeccin sobre lo que ya estaba reparada. INFLAMACION CRONICA Que quiere decir inflamacin crnica? Esto es una relacin que se da en el tiempo, es una respuesta del sistema de defensa dado en el tiempo, lo cual llevara a pensar que si aqu fue la agresin al organismo, empezamos a contar tiempo. Antes de la agresin del organismo no haba inflamacin, por que yo estoy trabajando en un contexto donde tambin est en contacto el organismo con otras cosas; para hablar de inflamacin crnica o aguda tengo que hablar con relacin a un evento especfico. Entonces con relacin a este evento especfico que es el agente agresor, cuando ataca inicia un proceso. Las primeras 24 horas que corresponden a las 16 horas en que estn activos los receptores para captar PMN, sumndole un poquito de tiempo de vida media de un PMN o ms o menos nos da en promedio 24 horas. stas 24 horas iniciales despus de ocurrido el estmulo corresponde a un proceso agudo. Y miramos que est en el tiempo; despus de pasadas las 24 horas se empiezan a inactivar los procesos al sacar y proliferar PMN y entran a funcionar los procesos que sacan y proliferan monocitos y linfocitos. Entonces entre las 24 y 48 horas se est montando una transformacin de esa parte de aguda a crnica pero en esto hay muchas dudas de cmo la vamos a llamar. Algunos le ponen nombre de subagudo. Despus de las 48 horas ya se han acabado todos los PMN que estaban circulando y quedan son los de reserva y lo que predomina son los linfocitos por un lado y los macrfagos por el otro, osea los monocitos. Hay que diferenciar a los 2, no podemos decir las clulas mononucleadas. Monocitos y linfocitos de diferente origen van a predominar a partir de las 24 horas y se encuentran casi exclusivamente despus de las 48 horas y aqu empiezo a llamarla CRONICA. Que significa? Que tom un patrn de referencia en el tiempo, tom un patrn de clulas PMN y linfocitos, monocitos, ese fue el patrn, que voy a encontrar en la mitad. Arranca con muchos PMN, y empiezan a acabarse a las 16 a 24 horas. Empiezan a aparecer los linfocitos dejando un espacio que se solapan las 2 cosas y encuentro ambas, los monocitos tambin estn representando todo lo que son fibroblastos toda su gran familia. Que es entonces una inflamacin crnica? Es la respuesta del sistema de defensa frente a un agresor que se inicia despus de las 24 horas de persistencia del agente o de accin del agente. Esto podra ser, sobre el parmetro o variable del tiempo. Otra variable para definirlo sera por el tipo de clulas que predominan. Es una respuesta del sistema de defensa frente a un agente determinado en el cual predominan los linfocitos, monocitos y clulas mesenquimales donde encontramos los fibroblastos, las clulas endoteliales, etc. sta definicin la desarrollamos usando como variable de referencia el componente celular. Ahora vamos a hacer una definicin segn los hallazgos microscpicos. Estoy viendo desde que actu el agente agresor. Que hallazgos microscpicos se dan? El primer evento sucedido en el tiempo es la vasodilatacin. sta se empieza a dar desde el principio por efecto de histamina, mientras tambin se fue produciendo bradicinina que luego va a sostener la vasodilatacin. Al dilatarse el vaso, empieza a aumentar la presin hidrosttica y el efecto microscpico que podemos ver por ste aumento, es el EDEMA. Edema: ste comenz inmediatamente a que se diera la vasodilatacin??? No. Se dio hasta que se logr un grado de presin hidrosttica que empez a sacar lquidos y como la vasodilatacin no ha cedido, el edema se mantiene; tenemos entonces que la vasodilatacin alter la funcin fsica, disminuy la velocidad de la sangre. Al reducir la velocidad, la circulacin central o axial se dispersa y las clulas empiezan a golpearse con las pareces, a activarse, a presentar molculas de adhesin y a fijarse a la pared. A marginarse, despus a salir y a presentarse el infiltrado inflamatorio. El infiltrado inflamatorio PMN, es el que aparece primero. Empiezan a aparecer despus de la marginacin. Dur 24 horas se increment se mantuvo y hasta all llegarn los PMN Hay receptores que captan clulas monocitos, y la mdula sea empieza a producir monocitos y decimos infiltrado inflamatorio de clulas monocticas. Ellos aparecen ms o menos a las 24 horas. Se mantienen es decir, en un momento dado se entrecruzan PMN y monocitos.

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Aparece la angiognesis. sta aparece despus de las 48 horas. Aqu vemos que comienzan a aparecer poco a poco se mantiene y comienza a desaparecer. Luego vamos a tener la proliferacin de fibroblastos. Ellos aparecen simultneamente a la angiognesis. Comienzan a aparecer, se sostienen y empiezan a desaparecer igual que la angiognesis. Estos fibroblastos producen matriz extracelular. Vamos a tener produccin de matriz extracelular. Obvio que es despus de los fibroblastos y eso se mantiene solo por un periodo de tiempo. Finalmente vamos a tener las fibras. stas implican maduracin de la matriz, luego va a ser lo ltimo.

Qu puedo ver en una inflamacin aguda? Vasodilatacin, edema, infiltrado inflamatorio OMN. Qu puedo ver en una inflamacin Crnica? Vasodilatacin, edema, infiltrado mononuclear como linfocitos, macrfagos. Angiognesis, fibroblastos y fibrosis. Cuando hablamos de inflamacin crnica el hallazgo ms importante que se ha acordado es la presencia de angiognesis. No quiere decir que aquel es el nico parmetro que nos define inflamacin crnica. Si al microscopio veo fibrosis, pues ya no necesito el dato de la angiognesis. El producto de la inflamacin crnica es la fibrosis. Pero resulta que la anterior no es la realidad de la mayora de los procesos crnicos se producen porque la causa persiste y en el ejemplo anterior tomamos como si la causa actuara solo una vez. Ahora coloquemos que la causa se mantuvo. Simplemente se inicia un proceso de repeticin de la primera hora desplazada en el tiempo, si la causa persiste llegarn momentos en que veremos todo un componente crnico y encima PMN; esto significa que existi un inicio el cual ya va en crnico pero est montado un proceso agudo y a esto le llamamos Inflamacin CRONICA REACTIVADA O CRONICA ACTIVA O CRONICA REAGUDIZADA. INFLAMACION CRONICA GRANULOMATOSA ste trmino es muy especial y es muy importante ponerse de acuerdo en lo que es granulomatoso y cuando se empezara encontrar clulas epitelioides. La inflamacin crnica granulomatosa tambin es otra forma en la que responde el sistema de defensa, cuando se encuentra entre ciertos estmulos, dentro de los estmulos que desencadenan una respuesta crnica granulomatosa se encuentran: a) b) c) d) Bacterias de accin intracelular: stas lo que hacen es bloquear al macrfago. Parsitos: Porque tienen componente extrao o son muy grandes. Material inerte: Para que nuestras enzimas puedan degradar tiene que ser vivo. Pej: El vidrio. Material extrao: Clnicamente consideramos un material extrao aquel que el macrfago y sus enzimas no son capaces de destruirlo, no tenemos enzimas para degradar ese material que entra. Por ejemplo la quitina de algunos parsitos, u hongos.

En conclusin, todos tienen un factor comn que es que el macrfago no tiene ni idea de cmo deshacerse de ellos. Todas las estrategias le han fallado. ste fracaso tiene que resolverlo el macrfago, entonces l monta nuevas estrategias como matarse l mismo para que al romperse salgan las enzimas y entren en contacto con el agente agresor. Trate de destruirla. Obvio que puede volver a fracasar pero si mata a la bacteria de accin intracelular, a las otras no, entonces el macrfago ya muri pero quedan haciendo el mismo intento. Aqu lo nico es buscar la muerte por alguna forma y la forma ms fcil es por hipoxia o por isquemia. No sirve ni para los parsitos, ni para ese material inerte o para cuerpo extrao. Entonces hagamos el recuento del comportamiento del macrfago. El agente agresor cuando llega al organismo entra en un momento o tiempo 0, como entra en ste tiempo va a estimular las clulas dendrticas, los macrfagos, etc. Hay una respuesta muy dbil, pero la hay porque es aguda. En el tiempo hay una respuesta aguda y sta la habamos definido de PMN. sta respuesta es variable. En la TBC dura 24 horas. Igual a otras enfermedades que son por bacterias intracelulares. En la leishmaniasis, que es un parsito intracelular se demora 1 hora. Entonces lo que se ha experimentado en modelos experimentales, en una inflamacin de hongos tambin hay una respuesta aguda, algunos hongos siguen la respuesta aguda, otros cambios. A partir del tiempo y en vista de que el estmulo persiste hay una conversin, lo que no hay es continuacin de la aguda hacia la crnica. De 1 hora en adelante es un proceso diferente. Es de una aguda diferente a una crnica diferente. sta conversin significa que hay un bloqueo. Hace que entre en una fase crnica con mononucleares de proliferacin: Macrfagos, sin embargo hay linfocitos pero aqu predominan ms los macrfagos que los linfocitos de la crnica que habamos visto antes. Estos macrfagos fagocitan todas las bacterias intracelulares, todos los cuerpos extraos, todos los parsitos pero o bien es bloqueada o bien no puede. Entonces el macrfago sufre 2 procesos: Empieza a multiplicarse o ocurre fusin de macrfagos. El resultado es una clula donde no hay separacin de citoplasma, no hay citocinesis, dando entonces una clula con muchos ncleos. Pero el macrfago cuando se para esto, tiene que pasar por una fase intermedia de conversin a esta forma multiplicadora y decimos que sta es la clula epitelioide, esto quiere decir parecido a. La clula epitelioide es el punto clave de ac Que es una clula epitelioide? Es un macrfago que tiene un ncleo ovalado con cromatina activa. Quiere decir que est dispersa la cromatina con conglomerados perifricos con nucleolo y con un citoplasma amplio rico en protenas. Entonces, si la cromatina est activa, est copiando y se ve azul clara, el citoplasma rico en protenas lo vamos a ver eosinfilo, tiene nucleolos porque aqu se forman unidades ribosomales y ste tiene por dentro protenas ribosomales y cidos nucleicos. Luego se ve un poquito eosinfilo. Cuando se activa el nucleolo en una clula? Siempre que va a sintetizar protenas, por esto, las clulas que van a entrar en divisin, tienen nucleolo, por eso las clulas que estn sintetizando activamente protenas tienen nucleolo. Por eso la clula maligna que se est dividiendo cada rato y sintetizando protenas, tienen nucleolo. Entonces tenemos una clula gigante multinucleada, tenemos que nombrarla con dos nombres gigante y multinucleada. Los macrfagos responden indiferentemente si es una bacteria, si es un cuerpo extrao, si es un parsito y hay varios tipos pero con que nosotros sepamos de 2 tipos es suficiente.

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Hay clulas en que los ncleos se organizaron hacia la periferia de la clula y la llamamos clula gigante multinucleada de tipo Langhans. Esta forma la adquiere por ejemplo frente al bacilo de la TBC, la respuesta tambin ser para algunos hongos. Otra forma de responder es ubicar los ncleos hacia la parte central sin montarse unos con otros y la llamamos clulas gigantes multinucleada tipo cuerpo extrao. El macrfago se organiza as cuando est frente a compuestos inorgnicos o cuando est frente a algunos parsitos. Los cortes histolgicos nos pueden confundir si el corte solo agarra un ncleo se ve diferente que si el corte agarra 2 ncleos. Por esto con una clula no podemos hacer un diagnstico porque los cortes pasan por diferentes niveles. Esta es la estrategia del macrfago, no pudo destruir la bacteria pero el macrfago es competente, entonces si uno no puede destruir la bacteria, de pronto 3 s lo harn. Se multiplica 8 veces ms. Otra estrategia es que el macrfago le pida al macrfago vecino al que le manda las interleucinas pidiendo que le ayude, y este lo que hace es estimular la angiognesis y los fibroblastos; y pese a la segunda estrategia del macrfago ste tiene adentro las bacterias en fagosomas hay otros macrfagos que estn en forma de clulas epitelioides tambin infectadas y hay otros que hasta ahora estn aprendiendo. Tienen muchos espacios claros que casi no le cogemos el ncleo. Nosotros reconocemos el macrfago que llamamos activo porque se ve el ncleo con un espacio claro alrededor que quiere decir que est lleno de vacuolas. stos 3 macrfagos son las 3 formas que los vemos. Ahora con hacer rodeados de fibroblastos, primero de vasos angiognesis, esta se empieza a dirigir hacia ellos. Adems de eso empiezan a proliferar los fibroblastos. stos van a estar detrs de los vasos sanguneos, stos lo que hacen es producir matriz extracelular y posteriormente se van fibrosando hasta que se convierte en una cubierta fibrosa. unos vasos sanguneos que persisten en la periferia; unos linfocitos que de todas maneras deja el sistema porque si se escapa alguna bacteria, stos linfocitos CD8 que estn vigilantes y adentro el macrfago no puede incorporar nutrientes. Pues la estrategia es que ahora va a morir por isquemia que quiere decir que el macrfago sufre una necrosis coagulativa. Que pasa entonces cuando la clula ya ha muerto por coagulacin? La clula se destruye entonces, sta clula se rompe liberando las enzimas, las bacterias y aqu las enzimas matan las bacterias. La bacteria haba envolatado al macrfago tenindolo bloqueado todo el tiempo de tal manera que el fagosoma no podra ser invadido por el lisosoma. Los lisosomas quedaron regados por todas partes y eso degrada todo el material incluyendo bacterias y forma unos grumos que no son licuefactivos porque no es de polimorfos y se hizo sobre un fondo ya previamente fuerte. Esto es lo que se llama una necrosis de caseificacin o caseosa. La estrategia que hizo el macrfago fue efectiva para algunas bacterias. Si era un pedazo de vidrio, no pas nada, qued igualito dentro del granuloma pero ahora qued rodeado de una capa fibrosa. Por eso cuando uno se entierra un vidrio, con el tiempo se empieza a formar como pepitas y esos son granulomas que por dentro tiene un cristal, que el organismo no sabe que hacer con l, luego ya empieza el tropismo a sacar eso y los PMN empiezan a buscarle salida. A esto es lo que llamamos inflamacin crnica granulomatosa. Cual es el cuadro de una enfermedad crnica granulomatosa? Sabemos cuando empieza, sta inicia a llamarse crnica granulomatosa cuando en un fondo crnico tpico veo clulas epitelioides, cuando veo una clula gigante multinucleada es muy fcil, cuando ya veo granuloma con necrosis central pues es fcil, esto ya es al final de la inflamacin crnica granulomatosa. Con la evolucin del tiempo esa necrosis se va reabsorbiendo y solo queda fibrosis, y se agotan los linfocitos que hay en la periferia. Ya ni hay linfocitos. Las sales que tenan las clulas que murieron porque las clulas tienen fosfatos. Estos fosfatos o este calcio se empezaron a precipitar en el centro y formaron calcificacin y a sta calcificacin producto de una necrosis celular se le llama Distrfica. Y a todo esto lo llamamos ndulo cicatrizal. Cuando veamos TBC, veremos que la TBC primaria que tenemos casi todos nosotros, es un ndulo cicatrizal. PANORAMA DE LA INFLAMACION Cuando vemos en una placa referente a inflamacin veremos: 1. Vasodilatacin. 2. Congestin. Pero con mencionar esos dos estoy hablando de inflamacin en general, sin embargo, que pasa si no hay inflamacin? Que puede ser lo que genere la vasodilatacin y la congestin? Porqu se forma la congestin?. Porque la velocidad del flujo se cae entonces, en la medida que llega por la sangre se agrupan los PMN. Entonces cuando se nos presenta una situacin como stas, tenemos que pensar si puede ser o no una inflamacin. Si no es una inflamacin debemos preguntarnos porqu vemos vasodilatados los vasos venosos? Esto puede significar tambin que pudo haber ocurrido un problema mecnico en la circulacin que la est represando como cuando uno va por la autopista y hay un choque en el puente el viaducto, y de ah para atrs los vehculos se empiezan a aglomerar y decimos que est congestionado. Entonces cuando hay alteraciones al flujo hacia delante, generalmente se produce una alteracin mecnica por represamiento y a esto lo llamamos CONGESTION VASCULAR. Entonces ya sabemos que cuando vemos vasodilatacin y congestin podemos tener 2 alternativas. O es un proceso inflamatorio o es un proceso mecnico. Si es mecnico le vamos a dar un nombre. Porqu se dilataron los vasos? Por un incremento de volumen circulatorio en esa parte y por tanto lo llamamos PASIVO (mecnico) o sea que pasivamente el vaso no actu. El vaso fue dilatado por el volumen local y por eso es pasivo. Volvemos al principio, vasodilatacin, congestin, y siempre la primera alternativa que pensamos es un proceso mecnico, algo que est pasando en la bomba cardiaca que est represando toda la sangre de ah para atrs, entonces es pasiva pero si llegara a ser esa congestin de origen inflamatorio pasara a llamarse VASODILATACION ACTIVA que quiere decir que la pared del vaso es la que se dilat. Como diferenciamos los 2 procesos? Si est empezando el proceso inflamatorio podra diferenciarlos gracias a la aparicin de los PMN. Pero si no estn los PMN los puedo diferenciar gracias al edema, que aunque se produce en el proceso activo y pasivo, se diferencian en la densidad.

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Entonces en el proceso inflamatorio como hay vasodilatacin activa y adems hay alteracin de la permeabilidad se fugan ms protenas y eso hace que aumente la densidad y lo llamamos EXUDADO. El TRASUDADO, lo dejamos para exactamente los procesos mecnicos, eso sirve para cuando el lquido sale a las cavidades pericrdica, pleural o abdominal. Debido a la dificultad de muchos en ponerse de acuerdo si es trasudado o exudad lo llamamos DERRAME SEROSO. Cuando es activo. Pero otro criterio para definir ste cuadro es el edema, que aunque no nos garantiza al microscopio saber el origen, s hay otro dato que adicional al edema nos permite definir por cual de los 2 procesos, mecnico o infeccioso, nos inclinamos. Entonces, microscpicamente se ven como unas mallas fibrinoides que no son resistentes. Y al micro vemos una sustancia eosinfila que si la miramos a gran aumento son unas pequeas mallitas a las cuales llamamos fibrina. La presencia de fibrina estara a favor de un proceso activo o inflamacin. Pongamos un ejemplo de los 2 conceptos: Un paciente con una insuficiencia cardiaca, debido a un dao en la bomba, represando de ah para atrs. Este cuadro puede generar, edema, congestin y vasodilatacin. Pero un proceso activo dado por inflamacin nos dara, vasodilatacin, edema y mallitas de fibrinas. IMAGEN 1: Foto de una mano con lesiones tipo ampollas: Son acumulaciones de LIQUIDO SEROSO. Ser entonces un proceso activo o pasivo?. OJO: si es pasivo no utilizara el trmino de lquido seroso, sin embargo, no se confen que siempre seroso es hablar de proceso activo. Generalmente stas ampollas se deben a una serie de alteraciones inmunolgicas contra la lmina basal de los tejidos; contra las clulas, los acantocitos ms basales que se encuentran en la epidermis, hay diversas formas de que complejos AgAc o acmulos del complemento van a lesionar esas clulas y por el proceso inflamatorio que desencadenan, generan edema pero se sueltan de donde lesiona la clula y forman una ampolla. Esto es muy tpico de una lesin producida por una quemadura. Que pasa con la quemadura? Una radiacin que produce lesin de tejido. El tejido por el calor se lesiona en la medida que contenga agua porque el calor excita ms las molculas de agua. Al haber agua llegan a una temperatura de coagulacin, entonces todas stas clulas se coagulan y empiezan a fugarse los lquidos de tal manera que desprenden el epitelio que qued desconectado y forman las ampollas. Eso es una causa muy tpica de lesin. FOTO 2 DE HISTOLOGIA: Las lesiones por parsitos despiertan una reaccin mediada por clulas hasta formar granulomas y dependiendo de la cantidad de estmulo antignico hay una respuesta del anticuerpo, y si exagerando genero un desequilibrio Ag-Ac, e induce una respuesta de hipersensibilidad tipo III, esas respuestas forman necrosis y es lo que hace la lcera. En las lceras vamos a ver inflamacin crnica granulomatosa y una necrosis fibrinoide. Es un trmino, cuando nos referimos a desequilibrio entre los niveles de Ag-Ac. OJO: La necrosis es una respuesta inmunolgica contra el parsito, por lo tanto, que la clula media esa necrosis. Porqu no son PMN? Porque si fueran PMN veramos en el fondo pus, es decir, capas fibrinopurulentas. Como vemos un macrfago al microscopio? Su citoplasma es ms claro (ms eosinfilo) y el ncleo presenta una muesca, posee bordes irregulares, es grande el ncleo. FOTO DE UNA ULCERA: Son muy bien definidas como en la enfermedad de sfilis en el pene de un hombre, son lesiones en este caso crnicas granulomatosas y posee un fondo limpio. Entonces las lceras cuando son mediadas por inflamacin crnica granulomatosa son de fondo lquido de bordes levantados y bien definidos. Foto de una lcera pptica: En sta tambin cabe la inflamacin crnica, lo que pasa es que est en contacto con cidos y enzimas que cogen los desechos y los limpian, por lo tanto, vamos a tener un fondo limpio a pesar de ser crnico granulomatoso. En la ulcera pptica tenemos el mejor ejemplo de la persistencia del estmulo: 1. 2. 3. 4. Encontramos un fluido PMN, con una necrosis hacia la luz (agudo). Segunda capa donde comienza a haber angiognesis, PMN. Estos vasos sanguneos inmaduros permiten fuga de protenas y sta zona es brillante, muy roja pero adems tiene linfocitos mezclados con PMN, y decimos que aqu comienza un proceso crnico. Observamos proliferacin de fibroblastos. Prolifera el depsito de matriz. En esto hay pura fibrosis; escasamente vemos lneas. Estas son las diferentes capas que vemos en una lcera pptica. El problema es que el cido siempre actuar en el fondo de la lcera y por eso esa parte se ver siempre limpia.

OJO: Cuando un organismo tiene inflamacin aguda y en eso hay focos de necrosis licuefactiva a esto le llamamos absceso o inflamacin aguda abscedada y lo que hay dentro de un absceso es pus. IMAGEN PARA EXPLICAR LOS 2 TIPOS DE CELULAS GIGANTES MULTINUCLEADAS La clula gigante multinucleada cuyos ncleos son perifricos, es la tpica Langhans. Existen otras clulas gigantes multinucleadas como las de Aschott, que se encuentran en algunos procesos inflamatorios agudos como la fiebre reumtica donde encontramos la clula gigante multinucleada pero montados los ncleos unos encima de otro. Tambin hay una gigante osteoclstica, la cual est presente en algunos tumores. Por ltimo tenemos la clula de Virchow, la cual es muy similar a la clula epitelioide adems es gigante no ms. No necesariamente es multinucleada. ACTIVACION LINFOCITARIA El antgeno activa al macrfago y solamente le va a permitir fagocitarlos y notificar al linfocito T. Si el antgeno es captado por los receptores de linfocito, no presentado sino elaborando una citosina que activa al macrfago, ya ste macrfago es un efector Terminal,

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ya no puede dirigir la respuesta inflamatoria sino simplemente dedicarse a atacar lo que se le present al linfocito y no ms, osea, que en uno es una clula principal y en el otro es una clula efectora. Es decir, recibi un aporte; a esa accin la llamamos rta especfica, a la accin de macrfago estimulado por Ag lo llamamos rta inespecfica. Debemos saber que una de las vas de activacin del linfocito es cuando el macrfago lo activa de 2 formas: 1. Presentndole antgenos por medio del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA). 2. Que el macrfago produzca IL-1 o TNF. As el linfocito activado pueda producir linfoquinas que activen a otros macrfagos a travs del INF-Gamma, adems de activarse l mismo o producir mediadores inflamatorios. Que mediadores? Mediadores iguales a los que produca el macrfago para activar la va de la bradicinina. Todo esto lo hace el linfocito activado. Cuando hablamos en el proceso inflamatorio de la activacin de la calicrena, bradicinina, a travs de la activacin del factor XII de Hageman; ese factor entonces es el que vemos en la cascada de la coagulacin. ste factor puede tener 2 vas de importancia: 1. 2. Empezar la cascada de la coagulacin buscando como objetivo producir fibrina. Producir otras cosas a parte de fibrina yndose a activar la calicrena que produce por un lado bradicinina y esto sera una va alterna del factor XII. Pero la calicrena activa al sistema fibrinoltico al actuar sobre la produccin de plasmina.

Cuando se activa la va de la coagulacin? Fcil, cuando hay exposicin de cargas negativas como cuando queda expuesto el colgeno en una lesin de vaso sanguneo. Cuando se activa la va de la inflamacin? Cuando hay produccin de factores inflamatorios. La fibrina cuando se degrada, es la que estimula al sistema de defensa a atraer macrfagos y PMN. Que pasara si una persona no produce el factor XII? Aunque no es comn, los genes que codifican para ste factor estn superprotegidos; entonces rara vez mutan; pero si falla ese gen no hay cascada de la coagulacin y tampoco habr respuesta inflamatoria porque no hay bradicinina y se producirn todo tipo de infecciones crnicas por la ausencia de bradicinina, y por lo tanto, la deficiencia de ese factor de Hageman ser mortal. TRANSTORNOS HIDRICOS HEMODINAMICOS Los trastornos hdricos y hemodinmicos incluyen el edema, la hiperemia, la congestin y la hemorragia. mantenimiento del riego sanguneo son la trombosis, la embolia, el infarto y el shock Los trastornos del

EDEMA Acumulacin de lquidos en el espacio intersticial anormalmente aumentado. Pero tambin tenemos cavidades corporales en las cuales se puede acumular lquido estas son: En la cavidad pleural: hidrotrax (derrame pleural) En la cavidad pericrdica: hidropericardio (derrame pericrdico) En la cavidad peritoneal hidroperitoneo. Pero comnmente se llama ascitis. Cuando tenemos un edema generalizado en donde tenemos acumulacin de lquidos en el espacio intersticial de tejidos blandos a eso se le llama ANASARCA El edema posiblemente es a lo que coloquialmente se le llama hinchazn. El exudado es mucho ms denso y viscoso pues tiene mayor cantidad de protenas. Ej. El pus de los abscesos. El trasudado es un ultra filtrado plasmtico, es mas claro y posee lquido en vez de protenas. Ej. El lquido que sale de una ampolla. Si en vez de trasudado se halla exudado, entonces el edema es causado por procesos inflamatorios. TAREA. Cual es la densidad del exudado y del trasudado. Un paciente con ascitis es como una seora embarazada, posee hipertensin portal, gran cantidad de lquido en la cavidad peritoneal por lo que hay gran tensin en la pared abdominal lo cual hace protruir su ombligo hacia el exterior, no todas la ascitis son tan dramticas. LOS FACTORES QUE CONTROLAN EL DESPLAZAMIENTO DE LOS LQUIDOS ENTRE LOS DISTINTIOS ESPACIOS INTRAVASCULAR E INTERSTICIAL SON. 1. 2. 3. La presin hidrosttica vascular e intersticial. La presin hidrosttica es la presin que hace que el lquido sea expulsado por fuera de las arterias. Es una fuerza por unidad de rea del lquido intravascular sobre la pared (vaso sanguneo). Esta presin es en contra de la presin externa o la presin coleidosmtica del plasma. la presin coleidosmtica del plasma. La presin que hace que el lquido sea absorbido al interior de las venas, y est dada por la osmosis que ejercen las protenas del plasma (albmina). la circulacin linftica. El drenaje linftico recoge la linfa de todo el cuerpo hasta el corazn izquierdo a travs de los vasos y ganglios linfticos. Los cuales confluyen en el conducto torxico linftico.

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Teniendo en cuenta estos tres factores vamos a poder tener el equilibrio del lquido en estos espacios, en condicione normales nunca va a ver un escape de lquido aumentado porque el lecho venoso y arterial van a estar en constante equilibrio. Si en algn momento o por alguna patologa hay aumento de la presin hidrosttica eso genera un ultra filtrado al espacio intersticial, o sea una salida de lquido porque aumento el flujo sanguneo y aumento el ultra filtrado del lquido (edema). El edema se puede acompaar de una reduccin del volumen del lquido intravascular. Este se calcula restndole a 1 el hematocrito y a este valor, multiplicarlo por el volumen sanguneo total. Volumen plasmtico = volumen sanguneo total * (1 - hematocrito) Volumen sanguneo total = volumen plasmtico / (1 - hematocrito) Una disminucin en la presin coleidosmtica porque hubo disminucin en las protenas plasmticas porque no hubo quien hiciera ms fuerza en el lecho capilar por ende hay un ultra filtrado de lquido que va al espacio intersticial. Si por algn motivo hubo escape del lquido intersticial entonces tenemos otro componente que es el lecho linftico. Los vasos linfticos se van a comportar en nuestro tejido como un drenaje (sifn. Si se tiene aumento de lquido intersticial los vasos linfticos servirn para drenar el exceso, llevarlo al conducto linftico torxico y volverlo a llevar a la sangre venosa. Por esa razn es un constante equilibrio entre estas puertas de manera que siempre se va a tratar de mantener el lquido en el lecho que va a corresponder, pero si por algn motivo se supera la capacidad de drenaje de los vasos linfticos indudablemente vamos a tener un edema. Cuando o en que circunstancias hay edema: Falla cardiaca Falla renal Sndrome nefrtico Inflamacin (infeccin de alguna herida con inflamacin) FISIOPATOLOGA DEL EDEMA. Causas del edema. 1. Aumento de la presin hidrosttica: Disminucin del retorno venoso. Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC): un paciente con un corazn insuficiente quiere decir que este corazn esta en falla, no tiene una adecuada capacidad para mantener un gasto cardiaco, es decir que no tenga un volumen de eyeccin suficiente ya que el corazn no bombea de manera adecuada para que salga suficiente sangre se va a ir hacia atrs por el lecho venoso, este va a verse muy congestionado, lleno de sangre. De esta manera vamos a tener un aumento de la presin hidrosttica y por donde valla pasando toda esa sangre venosa va a dejar edema (derrame pleural) y si el caso es muy severo puede llegar a anasarca. Este caso tambin puede presentarse en el hgado y la irrigacin portal; vaso de los miembros inferiores si el sistema venoso hace congestin all. Pericarditis constrictiva: el pericardio es una capa delgada, con tejido conectivo denso irregular, en esta enfermedad. El pericardio sufre un engrosamiento tal que se vuelve obstructivo y no deja que el corazn haga una adecuada circulacin, si el corazn no bombea sangre hay ICC, va a haber una disminucin en el retorno venoso, la sangre se remansa y el ventrculo derecho tambin. Cirrosis heptica. Hay un dao heptico muy grande, en donde hay alteracin en la vascularizacin. La sangre no va a entrar ni salir por donde debe, ya que encuentra mucha resistencia debido a que el hgado tiene gran cantidad de pus por la fibrosis que tiene, la sangre se va a remansar y la circulacin portal va hacia abajo, entonces este paciente va a tener una ascitis muy marcada. Compresin u obstruccin venosa. Trombosis venosa profunda de los miembros inferiores (acompaada de vrices e las venas superficiales). Es una entidad bastante comn en donde alguna vena del sistema venoso profundo de MI va a incidir en trombosis, cuando tenemos una obstruccin venosa por un trombo no hay retorno venoso y de ah para abajo se va a remansar la sangre aumentando la presin hidrosttica, por lo que sale el lquido del espacio intravascular al intersticial, el dimetro de la extremidad inferior va a aumentar dos o tres veces su tamao normal.

2.

Disminucin de la presin coloidosmtica del plasma.

Perdida de albmina. En el Sndrome nefrtico con proteinuria aumenta la permeabilidad del capilar glomerular, dejando salir la albmina (deficiencia intravascular de albmina) y por esta razn hay salida del lquido al espacio intersticial ( ya que no hay que lo atraiga al capilar). Este sndrome es una de las causas ms frecuentes de anasarca. El paciente esta muy hematizado teniendo sus ojos forrados casi completamente en edema y desaparecen los pliegues de la piel. Sndrome de malabsorcin. No va a tener las suficientes protenas dentro del hgado Reduccin en la sntesis de protenas (albmina) en las hepatopatas difusas como la cirrosis. Desnutricin proteica (kwashiorkor). Se da en nios de barrios marginados donde su dieta no tiene suficiente concentracin de protenas sino agua de panela. Se tiende a pensar que como va a estar desnutrido si al examen fsico se ve gordo pero lo que pasa es que esta edematizado porque no ha ingerido suficiente cantidad de protena.

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3. Obstruccin linftica, la cual causa el linfedema:

Inflamacin de vasos y ganglios linfticos en una identidad llamada filariasis o elefantiasis dada por obstruccin parasitaria. Ya que las larvas migran y se ubican a nivel de vasos y ganglios linfticos, all producen una reaccin inflamatoria crnica, es decir proliferacin reactiva de fibroblastos que nos van a producir el dao (fibrosis). Entonces tenemos un tejido en donde perdemos arquitectura, vascularizacin e irrigacin normal causando dao en los ganglios linfticos. Neoplasias como la metstasis que se caracterizan por viajar a un sitio distante del lugar donde se origino, entonces si vamos a tener metstasis de un tipo ganglionar obviamente este ganglio va a estar ocupado por las clulas malignas y no va a funcionar. Post-ciruga o irradiacin, tal como el linfedema de miembro superior de carcinoma de mama. Por lesin de prstata o glndulas mamarias, cuando tenemos una lesin de glndulas mamaria infiltrantes este paciente tiene varios tratamientos, debemos que realizarle mastectoma, esta es una extirpacin de glndula mamaria, se le hace un vaciamiento ganglionar, se le extirpan sus ganglios linfticos para evitar patologas malignas, linfedemas, esto lo hacen por prevencin y observar cuantos ganglios linfticos hay comprometidos y as saber el pronstico de vida e esta paciente. La filariasis es una obstruccin linftica bilateral donde los dos miembros inferiores estn edematizados, es duro, si uno confluye la extremidad es un edema blando, si se mantiene oprimida forma una depresin llamada fvea. 4. Retencin de sodio y agua.

Insuficiencia renal aguda (causa primaria), hay falla en el sistema renal, hay aumento del sistema sanguneo que produce aldosterona con retencin de sodio y agua, causando disminucin del filtrado glomerular generando suficiente lquido. Aldosteronismo secundario, con hipervolemia (causa secundaria). Por aumento de la presin hidrosttica y disminucin de la presin coloidosmtica. Ejemplo paciente con IC o un paciente con pericarditis obstructiva o cirrosis, o cualquiera que disminuyan de retorno venoso, ocasionado menor perfusin. MORFOLOGA DEL EDEMA. El edema del tejido celular subcutneo: segn el origen se va a distribuir corporalmente en: a. Edema de origen cardiaco. Ejemplo paciente con ICC remanso en lecho venoso por mal bombeo del corazn, por la fuerza de gravedad la sangre se va a remansar mas en las partes declives, tales como en los miembros inferiores y a medida que la ICC es ms grave va ascendiendo el edema desde los pies (grado I). Rodillas (grado II). Cadera (grado III). Abdomen (grado IV) y finalmente hasta llegar a anasarca. Si el paciente se encuentra acostado en decbito su pino, se da el edema en la regin sacra (espalda). Edema de origen renal paciente con alteracin de los glomrulos donde excreta protenas (sndrome nefrtico) el edema es generalizado, el lquido se va a acumular en los lugares donde el tejido es mas lazo (cara). En el prpado que es completamente laxo debido a que presenta una matriz extracelular muy escasa por no presentar protenas que ejerzan fuerza permitiendo la acumulacin de lquido de una manera muy fcil. A cargo de dunas horas el edema ser total (ANASARCA) esta es tan notoria como la del paciente de ICC con la diferencia que no comienza por las reas declives sino por el tejido periorbitario el cual recibe rpidamente el edema ya que es mucho ms laxo y de mejor drenaje linftico.

b.

De manera macroscpica se observa: Piel tensa, turgente y brillante. Se pierden los pliegues de la piel por ejemplo en el edema de la mano. Se forma una fvea ante la digito presin. Es un signo semiolgico importante puede muchas veces el edema no estn notorio, pero si nosotros hacemos digito presin y se forma fvea nos vamos a dar cuenta que realmente tiene edema. De manera microscpica, se observa: Separacin de las fibras de la matriz extracelular, fibroblastos separados unos de otros vasos sanguneos separados, fibras musculares separadas, se observa espacios claros porque este lquido no se tie con hematoxilina, se observa espacios claros entre el tejido estromal o conectivo y entre sus fibras de colgeno. El edema pulmonar tiene varias causas hemodinmicas, tales como: La insuficiencia cardiaca congestiva (en especial del corazn izquierdo). Lquido de edema en espacios alveolares, lquido bastante amorfo por su irregulabilidad y granulosos, debido a que alcanza a escapar protena (SRDA). Esta protena se torna mucho mas rosada y acidfila y se va a depositar sobre el epitelio alveolar y esto dificulta mucho mas el intercambio alveolar comprometiendo la vida del paciente. Extravasacin de eritrocitos al espacio intersticial y alveolar. Cuando se tiene paciente que tiene edema pulmonar de larga data ya que tienen una ICC son pacientes que van a tener ruptura de capilares con bastante periodicidad, van a tener extravasacin de lquidos con bastante frecuencia entonces los neumocitos y macrfagos normales que se ven en los pulmones van a fagocitar todos estos eritrocitos extravasados para convertirse en hemosiderfagos. Estas clulas se ven pardas debido a que la hemosiderina tiene color caf. A estas clulas se les llam clulas de la insuficiencia cardiaca. c. El edema cerebral segn su patogenia es patognico o citotxico o la mezcla de ambos. Segn su etiologa, es localizado o difuso. El cerebro es un rgano blanco para sufrir edema este puede llevar a la muerte del paciente, un paciente con absceso cerebral va a tener un edema localizado, pero paciente con encefalitis va a tener un edema difuso. Paciente con

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una crisis hipertensiva del manera crtica va a tener un edema muy generalizado. El signo ms importante para saber si hay o no un edema cerebral es el aumento del peso. Ni es el aumento del volumen debido a que la bveda cerebral lo impide. El lo intenta y se pega a las paredes pero no puede. En un nio menor de 2 aos si se tiene aumento del volumen muy severo debido a que ellos todava no han cerrado sus suturas craneales. Pero en un nio grande ya no es posible el aumento del volumen. Un cerebro normalmente pesa 1350g el edema cerebral es muy critico incluso se ve en muchas autopsias que los pacientes mueren en etapa final por edema cerebral lo importante de este es que puede ser tan severo que puede llegar a herniar las amgdalas, cerebelo o e uncus del hipocampo de manera que van a concluir con un paro respiratorio muy rpido y por eso puede llevar al muerte. Ellos deben estar en la UCI. De manera macroscpica se observa: -aumento de peso, que es el hecho ms importante -reblandecimiento del estroma -aplanamiento de las circunvoluciones -estrechamiento de los surcos -depresin de las cavidades ventriculares. Muy comprimidas. Ej. Meningitis lo que se ve blanco es un exudado fribrinopurulento. De manera microscpica se observa: Aumento del espacio interfibrilar. Se ve una sustancia blanca, todas las fibras estn una de otra y vemos espacios blancos. Halo claro muy aumentado alrededor de las neuronas. Aparicin de los espacios de VIRCHOW-ROBIN alrededor de los vasos sanguneos. HIPEREMIA Un proceso activo de dilatacin arteriolar, aumentado el flujo sanguneo. Caracteriza la primera fase de la inflamacin aguda. Se produce por accin de mecanismo neurognicos simpticos o por sustancias vaso activas. Se observa en ejercicio muscular, calor, rubor, el tejido se vuelve Rosado. La hiperemia es un mecanismo activo donde la arteriola sufre una dilatacin de ella misma, as el mayor flujo sanguneo brinda la coloracin al tejido, se observa enrojecido por la acumulacin de la sangre oxigenada. CONGESTION Proceso pasivo secundario al escaso vaciamiento de la sangre en el lecho venoso. Por al gran cantidad de sangre estancada, que hace aumentar el calibre, presionando por esto. Causas. Generalizada Tpica: insuficiencia cardiaca congestiva ICC, con remanso de sangre en el lecho venoso, desde los pies hasta la cabeza. Localizada: obstruccin venosa, trombosis en venas poplteas, presentando congestin del miembro inferior afectado, cianosis, con tejido de color rojo azulado, equivalente a estancamiento. Los rganos ms comprometidos por congestin de rganos, donde la sangre no est oxigenada: Hgado. Causado por ICC, obstruccin de la vena cava, donde la sangre se remansa de ah para abajo. A la macro tiene aspecto de nuez moscada, alternando reas claras con reas oscuras. Micro. Vena centrolobulillar repletas de sangre, rodeados por hepatocitos atrficos, por la misma cantidad de sangre que impide el intercambio gaseoso adecuado del sinusoide, haciendo que algunos hepatocitos sufran necrosis. Imagen: vena centrolobulillar, con gran cantidad de fibrina, tiene trabculas de hepatocitos que estn sufriendo atrofia, con detritus celulares necrticos. Algunos hepatocitos mueren por isquemia (necrosis centrolobulillar, donde la sangre ha pasado a sinusoides. Pulmn. Es un proceso crnico por persistencia o resididas de edemas pulmonar. Causas aumento de presin en aurcula izquierda o hipertensin: la sangre se remansa de ah para atrs. Aumenta la presin en venas pulmonares, remanso de sangre en lecho pulmonar. Fisiopatologa similar a edema pulmonar, pero cambia el tiempo pro cronicidad durante mes y medio. Capilares alveolares repletos de sangre, por congestin de capilares. Estos se ingurgitan, se pueden romper y hay extravasacin de eritrocitos, llevando a hemorragias intralveolares, ensanchamiento de tabiques alveolares, por la fibrosis de estos. Adems se tiene hemorragias, intralveolares, de donde los macrfagos normales van a tener tiempos suficiente para ir a los alvolos y fagocitar eritrocitos extravasados, tenindose gran cantidad de hemosiderfagos. Induracin parda. Congestin pasiva crnica del pulmn. Similar a edema pulmonar por fenmenos repetidos. Con tiempo suficiente para que fagociten los macrfagos a los eritrocitos y se vuelvan hemosiderfagos de color pardo, a alavs engrosa los septos alveolares por fibrosis se tiene aumento de consistencia del pulmn. Induracin por fibrosis y parda por hemosiderosis. Hay que distinguir entre los dos edemas y congestin. Imagen. Hemosiderfago, tabique ensanchados, presencia de gran cantidad de macrfagos. Imagen. Capilares bastante dilatados, repletos de eritrocitos. Bazo. Muy frecuente, aumenta su tamao, peso. Tiene aspecto friable, puede romperse. Normalmente es bastante firme, si el paciente se recupera en etapa posterior, se vuelve firme. En la MICRO se observa dilatacin de sinusoides por gran cantidad de sangre. Hay hemorragias, hemosiderosis. Fibrosis.

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Imagen. Bazo con hipertensin pasiva por hipertensin portal, al ser fiable si se oprime con fuerza se rompe. Imagen. Rin muy ciantico por ICC, con corteza y mdula azuladas. CONSECUENCIAS DE LA CONGESTIN.

Un rgano que sufre enrojecimiento inmediato. Disminucin de la concentracin de oxigeno a medida que se llena de sangre Disminucin progresiva de la temperatura Luego lleva a fenmenos adaptativos ante la hipoxia: atrofia (clulas disminuyen de tamao) necrosis y posteriormente si no se adaptan al medio, fibrosis.

HEMORRAGIA Salida de componentes vasculares secundario a una laceracin o rotura de una pared vascular. Los tipos de hemorragia son externa o interna si sale o no del cuerpo. Tambin se puede clasificar como aguda o crnica dependiendo de la rapidez, que se pierda la sangre. Morfolgicamente se clasifica por tamaos: 1. 2. 3. PETEQUIAS: Tienen tamao muy pequeo, son puntiformes hasta de 2mm de dimetro, y son ms frecuentes en piel y mucosas. Se ve en trombocitopenias marcadas, y en torniquetes positivos. PRPURAS: Tiene desde 3mm hasta 1cm de dimetro. Se observa en fenmenos vasculticos. EQUIMOSIS: Coleccin de sangre en forma de mancha, famoso puetazo. Con el paso del tiempo por el metabolismo de hemosiderina, adquieren diferentes tonalidades, hemosiderina, biliverdina, bilirrubina. El morado se va convirtiendo a verde luego a amarillo hasta que desaparece. La mancha por coleccin de sangre, desplaza tejido.

CAUSAS DE LA HEMORRAGIA. A. B. C. D. Por traumas de cualquier tipo. Anomalas en la pared de vasos: vasculitis Anomalas de la sangre, alteraciones de factores de la coagulacin Neoplasias, sobre todo malignas, que invaden y rompen vasos.

Foto1. petequias en mucosa del intestino Foto 2. corte en cerebro, equimosis, hematoma intraparenquimatoso. Tambin signos de edema cerebral, adyacentes a abscesos o adyacentes a hemorragias o a un infarto, lleva a la muerte a pesar de ser pequea. En cambio en msculo no pasar nada. Foto 3. hemorragias de tipo subdural con gran cantidad de sangre, circunvolucin muy ancha aplastadas, surcos poco profundos. Foto 4. rin, hemorragia suprarrenal masiva, lleva a la muerte. Foto 5. saco gestacional, con reas ms oscuras, con hemorragia intensa Foto 6. microscopa de placenta, con vasos desiduales reemplazados por hemorragias HEMOSTASIA Y TROMBOSIS La hemostasia es un proceso dentro del cual vamos a tener dos objetivos. 1. 2. Mantener nuestra sangre fluyendo sin que se forme constantemente cogulos sanguneos. Preparar tanto la pared del vaso como la sangre para desencadenar un mecanismo que forme un tapn hemosttico para cuando hay una lesin del vaso sanguneo.

Buscamos un mecanismo de equilibrio de lo normal. El proceso contrario a la hemostasia es la trombosis, tenemos que en la trombosis tenemos un proceso de activacin inadecuada de los mecanismo que van a desencadenar la formacin del coagulo que se van adherir a la pared del vaso sanguneo formando una masa slida que es un trombo. Tenemos unos fenmenos vasculares que ocurren en la ruptura de un vaso, la hemorragia sucede por la lesin de un vaso sanguneo ocurren estas respuestas: Contraccin vascular Adhesin y agregacin plaquetaria Activacin de los factores plaquetarios Activacin de los factores de coagulacin.

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CONTRACCIN VASCULAR: es inicial, inmediata es un reflejo neurgeno del vaso sanguneo. Esta es muy transitorio. Mediado por endotelina producida por el endotelio. ADHESIN Y AGREGACIN PLAQUETARIA: Cuando tenemos una lesin del endotelio, queda expuesta la matriz extracelular subendotelial, este es un factor por-coagulante que nos va a desencadenar la adhesin y agregacin de las plaquetas, cuando las plaquetas se agregan comienza la activacin de esta molcula que se da cuando cambian su estructura molecular y empiezan a secretar una cantidad de sustancias propias con el fin de activar los factores de la coagulacin y poder producir un tapn hemosttico de fibrina. Esta es lo normal que debe ocurrir. Cuando estos mecanismo se exageran o cuando se activan de forma excesiva o sin causa a aparente es cuando va a ocurrir la trombosis. Trombosis formacin de masa slida coagulada de sangre, que se ubica en el inferior del sistema cardiovascular y esta adherida a la pared del vaso sanguneo o la cavidad que este ocupando. Diferencia entre coagulo y trombo? Trombo se origina por una interaccin conjunta entre el vaso sanguneo con las plaqueta y los factores de la coagulacin. El trombo esta adherido a la pared o la cavidad en cambio el coagulo va implicar nicamente el sistema de la coagulacin que van a apelmazar esa sangre y la vuelven una masa slida pero el no va a estar adherido al endotelio o a la pared. Al realizar la necropsia se ven abundante mente cogulos post mortem en el corazn principalmente, se desprende fcilmente y debajo el cogulo hay gangrena. Cmo se forma un trombo? Tenemos tres factores importantes: 1. lesin el endotelio 2. alteracin del flujo sanguneo 3. alteracin de la composicin de la sangre. Se necesita que por lo menos dos mecanismo estn alterados para que se forme fcilmente un trombo, sin embargo hay un de ellas que con solamente presentarse da trombosis es la lesin del endotelio la cual es la ms importante. Aqu tenemos una espinita donde esta lesionado el endotelio tambin alteracin del flujo sanguneo y tambin componentes de la sangre a estos tres componentes se les ha llamado la trada de Virchow o de la trombo gnesis. Lesin del endotelio: Factor esencial para el inicio de la trombo gnesis. Deja al descubierto el colgeno de la membrana basal vascular e inicia la agregacin plaquetaria. Libera tromboplastina tisular o factor tisular. Ateroesclerosis, arteritis, infarto de miocardio, agentes qumicos como el tabaco y endgenos como el colesterol. Es bsica para el inicio de la trombo gnesis porque al daarse el endotelio que expuesta la matriz extracelular endotelial que es un factor pro coagulante y tambin va a liberar la tromboplastina tisular que es llamado el factor tisular de la coagulacin ella es la que comienza bsicamente a desarrollar la cascada de la coagulacin en este momento empieza la formacin del trombo, porque recordemos que el coagulo solo esta interviniendo los factores de la coagulacin. En que casos podemos tener lesin del endotelio? Aterosclerosis (depsito de sales de colesterol ubicados incisivamente que van a formar una placa ateromatosa que con el tiempo se ulcera y el endotelio se rompe y empieza la formacin del coagulo, son la causa mas frecuente de lesin endotelial. En caso de arteritis hablando en trminos generales de la vasculitis inflamaciones de vasos sanguneos donde se destruye el endotelio, continua destruyndose la tnica vascular, en el infarto de miocardio vamos a tener bsicamente dos mecanismos: necrosis transmural que puede alcanzar el endotelio y si le sumamos la alteracin del flujo sanguneo, las paredes del miocardio que estn necrticas no van a tener contraccin adecuada y esa pared miocrdica va a quedar quieta y va a favorecer la estasis que puede ocurrir dentro de la cmara cardiaca ya se va a desbaratar el flujo que normalmente tiene, entonces tenemos lesin del endotelio y alteracin del flujo laminar de la sangre en la cavidad, esto va a predisponer aun mas la formacin de un trombo mural porque se ubica en la pared del corazn y esta es una de las consecuencias ms importantes de infarto de miocardio. Hay otros agentes qumicos como el tabaco porque producen dao pero el mecanismo molecular no esta bien dilucidado, tambin hay factores endgenos como el colesterol que va de la mano con la formacin de placas ateromatosas. ALTERACIN DEL FLUJO LAMINAR

Turbulencia Estasis del flujo venoso.

Cualquiera que se a la alteracin del flujo me va a llevar a: Alteracin del flujo laminar Impiden la eliminacin de los factores de la coagulacin Retraso de los factores inhibidores de la coagulacin Lesin de la pared endotelial. El flujo laminar va siguiendo el flujo y siempre los elementos de la sangre van a estar separados del endotelio por una franja de plasma, tambin cuando es anormal este flujo, se pierde el curso laminar, voy a tener dos clases de alteracin del flujo laminar. Turbulencia: nos predispone a trombos arteriales o trombos cardiacos y un buen ejemplo de ella es la lesin en la vlvulas cardiaca y ya a nivel arterial me la puede causar una placa ateromatosa si ella sufre una ulceracin la sangre se choca contra ella y tata de

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devolverse eso nos forma un pequeo remolino y en ese momento se me forma una turbulencia en donde vamos a tener la formacin del trombo. Estasis del flujo venosos. Va a predisponer principalmente a trombos venosos y los fenmenos de congestin que sucede mas que todo en lechos venosos ocurre por estancamiento de la sangre a ese nivel, entonces cuando hay estasis porque la sangre no fluye de manera adecuada cualquiera que sea la alteracin del flujo me lleva a diferentes consecuencias por ejemplo que se impida la eliminacin de los factores de la coagulacin se dice que los factores de la coagulacin comienza a concentrarse en la zona donde hay mucha agregacin plaquetaria y no van a fluir libremente por el torrente sanguneo y favorece al circulo vicioso, igualmente va a retrasar la accin de los factores inhibidores, tenemos algunas protenas importantes que contrarrestan a los factores de la coagulacin y son la antitrombina III protena C y protena S, el hecho que haya un estancamiento de sangre impide que llegue a estos lugares los inhibidores, ni sale mas ni entra nada, esta trancada la circulacin, adems de esto hay lesin de la pared endotelial principalmente en fenmenos como la turbulencia, el hecho que una vlvula cardiaca nos haga un remolino de sangre nos hace que la placa ateromatosa se choque contra el endotelio y hace que se desgaste y se va lesionando crnicamente. HIPERCOAGUABILIDAD DE LA SANGRE Aparicin de niveles aumentados de pro coagulantes activos Sangre viscosa, espesa que predisponen Protrombina, fibringeno, factores VIIA Aumento del nmero de plaquetas, viscosidad Disminucin de los niveles de sustancias inhibidoras.

Nosotros vamos a tener momentos en los que tenemos anormalmente aumentados los pro coagulantes activos con cualquiera de ellos pro trombina, fibringeno, factores V y dems. Y ya hay enfermedades hereditarias claramente, estudiadas y son paciente con sangre viscosa, espesa que me predispone a la formacin del coagulo, tambin vemos que hay factores hereditarios donde disminuyen los factores inhibitorios, pero que tambin podemos tener un estado prfugo es decir adquirido, por ejemplo pacientes que han sido intervenidos quirrgicamente, esta acostado en su lecho y no se mueven, esta estasis venosa me favorece l a formacin de trombos que luego pueden viajar a diferentes rganos y embolizan a diferentes rganos. En pacientes con neoplasia maligna, pueden realizar un sndrome para neoplsico, donde una de las consecuencias puede ser la formacin de trombos por la liberacin de sustancias pro coagulantes, ejemplo: Ca de pncreas ( hay liberacin de pro coagulantes y predispone a la formacin de trombos especialmente venosos, Leucemia como mieloide promieloctica hay una liberacin por lo promielocitos tumorales ellos tienes gran cantidad de grnulos con sustancias pro coagulantes que pueden desencadenar fenmenos hemorrgicos y trombticos. Vemos que pueden desarrollar fenmenos hereditarios o puede ser adquirida. MORFOLOGA DEL TROMBO Aparecen en las paredes del corazn, vasos arteriales, venosos o capilares. Forma y tamaos variables. Los trombos originados en el corazn o en las arterias y vamos a tener una situacin caracterstica, lneas de ZAHN y la traduccin es agregado de plaqueta, agregado de hemates, formacin por capas laminares de plaqueta y eritrocitos, se ven lneas blancas alternadas con lneas as rosada, es caracterstico de corazn y arterias ya que el flujo laminar del flujo arterial es ms rpido y contundente, cuando se agrupan los hemates pero fcilmente son barridos por la corriente que viene, podemos ver las plaquetas se agregan encima, esto no lo vemos en los venosos porque el flujo laminar no es tan alto fcilmente se agrupan de este modo los hemates y va a tener caracterstica. Las lneas de Zahn no son evidentes en arterias pequeas ni en las venas. TROMBOS MURALES. S no los que estn pegados a alguna pared grande, por ejemplo corazn o aorta. En la aorta cuando tenemos aneurismas (dilataciones de la pared) y sobre ella hay la formacin de trombos. TROMBOS ARTERIALES. Pueden ocluir el vaso sanguneo y me traera como consecuencia a un infarto se la oclusin es total, el infarto es la manifestacin morfolgica de una necrosis por coagulacin. Donde presentamos con mayor frecuencia se afecta por trombos arteriales. A coronarias. A cerebrales, A femorales. Generalmente estn expuesto a una lesin ateromatosa previa que es la lesin del endotelio turbulencia y esto nos lleva a trombosis y de a isquemia o infarto. Caractersticamente los trombos arteriales son de color blanco-grisceos por la gran cantidad de plaquetas y fibrina y no de los hemates no se agrupan tanto por el flujo laminar y al tomarlo en las manos tiene mediana consistencia peor cuando uno aprieta se deshace, a esto lo llamamos fiable que se rompe con cierta facilidad. Consecuencias causas: Infarto Cardiopata reumtica tenemos dao vasculares muy importante, es la principal causa de estenosis mitral, tenemos alteraciones en el flujo laminar como turbulencia y nos causa trombosis arterial Ateroesclerosis severa Dilataciones aneurismtica de la aorta. Para que se de la formacin de un trombo debe haber dao endotelial desaparecer en la zona de anclaje el endotelio. Cuales son las fases finales de un trombo, Cuales son las vas finales del trombo? RTA: Propagacin, embolia, disolucin, organizacin y recanalizacin.

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TROMBOS VENOSOS: Se le ha llamado flebotrombosis Siempre son oclusivos Mezcla rica de hemates Venas de extremidades inferiores.

Tenemos una mezcla ms rica de hemates porque no hay que quien corra por lo tanto no es apreciable las lneas de ZAHN, no se ve bien el deposito de las lneas de las plaquetas, ellos van a ser muy semejantes a un coagulo que es una masa blanda de color vinotinto. Pero el trombo posee una zona de anclaje, firme. El lugar ms frecuente para trombosis venosas son las extremidades inferiores sobretodo el sistema venoso profundo. La vrices son diferentes porque ellas hacen parte del sistema superficial que son de pequeo calibre, ac hablamos de venas de mayor calibre tenemos a la V. Femorales. Poplteas y V. Iliaca. Estos son los lugares donde ms frecuentemente tenemos trombos venosos. Los trombos que se van a originar en las venas se origina mas que todo en el camino, venas de remanso o xtasis al estar en ese remando las plaquetas se van a adherir con la fibrina, pero tambin los eritrocitos van a estar entremezclados, ellos van a hacer cuerpo del trombo y en cambio en los trombos de lecho arterial como el flujo laminar es tan rpido, el flujo barre esos eritrocitos creando un muro ms consistente y fuerte ya que solo esta formado por plaquetas y por fibrina (ladrillos y el cemento) en cambio en el lecho venoso al haber xtasis, no hay casi flujo laminar por lo tanto los eritrocitos van a quedar involucrados en la fibrina, aunque tambin tienen algo de consistencia se hace ms fcil su desprendimiento es como un cometa en el cual tenemos una cabeza y una cola ms delgada a la cual se le va adhiriendo cada vez mas eritrocitos y esta parte es la que se va fragmentar en un momento dado y luego se va a embolizar. En sntesis es porque hay muchos ms eritrocitos involucrados, por otra parte recordemos que en el hgado, en el espacio lobulillar (centro del lobulillo), alrededor de l estn los espacios porta, y dentro de el espacio lobulillar se encuentra la vena centrolobulillar que es la que soportara toda la sobrecarga de sangre que tenga el hgado y de ah se remansa el lecho venoso hacia los sinusoides los cuales se ensanchan se llenan de eritrocitos y estos van a estar llenos de esta sangre venoso poco oxigenada la cual impide que la sangre oxigenada proviene de la arteria heptica llegue a esta rea volvindose congestiva y sufriendo poco a poco atrofia originando NECROSIS HEMORRGICA CENTRAL. EMBOLIA Definicin: mbolo se define como una masa intravascular slida lquida o gaseosa se va a desprender y va a viajar por la circulacin a un lugar distante de su origen. TIPOS DE EMBOLIA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Trombos. Son los mbolos de mayor frecuencia 99% son capaces de desprenderse, viajar y ocluir un vaso produciendo infartos. Grasa. Aire o nitrgeno. Es capaz de comportarse como una masa Lquido amnitico Fragmentos del tumor Cuerpos extraos tales como balas, perdigones, heridas por carga mltiple el paciente puede tener partculas que viajen como mbolos.

MECANISMO DEL EMBOLO. El mbolo penetra a un vaso sanguneo x de gran tamao, luego sigue libremente por la circulacin hasta llegar a un vaso sanguneo de menor calibre, cuando encuentra un vaso sanguneo con igual dimetro se ancla all ocluyendo la luz de dicho vaso para terminar produciendo un infarto del rea que el vaso no alcanz a irrigar. El 99% son trombos a los que se les llam trombo mbolos, estos pueden alojarse en cualquier nivel del sistema cardiovascular. El mbolo puede tomar la va venoso ( ms que todo por el sistema venoso profundo de miembros inferiores vena cava inferior aurcula derecha ventrculo derecho arteria pulmonar llega a pulmn y produce un infarto pulmonar por embolismo pulmonar o coger la va arterial y crea un embolismo arterial que produzca un infarto. EMBOLIA PULMONAR. La embolia pulmonar un 95% de los casos provienen del sistema venoso profundo de miembros inferiores sobre todo los de arriba de la rodilla. El otro 5% de los mbolos son originados por el sistema venoso plvico. La evolucin clnica del paciente depende del tamao de los mbolos y el estado cardiovascular del paciente. Segn el tamao podemos clasificar los mbolos de la siguiente manera: Gran tamao. El mbolo puede alojarse en el origen de la arteria pulmonar o continuar y tapar la bifurcacin de las dos arterias pulmonares se le llama mbolo en silla de montar y puede lleva a shock cardiognico. Lo cual es muy grave ya que recordemos que la obstruccin mayor del 60% produce enfermedad pulmonar a COR PULMONALE AGUDO el cual es una dilatacin del ventrculo derecho por remanso de sangre debido a la obstruccin pulmonar, generando choque cardiognico o hipoperfusin generalizada, llegando a la muerte sbita.

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El COR PULMONALE CRNICO tambin es una dilatacin del ventrculo derecho por remanso de sangre debido a la hipertensin vascular pulmonar que hace que los calibres de los capilares sean muy mnimos y no permitan el paso de sangre del corazn al pulmn hacindola devolver al ventrculo derecho, esto es secundario a una enfermedad del pulmn por fibrosis pulmonar o por un edema pulmonar de muy larga data o puede ser congnito.

Mediano tamao. Obstruye vasos de mediano calibre y arteriolas, por lo que el mbolo alcanza a pasar las arterias pulmonares llegando al parnquima pulmonar donde obstruye vasos creando una hemorragia pulmonar con infarto, pero como el pulmn tiene circulacin doble (arterias bronquiales) estas suplen a los vasos ocluidos.

Excepciones: Cuando el paciente tiene compromiso cardiovascular Hipoxemia crnica Frecuencia cardiaca disminuida Arteriosclerosis EPOC. (disminucin de oxigeno en la presin arterial de causa enfisematosa o asma) Afortunadamente la mayora de las embolias pulmonares 60 80% ocurren con pocas manifestaciones clnicas y son sintomticas. Cuando son mltiples y repetidas a causa de que sean ms numerosos sean los mbolos, ms ocluyen las arterias y pueden causar hipertensin pulmonar por infartos pequeos llevando al COR PULMONALE CRNICO. El 30% de los pacientes pueden tener recidivas si poseen factores predisponentes como la hipercoagulabilidad o el tabaco, por lo cual estos pacientes deben estar bajo control con frmacos anticoagulantes. EMBOLIAS DE LA CIRCULACIN SISTEMICA. Estos mbolos que se desplazan por las arterias de la circulacin arterial perifrica. La mayora 80% se originan de los trombos cardiacos murales, provenientes de las paredes cardiacas o de las paredes de la aorta. Se originan del infarto agudo de miocardio del ventrculo izquierdo o fiebre reumtica acompaada de valvulopata reumtica. Las causas de la embolia en circulacin sistmica son: Aneurismas articos Placas ateroescleroticas ulceradas. Pared daada por lo cual es un lugar muy propicio para que se origine el embolo Vegetaciones valvulares. Valvulopatias donde los cierres de las vlvulas o se hacen de forma adecuada creando lesiones en ellas. Embolias paradjicas. Embolia que ocurre por el paso de un mbolo de la circulacin pulmonar venosa a la circulacin sistmica arterial, por alguna comunicacin interventricular o nter auricular, cuando la circulacin pulmonar es de mayor presin sistmica. mbolos de origen desconocido 5% no se sabe de donde provienen. Las consecuencias de las embolias de la circulacin sistmica dependen de los factores condicionantes para la aparicin de infarto. Estas embolias se localizan en su mayora, en los miembros inferiores ( los mbolos en su recorrido hacia el corazn pueden anclarse a colaterales y forma trombos pero esto se da en muy poca proporcin por la velocidad con que viaja el embolo pulso cardiaco se continan con el cerebro arterias cerebrares, las vsceras son la minora pero de ellas la mayora es de intestino, rin y miembros superiores. EMBOLIA GRASA Esta embolia esta causada por la presencia de glbulos grasos y eritrocitos en la circulacin sistmica es poco frecuente. Esta embolia puede causar lesin qumica y pro coagulante. Sus causas son: Fracturas de la difisis de huesos largos, donde se encuentra la mdula sea (constituida por tejido adiposo y sobre el estn las clulas hematopoyticas fcilmente es una fractura en la cual se lesione la mdula sea habrn resto de grasa que se dirijan al torrente sanguneo. Liposuccin. Es la ms comn de todas puede lleva a la muerte en el 10%, la grasa se introduce por los vasos rotos que dejo la operacin y se va por la circulacin adems tambin ayuda el impacto procoagulante que posee la grasa Quemaduras. Es otra causa comn de embolias. Traumas en tejidos grasos o traumas de tejidos blandos los cuales en su mayoras son asintomtico. EMBOLIA GASEOSA. Es la presencia de aire en el sistema cardiovascular. Se requiere de 100cc2 para poder causar embolismo gaseoso. Esta burbuja de aire acta como una ms slida en el interior de los vasos, por lo cual se toma como un mbolo. Sus causa principales son:

Neumotrax: presencia de aire en el interior de la cavidad torxica. El aire puede entrar ante el traumatismo de algn vaso intra torxico. Periodo posparto: en esta hay forzamiento de penetracin del aire ante la contraccin del tero en los senos venosos del tero o en cesaria puede entrar aire a los vasos rotos.

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Enfermedad de los buzos: cuando se pasa a una menor presin (como al salir del agua) el aire sale de la disolucin y se forman burbujas que causan la embolia gaseosa si el caso es severo se puede tener shock y si no el paciente tendr miasis (dolores intensos) por isquemia ocasionadas en diversas partes del cuerpo. EMBOLIA DE LQUIDO AMNITICO. Afortunadamente es muy poco frecuente porque es una embolizacin grave del periodo posparto 80% de mortalidad. Debido al desgarro de las placentas, las venas se infiltran de diversos elementos celulares del feto. Como grasa del vermix caseosa, clulas escamosas de la piel fetal, mucina (moco del TR Y TGI), lanugo y otras clulas. Si la paciente sobrevive, fcilmente puede tener un trombo embolismo pulmonar y con mayor frecuencia, edema pulmonar. El cuadro clnico de la paciente presenta: disea (sensacin constante de la necesidad de respirar), cianosis (color azul por la hipoxia, hipotensin, hipoperfusin shock, hipoxia cerebral, convulsiones y coma.

INFARTO El infarto se define como una zona de necrosis isquemia (necrosis coagulativa por hipoxia profunda) en un tejido u rgano, producida por la interrupcin arterial o su drenaje venoso. El significado clnico del infarto es: Es una causa frecuente de muerte, tal como ocurre en el infarto agudo de miocardio, acompaado del infarto cerebral o intestinal. Puede causar complicacin de otros procesos patolgicos como la trombosis de MI leva a un infarto pulmonar si se complica. Es una cusa de morbilidad en personas diabticas (enf. Multisistemica que con lleva a infartos a todo nivel dependiendo del grado y tipo de diabetes que tenga), otra complicacin es las lceras de los vasos sanguneos tienen la complicacin de la sobre infeccin, causando la necrosis gangrenosa. CAUSAS DEL INFARTO:

Trombo embolismo en todas sus formas 90% Vaso espasmo local. Contraccin sostenida del vaso impidiendo el flujo sanguneo Crecimiento y homeostasia de la placa ateromatosa, debido a la hemorragia de una placa ateromatosa (arteriosclerosis), hay procesos inflamatorios crnicos donde hay un dao tisular por ruptura de tejido, que adems de fibrosarse para su reparacin necesitara de la angiogenesis (formacin de capilares) para nutrirse. En un momento dado hay un derrame de sangre aumentando el crecimiento de la placa hasta que ocluya el vaso. La complicaciones de una placa pueden se la ulceracin, hemorragia (alguno de los vasos que se estn formando en la placa se rompan). Compresin vascular extrnseca (tal como ocurre en neoplasias malignas que aumentan de tamao hasta tal punto que llegan a comprimir vasos cercanos interrumpiendo la circulacin). Torsin de pedculos vasculares (es porque tiene algn tumor) como en el intestino o en las gnadas (ovarios y testculos), estas poseen una sola arteria y una vena de drenaje las cuales van en el paquete vascular, en el momento de la torsin se va a interrumpir la irrigacin y drenaje de esta zona ocasionando un infarto. Ruptura vascular traumtica en cualquier rgano.

Las trombosis venosas provocan ms frecuentemente obstruccin y congestin local. Esto permite la permebilizacin aumento del dimetro de las venas colaterales, causando por ejemplo, las vrices de las piernas. Esto causa una desocupacin local de la sangre venosa y aumente el aporte de la sangre arterial. Las trombosis venosa solo provocan infarto s embolizan en rganos de una sola irrigacin, como el testculo. Otros si tienen tamao grande, pueden infartar el rgano, como la arteria pulmonar. El infarto se clasifica: Segn su coloracin. Hay infartos rojos o hemorrgicos, donde ocurren oclusiones venosas en rganos laxos, como en el pulmn o en rganos de doble irrigacin como en el intestino y tambin en el pulmn. Tambin en tejidos previamente congestivos o en tejidos donde se reestablece el riego sanguneo al tejido necrtico. Los infartos blancos o anmicos ocurren en oclusiones arteriales, en rganos slidos, como el corazn, bazo, y rin. Estos rganos presentan aspecto macroscpico plido en contraste con el parnquima normal adyacente. Todos los infartos inician siempre hemorrgicos, pero despus de 24 a 48 horas, estos palidecen, debido a que los hemosiderfagos han fagocitado la hemoglobina acumulada.

Segn la presencia de infeccin bacteriana: si hay presencia de infeccin bacteriana, esta zona de infarto se convierte en un absceso y se denomina infarto sptico. Puede provenir de una vegetacin bacteriana de una vlvula cardiaca o en la siembre de microorganismos en un rea de tejido necrtico.

Morfologa de los infartos: Los infartos siempre tienen forma de cua o tringulo, donde el vrtice seala al punto de oclusin vascular y la base hacia la periferia del rgano por donde va la circulacin. Hay tambin la presencia de exudado fibrinoso. A las pocas horas de ocurrido el infarto, hay un borde hemorrgico y mal definido en el triangulo. A las 24 horas hay mejor delimitacin porque el tejido vivo que esta adyacente a la zona necrtica sufre inflamacin, dentro de los procesos de inflamacin (aguda) el mas importante es el aumento de la permeabilidad vascular como respuesta del tejido sano para reparar esta zona, aumentando el lecho arteriolar perifrico, aumenta la permeabilidad vascular, hay vaso dilatacin y hay hiperemia.

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Despus de 72 horas, los rganos macizos liberan hemoglobina, la cual termina como hemosiderina. Esto causa que los rganos laxos, toman color parto y consistencia mas firme antes que sucediera el infarto. En cambio en un rgano slido al ser mas arquitectnico la sangre no se encharca y a los macrfagos les queda ms fcil fagocitar toda la hemosiderina liberada quedando de color dorado, con el tiempo se reemplaza por fibroso el cual a macro se ve de color blanco. Microscpicamente, se observa necrosis coagulativa en todos los tejidos exceptuando en el cerebro (necrosis licuefactiva). Reaccin inflamatoria, hay degradacin del tejido muerto por macrfagos y reparacin por tejido fibroso que se inicia en los borde de la lesin 3-4 semanas. Hay varios factores que influyen en la aparicin del infarto: 1. las condiciones de la circulacin local. Para que haya un infarto, es necesario que el rgano carezca de otros vaso capaces de mantener el riego sanguneo. Los rganos son relativamente insensibles a un infarto si tienen una circulacin doble, tales como el hgado, el pulmn, el brazo, el antebrazo. Ej. el corazn (esta irrigado por las arterias coronarias, pero entre ellas hay puentes colaterales de menor calibre que pueden ayudar en una isquemia) las cuales ayudan a suplir la necesidad por lo tanto, ocurre ms en rganos con circulacin terminal, tales como el bazo y el rin, pues no tiene colaterales u otros tipo de circulacin que ayuda a suplir esa deficiencia, las cuales tienen un infarto plido. la velocidad con que aparecen la oclusin: como las placas ateromatosas, las cuales al ocluir progresivamente una arteria, permite un tiempo para que se desarrolle una circulacin colateral que protege. Si la placa ateromatosas se ulcera, hay oclusin inmediata sin desarrollo de circulacin colateral. la vulnerabilidad del tejido a la hipoxia. En 3 a 4 minutos, las neuronas tener un dao irreversible, mientras que el msculo estriado esqueltico y el tejido conectivo pueden soportar n tiempo ms. El contenido de oxgeno en la sangre y su presin son factores relacionados con el infarto, un paciente con problemas cardiovasculares disminuye su presin de oxgeno y es vulnerable al infarto ya que no llega oxigeno suficiente al tejido en cuestin.

2. 3.

Shock. Es un estado clnico de hipoperfusin generalizada causado por la disminucin del gasto cardiaco o el volumen circulatorio eficaz. Un paciente esta en shock cuando presenta clnicamente una hipoperfusin, esta hipxico. Es una hipoperfusin que no es local sino que es generalizada es sistmica. Un bajo gasto cardiaco un bajo volumen circulatorio hace que haya una hipotensin arterial. Cuando el paciente esta hipotenso la sangre no alcanza a llegar a los tejidos de una manera adecuada, con fuerza y ah es cuando viene la hipoperfusin tisular, hay mal riego en los tejidos y ese lleva a hipoxia celular ocasionando una lesin tisular que inicialmente puede ser reversible si le ponemos fin a ese shock desde el principio. La lesin celular puede ser reversible si hay un edema o una degeneracin hidrpica de la clula o si hay cambio graso. Pero hay otra opcin que es no hacerle tratamiento al shock y por ende la injuria persiste y la lesin se vuelve irreversible y eso lleva a la muerte del paciente. TIPOS DE SHOCK. 1. HIPOVOLMICO.

Cuando tenemos algn tipo de hemorragia. Tenemos un estado de shock hipovolmico cuando perdeos ms del 30% del volumen sanguneo, obviamente si esa prdida es aguda. Tambin puede se ocasionado por prdida d plasma cuando tenemos quemaduras, peritonitis, pancreatitis aguda, en donde se esta es creando realmente un tercer espacio. Son lesiones en donde hay un incremento altsimo en la permeabilidad vascular que hace que salga gran cantidad del lquido al espacio intersticial y en l caso de la peritonitis y de la pancreatitis aguda que ese lquido quede en la cavidad peritoneal. Entonces lo que ocurre es que el volumen intravascular disminuye notablemente y ah podemos decir que hay un volumen circulatorio ineficaz. La otra causa es la diarrea acuosa, porque se pierde masivamente gran cantidad de agua que conlleva a una disminucin del volumen circulatorio. Los eritrocitos estn bien pero no tiene lquido para que circulen entonces va a haber un colapso cardiovascular. El diagnstico del shock hipovolmico es clnico, hay que esta atentos hay que hacerle vigilancia al paciente. Caracterstica clnicas del shock hipovolmico. Todas las manifestaciones de hipotensin se van a ver reflejada en el organismo. Esa hipotensin lleva a que haya piel fra, el paciente esta sudoroso (diaforesis excesiva) se empapa de sudor. Como tambin hay disminucin del riego sanguneo a nivel cerebral el paciente se pone agitado, ansioso, tiene taquicardia. Presentar un aumento de la frecuencia y profundidad de la respiracin, es decir, presenta taquipnea o pude haber polipnea. La taquipnea es una respiracin superficial muy frecuente. La polipnea es una respiracin profunda y frecuente. PRINCIPALES MECANISMOS COMPESATORIOS DEL SHOCK. A. Tenemos un estado hipovolmico, el cual lleva a una disminucin dl retorno venoso y hay una reduccin con el gasto cardiaco por lo tanto hay disminucin del volumen de eyeccin del ventrculo generando una disminucin de la presin arterial. la presin arterial baja estimula a los baroreceptores ubicados en el seno carotideo y en el arco artico para que produzcan una vaso contriccin perifrica arterial y venosa la cual aumenta la frecuencia del pulso. Tambin hay una respuesta endocrina inmediata en donde va a haber aumento en la secrecin de la hormona antidiurtica, pues como se est perdiendo volumen, el organismo intenta ahorrar volumen plasmtico y evita que ese paciente orine por estmulo de la ADH que retiene agua. Tambin hay secrecin de las catecolamina y la aldosterona. Las catecolamina hacen

B. C.

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que haya taquicardia para poder compensar esa falta de oxigeno a nivel d los tejidos y eso hace que haya una mayor fuerza de contraccin cardiaca y mayor frecuencia cardiaca. D. El gasto cardiaco se redistribuye con disminucin de irrigacin en piel ries y msculo esqueltico para poder darles suplencia al cerebro y al corazn. Por eso es que la piel es fra y muy sudoroso. El paciente se pone plido porque hay una vasoconstriccin perifrica reflejo para que no haya sangre precisamente a ese nivel, sino que toda la sangre se concentre a nivel centra. Por as decir se sacrifican algunos rganos de la economa con tal de que l llegue sangre al cerebro y al corazn para que siga bombeando. Tambin hay redistribucin sanguneo a nivel del lecho esplcnico. Se inicia una reabsorcin compensatoria de lquidos hacia el lecho intravascular (absorcin de lquidos hacia la circulacin procedentes del TGI y espacio intersticial. SHOCK CARDIOGENICO

E. 2.

La causa de este tipo de shock es una falla de la bomba. Tenemos bien el volumen intravascular, tenemos buen plasma, no hay lesiones de vasos, no hay hemorragias, pero el corazn est mal. CAUSAS.

El infarto agudo de miocardio es la ms importante causa de falla de bomba que lleve a shock cardiognico. Si hay falla de bomba y no hay contraccin cardiaca, no hay quien bombee sangre y esta no llega a los tejidos. Las arritmias, en donde hay un desorden en la contraccin cardiaca y no hay volumen de eyeccin eficaz, la sangre sale sin fuerza. El embolismo pulmonar, el trombo llega a la bifurcacin de las Aa. Pulmonares no pasa a sangre, se queda toda represada, no pasa sangre al pulmn y por tanto no llega sangre al ventrculo izquierdo y no hay sangre para expulsar. Taponamiento cardiaco que puede ser secundario a una ruptura de la pared del ventrculo y esa ruptura sucede ser por un infarto del miocardio. Puede se un taponamiento y si tenemos un pericardio lleno d lquido el corazn no puede hacer distole, entonces como no se puede llenar cuando va a hacer la distole no tiene sangre para expulsar. Compresin de la V. Cava en donde no le llega sangre al corazn. Embolia gaseosa, la sangre llega con aire al ventrculo y se hace una espuma y la sangre no sale. Lesin valvular avanzada, donde hay una insuficiencia o una estenosis valvular Ruptura de un msculo papilar hace que haya una insuficiencia valvular severa. SHOCK SPTICO.

3.

Es secundario a infecciones que se pueden diseminar de manera hematgena y ocasionar un shock. Tambin es debido a infartos y es la causa ms frecuente. El hecho de que haya necrosis en la pared hace que haya un reblandecimiento el cual hace que esa pared se rompa. Los microorganismo Gram. (-) ocasiona el 70% de los shock spticos pero tambin los gran (+) como el estafilococo y el neumococo pueden ocasionar el shock sptico. El shock sptico tiene una alta mortalidad, entre el 25 75% de los casos que presentan shock sptico pueden morir y es la cusa ms frecuente de muerte en la UCI. Respecto a la patgena se ha encontrado que son lipopolisacridos LPS que estn en la membrana celular de los microorganismos Gram. (-) a estos se les llama endotoxinas. A este shock sptico tambin se le llama shock endotoxicos porque es debido a endotoxinas bacterianas y la endotoxina ms importante que se ha aislado es el LPS. Otros pueden ser los sper antgenos (protenas bacterianas) de los Gram. (+) y hongos. Debido al shock se presenta falla de bomba y coagulacin intravascular diseminada (CID), fracaso funcional de muchos rganos y Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). FISIOPATOLOGA DEL SHOCK SPTICO. Las endotoxinas producidas por las bacterias Gram. negativas ocasionan alteraciones en el endotelio, van a provoca una lesin vascular muy importante porque ellas generan una respuesta inflamatoria severa a cargo de los PMN y ellos hacen su estadio exudativo completo con liberacin de enzimas lisosomales, derivados del NO y eso lleva a que haya una lesin vascular bastante severa a todo nivel, Cuando hay dao a nivel vascular hay vaso dilatacin de todo el lecho vascular. Cuando hay una vaso dilatacin tan severa se presenta una hipoperfusin porque simplemente la sangre se va a estancar en el lecho vascular, que lleva prcticamente a un estado de3 hipovolemia en donde no llega la sangre al corazn, hace que haya una disminucin del gasto cardiaco, hay disminucin de la perfusin capilar y vienen luego los fenmenos compensatorios tales como un aumento en la produccin de epinefrina y norepinefrina hay vasoconstriccin arteriolar y derivacin arteriovenosa, hay hipoxia a nivel renal hay acidosis la cual hace que haya lesin celular, si no se corrige rpidamente hay muerte celular.

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Lo bsico es que las endotoxinas daan el endotelio que genera una cantidad de eventos que van aprobar el SRIS, hay una falla multisistmica, todos los rganos resultan afectados y es secundario a la hipoxia que lleva a una acidosis lctica. Como hay disminucin del gasto cardiaco por falla de la bomba p dao endotelial se presenta CID. La acidosis se presenta porque como no hay sangre en los tejidos no les est llegando oxgeno entonces la clula recurre a la gluclisis anaerobia generando lactato que lleva a lesin celular. El primer dao se produce a nivel mitocodrial. 4. SHOCK ANAFILCTICO.

En este tipo de shock tenemos una reaccin de hipersensibilidad tipo I. Esa reaccin ocurre porque resulta que a nuestro cuerpo entra un antgeno, lo cual genera una respuesta inmunolgica de generacin de anticuerpos que se fijan a mastocitos y a basfilos en personas previamente sensibilizadas al antgeno en cuestin. Pero resulta que si esta persona se pone en contacto nuevamente con el antgeno y va a ser reconocido por los mastocitos y basfilo y ese antgeno se pega al ac ocasionando una degranulacin masiva de mastocitos y basfilos y gran cantidad de sustancias vasoactivas que producen dilatacin a nivel vascular y aumento de la permeabilidad, entonces hay edema generalizado, pero en el shock anafilctico el edema es muy marcado a nivel de laringe y por lo tanto el paciente siente ahogo porque no tiene por donde respirar y puede morir por anafilaxia. Tambin presenta edema en los bronquios que se manifiesta en sibilancia en el paciente. Adems hay edema pulmonar porque hay aumento de la permeabilidad de todo el lecho capilar de los alvolos. SIGNOS CLNICOS DEL SHOCK ANAFILCTICO.

Colapso circulatorio. Palidez, taquicardia, ansiedad, cefalea, zumbido de odos, debilidad, sncope, convulsiones, hipotensin. Todo producido por la hipoxia a nivel cerebral. Edema de tejidos blandos sobretodo de los ojos. Obstruccin respiratoria. Enrojecimiento de la cara, estornudos, prurito de la garganta, sensacin de sofocacin, sibilancia y estridor, porque el aire no pasa por la laringe, cianosis, desvanecimiento.

Es indispensable en estos casos intubar al paciente (tubo endotraqueal) para que el paciente pueda respirar. 5. SHOCK NEUROGENICO.

Es muy raro que ocurra. Sucede por prdida del tono vascular porque se interrumpen los mecanismos que lo controlan que son los reflejos autonmicos. Esto sucede cuando se est expuesto a anestsicos endovenosos o anestesia raqudea y epidural. Estos anestsicos disminuyen la resistencia vascular perifrica y hay vaso dilatacin y si al paciente no se le da adecuado aporte de lquidos endovenosos puede sufrir un colapso neuro vascular. Otras causa son los traumatismos craneoenceflicos y medulares, pues a nivel bulbar hay unos centros de regulacin del tono vascular. FASES DE SHOCK A. NO PROGRESEVA. Taquicardia, diaforesis. Es cuando apenas est comenzando a instaurar el shock En esta fase es tan funcionando perfectamente los mecanismo reguladores y compensatorios. Si no ponemos fin al shock en este momento entramos en una fase progresiva. B. C. PROGRESIVA. Poco a poco hay deterioro del paciente y sus mecanismo compensatorios no son eficientes. Finalmente entre en una fase. IRREVERSEBLE. La hipoxia lleva a una lesin celular irreversible. En donde puede que las clulas todava no estn muertas pero ya hay dao lisosomal o nivel nuclear, a nivel de organelas.

Morfolgicamente vemos en un shock.

Cerebro. Una encefalopata isqumica, reas de infarto cerebral. Corazn. Encontramos necrosis isquemia por lesin de coronarias debida a la hipoperfusin. Rin. Entra en una necrosis tubular aguda por hipoperfusin y se daa la corteza (glomrulos) Pulmn. Va sufrir un sndrome de dificultad respiratorio del adulto SDRA es el mismo pulmn de shock. Suprarrenales. Como utilizamos las suprarrenales para compensar con adrenalina por ejemplo esas clulas de la corteza empezaron a trabajar activamente y gastaron todos sus lpidos en la produccin de hormonas y entonces encontramos desaparicin de los lpidos de las clulas de la corteza. TGI. Se ven hemorragias y necrosis a parches en la mucosa debido a la redistribucin sangunea, en donde el lecho gstrico se sacrifica para darle sangre a corazn y cerebro. Hgado. Puede sufrir cambio graso en la fase inicial del shock y necrosis hemorrgica central.

Pronostico. Depende de la cusa y depende de si se hace un tratamiento adecuado o no en pacientes con shock hipovolmico y con buen tratamiento el 80% sobreviven. Los pacientes con shock cardiognico y sptico as tengan un tratamiento adecuado mueren el 75%.

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NEOPLASIAS Neoplasia. Neo es nuevo y placa es crecimiento. Significa nuevo crecimiento etimolgicamente, referirnos a una neoplasia o nuevo crecimiento. Tumor = maligno. Tumor: antes se hablaba de que tumor era un signo de inflamacin, ahora tumor se usa para referirnos a una neoplasia o nuevo crecimiento. Oncologa: del griego oncos. Que significa tumor. E la ciencia que estudia los tumores o las neoplasias. Cncer: forma ms comn de llamar a las neoplasias malignas. A las malignas tambin se les llama cncer. Los tumores o las neoplasias pueden ser benignas o malignas. A las malignas tambin se les llama cncer. Las neoplasias son causas muy importantes de muerte en el mundo. Lo ideal es detectar precozmente un tumor ya sea en examen fsico, para evitar un mal pronstico. Tener cuidado con los factores de riesgo, es importante hacer diagnostico precoz. Definicin de Rupert Willis. Es una masa anormal de tejido, que crece y sobrepasa el crecimiento de los tejidos normales, ese crecimiento no es coordinado con el de sus vecinos y se conserva ese carcter de crecimiento excesivo, una vez se concluya el estmulo que provoc ese cambio de proliferacin exagerada. Es una masa anormal que carece de objeto sin un porque. Solo con el fin de proliferar y en el caso de un tumor maligno, de invadir y destruir los tejidos vecinos, y ataca al husped en la medida en que va destruyendo los tejidos adyacentes y es prcticamente autnoma. No se dice que es autnoma porque esa masa requiere de una nutricin de irrigacin dependiendo dl husped. Tambin masas pueden depender de factores de tipo hormonal secretados por el husped. COMPONENTES DE LAS NEOPLASIAS Se constituyen de un parnquima y un estroma de sostn cuando hablamos de parnquima nos referimos a las clulas neoplsicas que estn proliferando por ejemplo un tumor benigno del msculo liso del tero o leiomioma, las clulas del parnquima son las clulas musculares lisas, porque ellas son las que estn proliferando de manera excesiva. El estroma de sostn es el tejido conectivo y los vasos sanguneos que estn soportando, que estn irrigando a esa masa, son los fibroblastos, colgeno, capilares, arteriolas, y todo el estroma de sostn. La consistencia de la neoplasia depende de la cantidad de los componentes Si tenemos un tumor con gran cantidad de clulas parenquimatosas o sea que por ejemplo, los tumores de msculo esqueltico o rabdomiosarcoma que es un tumor maligno de origen mesenquimal. En estos tumores la clula prolifera demasiado y en cambio el tejido conectivo que soporta es escaso. La consistencia de ese tumor va a se bastante blanda. En cambio en los tumores de glndula mamaria, no solo son las clulas parenquimatosas que proliferan o sea las de los conductos mamarios, clulas epiteliales de los conductos, sino que esta clulas provocan que hayan una reaccin fibroblstica demasiado acelerada y ellas se van a rodear de gran cantidad de tejido fibroso de sostn. La consistencia del tumor de glndula mamaria va a ser duro o muy firme a la palpacin. El mdico ve que esta masa, que se adhiere demasiado a los tejidos adyacente y que no es mvil. Es muy firme porque tiene gran cantidad de estroma de sostn. Entre ms tejido fibroconectivo haya ms estroma y menos parnquima ms firme es la masa a la palpacin. CARACTERISTICAS DE LAS NEOPLASIAS BENIGNAS Y MALIGNAS Hay cuatro aspectos para diferenciar benigno de maligno 1. 2. 3. 4. diferenciacin y anaplasia de tumores velocidad de crecimiento del tumor invasin local de algunos y no invasin de benignos metstasis 1. Grado de diferenciacin y anaplasia

Es el grado de parecido entre las clulas tumorales y las clulas normales que dieron origen a esa neoplasia no solamente es n parecido morfolgico, es decir que la clula tumoral del msculo liso del tero se parezca a ala clula muscular lisa de la pared del tero sino que funcione de una manera similar por ejemplo en el hepatocarcinoma, que es el tumor maligno del hgado, cuando estos tumores malignos son bien diferenciados ellos son capaces de producir bilis. No solo es el parecido morfolgico sino que tambin secreta la clula normal que le dio el origen. Los tumores benignos siempre son bien diferenciados. Entonces, la clula que est constituyendo el parnquima del tumor benigno es muy parecida o exacta a la clula vecina. La diferencia solo es que forma una masa que comprime tejido vecino, pero morfo y fisiolgicamente se comporta bsicamente igual. En los tumores malignos, como unos se comportan de una manera ms benvola que otros. No todos son malignos como otros. Entonces hay malignos bien, moderadamente y mal diferenciados. Los bien diferenciados son malignos pero la clula an se parece a la clula de origen. La moderadamente es que algunas clulas se parecen mucho pero otras no tanto, pero el panorama del tejido tumoral visto nos recuerda mucho la clula original. Y los pobremente diferenciado son los que la clula tumoral no se parece casi nada a la clula originaria. Cmo se sabe que un tumor maligno bien diferenciado es maligno y no benigno? Por las caractersticas celulares que tienen los tumores malignos en las clulas que los clasifica en malignos:

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b) Pleomorfismo celular y nuclear: las clulas que constituyen ese parnquima tienen varias formas y tamaos, no solo las clulas sino ta<mbin los ncleos y sin embargo pese a es pelomorfismo podemos hallar una arquitectura con un citoplasma acidoflico que nos permite decir que se parece a la clula de origen. Hipercromatismo nuclear: tenemos alteraciones a nivel del material genetio de las clulas malgnas donde vamkos a hallar gran cantidad de ADN y captan muy bien el olorte de hmatoxilina que es bsico por ser el ADN cido Entones si tenemos un ncleo con gran cantidad de cidos nuclicos lo veremkos muy hipercromtico o basfilo incluso muchos se ponen casi negros por la gran cantidad de ADN en las clulas. No quiere decir que todas las clulas tumorales de ese tejido tienen igual hipercromatismo, unos tienen unas cromatinas mas claras que otras. Alteraciones en la relacin ncleo citoplasma: en un tejido cbico la relacin es de mas o menos 4 a 1 sea 4 veces cabe en un ncleo en el citoplasma y en una clula columnar en su citoplasma cabe 6 ncleos. Cuando tenemos una neoplasia maligna se altera esta relacin de tal forma que los ncleos son tan grandes que incluso pueden ser 1 a1 incluso 1 a 2 pero est muy alterada. Mucho ms grande el ncleo. Presencia de nucleolos: al ver nucleolos vemos un signo indirecto de una sntesis de protnas. Por ejemplo un fibroblasto joven que este formando colgeno es un fibroblasto gordo y activo que puede tener un nucleolo pero significa que hay gran sntesis de protenas. Pero en el tumor maligno, ellos estn proliferando bastante, formando nuevas clulas malignas pero son clulas que tienen protenas y por eso algunos de ellos pueden tener nucleolos muy grandes. No todos los tienen, pero muchas tumorales malignas tiene nucleolos muy grandes. Presencia de clulas gigantes tumorales multinucleadas: clulas donde los ncleos que lo forman son de distintos tamaos, hipercromticos, muy diferentes. Presencia de mitosis: pero esta mitosis es atpica porque hay mitosis normal en tejidos de alto recambio clula como por ejemplo la piel, tiene un alto recambio si tomamos de la piel vamos a encontrar mitosis en la capa basal porque esa es su copa germinal. Pero en un tumor maligno vamos a encontrar mitosis en todas partes del tejido y la mayora de ellos van a ser atpicas es decir, con muchos husos es decir, multipolares y no con los husos bipolares normales. En las neoplasias malignos hay gran cantidad de mitosis atpicas. Presencia de necrosis: se da en las neoplasias malignas. Los tumores malignos crecen a grandes velocidades y no tienen el tiempo suficiente para desarrollar un estroma de sostn con capilares y vasos sanguneos que nutran completamente al tumor. Entonces se llega al punto que parte de la masa crezca tanto que se necrosa porque todava< no se ha terminado de formar all un capilar que le lleve nutricin: Entonces entran en necrosis isquemia o por coagulacin en las lesiones tumorales malignas. Tambin vamos a encontrar hemorragia porque los tumores malignos van infiltrando el estroma adyacente, las clulas vecinas y van rompiendo capilares, venas y esto desarrolla una hemorragia dentro del parnquima adyacente. Incluso tambin dentro del mismo parnquima tumoral podemos hallar zonas de hemorragia.

c)

d)

e) f)

g)

FOTOS. 1. Vemos un epitelio de transicin o urotelio. Este urotelio es normal donde vemos que las clulas estn organizadas, muy bien polarizadas, es decir tiene una adecuada orientacin con sus ncleos ovales mirando hacia arriba, las cromatinas son homogneas, es basfilo pero o tanto. No tiene alteracin. 2. Ahora vemos un urotelio con cncer de vejiga y vemos las caractersticas malignas de la clula. Esta es pleomorfismo celular y nuclear viendo unas clulas ms grandes que otras, ncleos, pequeos y otros inmensos. Ncleos demasiado hipercromticos casi negros y formas aberrantes, formas como de mapa. Lesin tumoral maligna de urotelio. 3. vemos ahora clulas tumorales malignas. Hay clulas gigantes multinucleadas. Este en un tumor mas diferenciado es ms anaplsico, es decir que es completamente indiferenciado. Y si les digo que es un carcinoma anaplsico de tiroides. Son clulas tumorales malignas mounstrosas. La severidad de los anteriores hallazgos, entre ms severos sean esos cambios el grado de diferenciacin es ms pobre, es menor. Es inversamente proporcional al grado de diferenciacin o sea, menos se va a parecer a la clula de origen. Cuando hablamos de anaplasia hablamos de ausencia de diferenciacin, en donde la morfologa celular est tan severamente alterada que no es posible determinar la histognesis es decir, la clula que le dio origen a esa neoplasia maligna. Anaplasia es el grado mximo de indiferenciacin tumoral. En el carcinoma de tiroides, la nica forma de hacer el diagnostico es haciendo el CPC donde vemos el paciente con su bocio, empieza a crecer exageradamente y vemos estas clulas tan aberradas, nos hara pensar en un carcinoma anaplsico. 2. VELOCIDAD DE CRECIMIENTO

Los tumores benignos crecen lentamente y los tumores malignos crecen de manera rpida y errtica sea que no es predecible. No sabemos como se va a comportar un tumor maligno en 2 pacientes diferentes, as se origina del mismo lado intervienen el numero de alteraciones genticas que tenga esa clula y el compromiso que tenga el paciente hay excepciones en donde tumores benignos crecen rpidamente se detectan rpido y como son benignos no tiene capacidad de hacer metstasis. Entonces no hay problemas para el paciente y hay algunos malignos que hacen metstasis y crecen lentamente y se diagnostican muy tarde cuando ya hace metstasis como el carcinoma de rin. 3. INVASIN LOCAL

Los tumores benignos crecen de manera cohesiva. Es decir las clulas de su parnquima tienen en a mantenerse unidas formando una masa slida, que sus clulas van a proliferar y van a provocar una expansin y una compresin del tejido adyacente. Empuja a los vecinos. Como el crece de una manera lenta, esa compresin le ocasionar atrofia a las clulas cecinas y mueren posteriormente por apoptosis y lo que van a quedar es el estroma de tejido conectivo que est sosteniendo ese parnquima adyacente. Adems de

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crecer cohesivamente por expansin y por compresin, desarrollan una cpsula de tejido conectivo que va a rodear esa masa. No solamente la rodea sino que la separa del tejido adyacente y en un momento puede facilita la extraccin de ese tumor por ejemplo los tumores benignos de la glndula mamaria que dan en mujeres jvenes en edad reproductiva que se llaman fibroadenomas. Los fibroadenomas son tumores fibrosos, bastante duros y tienen componente epitelial tambin de los acinos de la glndula mamaria y desarrolla una cpsula que cuando provoca mucho dolor y gran sintomatologa, los extirpan y es fcil pues se hace una escisin, buscan el fibroadenoma e incluso con el dedo se intenta separar el tumorcito y lo sacan. Esto se llama hacer el plano de clivaje. La cpsula de tumores benignos facilita la extraccin de ellos porque los separa del tejido adyacente. Eso hace que esos tumores benignos estn bien delimitados. Foto. En hgado vemos una masa bien delimitad y se llama ADENOMA HEPTICO que es un tumor benigno de hepatocitos la caracterstica es muy redonda, muy perifrica, muy liso y muy separado del parnquima adyacente. Foto. Aspecto histolgico de esta neoplasia. Se ven las trabculas hepatocitarias. Hay dilatacin de los sinusoides por la compresin que hace el tumor. Vemos la cpsula que es de tejido conectivo y vemos las clulas que estn proliferando muy apretadas, muy cohesivas y adems de eso el grado de diferenciacin es bueno. Son muy parecidas al hepatocito. Este es un adenoma heptico. Tumor benigno de hepatocitos donde claramente se ve que la cpsula de tejido conectivo lo separa del parnquima adyacente y hace que sus contornos estn bien definidos. Foto esta es una glndula tiroides en donde en uno de sus tubulos hay una lesin muy redondeada, muy bien delimitada, tiroides normal y al lado la masa tumoral. Se ve el lmite entre el tumo y el tejido normal es un ADENOMA DE GLANDULA TIROIDES. Es benigno. Foto ADENOMA FOLICULAR. Se ve gran cantidad de folculos proliferando algunos de ellos con coloide en su interior pero las clulas son exactamente iguales a las del parnquima tiroideo adyacente vemos la formacin de cpsula de tejido conectivo. Es clara la delimitacin entre la lesin tumoral benigna y el parnquima adyacente gracias a la cpsula. En las lesiones tumorales malignas ocurre lo contrario, mientras que los tumores benignos crecen con cohesin, expansin y compresin. Los malignas van a crecer por infiltracin, invasin al tejido adyacente y destruccin del tejido adyacente ya no empuja, se mete dentro de los tejidos. Por lo tanto hacia la periferia de un tumor maligno vamos a encontrar reas con clulas tumorales y entre ellas podemos encontrar clulas de ese parnquima que no son tumorales sino clulas vecinas. Ese de ese parnquima que no son tumorales sino clulas vecinas. Ese tumor es mal delimitado en donde la periferia vamos a encontrar reas de manera estrellada. Porque las clulas se meten hacia el parnquima vecino. Es capaz de romper el tejido conectivo, capilares, arteriolas vnulas, provocan hemorragia y metstasis por embolizacin. En la glndula tiroides veamos que los folculos tiroideos estaban llenos de coloide. El coloide es de color caf. Entonces el parnquima de tiroides es de color caf y al colocarlo en la luz y alcanza a observar como brilla el coloide. En el adenoma en donde son macro foliculares donde pueden haber reas muy parecidas y otras micro foliculares, donde no haba coloide porque estn empaquetadas, no hacen luz para que haya coloide por dentro. Ese coloide le da el color pardo al resto de tiroides entonces tambin depende de lo que contenga. Los tumores malignos son mal diferenciados, son infiltrativos, no respetan los lmites anatmicos es decir si tenemos un tumor maligno de cuello como un carcinoma de glndula tiroides. No porque lleg a la cpsula de la tiroides hata ah crece. El sigue creciendo, sale y hasta se puede ver un paciente que tiene un mesotelioma maligno que es un tumor maligno del mesotelio pleural. Cuando l prolifera, l cubre completamente el pulmn, involucra la pleura parietal, involucra costillas, msculos y sale de manera exoftica hacia el trax si no se opera o se trata adecuadamente. No se respeta lmites. Fotos. Carcinoma de glndula mamaria Cncer de seno. Seno donde recuerdan que la glndula mamaria se constituye en gran parte de tejido adiposo entonces se ve que el carcinoma est muy mal delimitado. Los tumores malignos por o estar bien delimitados son muy difciles de extraer completamente. Para estar seguros hay que dejar gran margen de tejido sano alrededor. No en todos los rganos se puede lograr este efecto. La consistencia es firme porque su ejemplo en donde prolifera en gran cantidad el estroma de sostn. 2. 3. 4. Autopsia de cuello de paciente. CARCINOMA ANAPLASICO DE TIROIDES. Masa muy grande que crece aceleradamente y en meses pueden alcanzar incluso a salir al exterior y terminan matado al paciente. La mortalidad de este cncer es del 100%. Los tumores malignos destruyen los tejidos y matan al paciente si no se hace u tratamiento adecuado y rpido. Hepatocarcinoma: tuor maligno del h`igado, vemos masas de color verdoso o sea que es un tumor que esta produciendo bilies y speraos ver al microspocpio que sea muy bien diferenciado. Hay masas satlites, no es bien delimitado, siempre hay artes del tumor en los tejidos vecinos. Imagen histolgica del hepatocarcinoma. Hay pleomorfismo, necrosis en algunas zonas, alteracin de relacin ncleocitoplasma. Los detalles celulares nos recuerda que es un tumor maligno pero nos recuerda mucho e tejido heptico, y no solamente la clula sino tambin que se est tratando de esconder en trabculas. Entonces es un hepatocarcinoma bien diferenciado. Moderadamente diferenciado. Las clulas hacia unas zonas an mantienen abundante citoplasma acidoflo que caracteriza a esto y son muy bien diferenciadas y recuerdan las trabculas hepatocitarias normales y otras zonas donde casi no Las clulas tumorales malignas van a infiltrar los tejidos adyacente CISTADENOCARCINOMA de ovario, maligno. Que infiltra, el tumor provoca un tejido y el crece. Las papilas como hojas de rbol que forman el tumor son infiltradas incluso por las mismas clulas tumorales infiltran tejidos adyacentes incluso del mismo tumor.

5. 6.

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7. Excepcin: tumor benigno que no est bien delimitado, y que no tiene cpsula. Hemangioma: tumor benigno de vasos sanguneos, tenemos un hgado con hemangioma cavernoso y es porque los vasos neoformados o tumorales tienen gran calibre, son bastante gruesos. Se localiza o hace metstasis, puede hacer hemorragia, presin pero no mas. No es encapsulado ni bien delimitado es congnito. El paciente nace con ellos y muero con ellos a veces ni se detecta durante la vida.

Un tumor benigno puede malignizarse pero no todos se malignizan por ejemplo un leiomioma de tero no se maligniza. Es que es leiomiosarcoma de tero es porque lo fue desde el principio pero por ejemplo algunos tumores benignos de colon pueden hacer una transformacin maligna con el paso de los aos porque dentro de su evolucin celular pueden tener alteraciones genticas como por ejemplo daar en el genoma y se malignizan. Imagen micro de hemangioma cavernoso. Parnquima heptico, coloracin de tricrmico de masson en donde vemos el tejido conectivo que rodea a los vasos sanguneo de color azul y lo rojo que est en el interior son los eritrocitos. Entones se ve que son vasos sanguneos bastante gruesos que estn adosados unos con otros. 4. METASTASIS

Las metstasis son la presencia de un grupo de clulas tumorales en un lugar distante al lugar de origen. Se parece a la definicin del mbolo. Las clulas tumorales malignas pueden viajar como mbolos. Las metstasis con importantsimas porque reducen notablemente la posibilidad de curacin de los pacientes. Un paciente con tumor maligno que ya hizo metstasis o sea que hay clulas o siembras tumorales en lugares distantes y donde es el tumor primario, es un paciente que muy probablemente morira a causa de esa lesin tumoral maligna. N o todo los malignos son mortales. Si se tratan a tiempo pueden curar, pero si tienen metstasis reduce la posibilidad de supervivencia. La metstasis y la invasin a tejidos adyacentes con las caractersticas mas fiables para determinar la malignidad de u tumor, porque si vemos un tumor bien diferenciado de la glndula tiroides y veo que pares un tumor benigno de los folculos, un adenoma folicular pero si nos dice que el paciente tiene imgenes por gamagrafa metastsicas a hueso y a pulmn. Ese dato nos indica que eso que vemos tan bien diferenciado. Es un tumor maligno muy bien diferenciado y no es un tumor benigno con el hecho de tener metstasis con la evidencia de invasin a los tejidos adyacentes ya eso hace que sea un tumor maligno, as sea muy bien diferenciado.

Las vas de diseminacin de los tumores malignos son: a. Siembra directa de cavidades y superficies orgnicas. Tenemos un tumor maligno, y sus clulas se despenden hacia las cavidades, por ejemplo un tumor maligno de ovario y sus clulas descaman y comienza a adherirse a todo el peritoneo. Esto es una metstasis peritoneal. Muy frecuente. Ese diagnostico se hace por una citologa, ahora veremos solo clulas para ver esas siembras, es un panorama citolgico, se ven todas las caractersticas de algo maligno ADENOCARCINOMA DE OVARIO. b. Diseminacin linftica. Es una de las vas ms frecuentes de diseminacin sobre todo de los carcinomas o tumores malignos de origen epitelial de clulas de revestimiento y glndulas. Porque las mesenquimales con las de sostn. Tejido mesenquimales, fibroso, cartlago, seo, msculo liso, msculo esqueltico, tejido adiposo. La va linftica es preferida por los carcinomas aunque tambin puede haber tipo mesenquimal. Los ganglios linfticos que se van a afectar o que van a recibir esas siembras a travs de los vasos linfticos, pacientes con carcinoma de pulmn van a drenar a los vasos linfticos peri bronquiales y mediastinales, hace primero metstasis a los ganglio de la zona. El cncer de glndula mamaria en el cuadrante supero externo va a drenar a los ganglios axilares. Si es en el cuadrante interno va a drenar a los ganglios de la mamaria interna. Los ganglios ms afectados van a ser los que estn muy cerca la tumor. No siempre que tenemos un paciente con tumor maligno y ese paciente al hacer examen fsico vemos ganglios aumentados de tamao no va a ser necesariamente por que tenga metstasis, la inmunidad que el paciente presente contra esas clulas tumorales tambin los aumenta de tamao. El sufre un fenmeno de hiperplasia folicular para atacar a esas clulas tumorales y puede volverse ms grande, entonces no todos los paciente con tumores malignos que tengan ganglios grandes es por que tengan metstasis o siembras a esos ganglios. Puede ser por hiperplasia reactiva. Por respuesta inmune hacia el tumor. Vemos un vaso linftico con una tincin de inmunohistoqumica donde se uso anticuerpos factor 8 presente en el endotelio para marcar y da color caf para mostrar que es endotelio. La presencia de un grupo de clulas tumorales malignas que corresponde a un carcinoma de clula folicular de la glndula tiroidea haciendo invasin linftica. Corte histolgico de ganglio linftico. Parnquima ganglionar y en la parte superior se ve la presencia de tbulos o glndulas que reemplazan en gran parte a ese ganglio es un adenocarcinoma de colon metasttico a ganglio linftico de mesenterio y como es una coloracin de PAS sirve para ver de prpura el moco producido por las clulas cancerosas lo que indica que esta muy bien diferenciado. Diseminacin hematgena. Se ve tanto en sarcomas como en carcinomas pero es mas frecuente en los sarcomas. S e comporta igual a los mbolos puede ser arterial o puede ser venosa. Las paredes de las venas con mas vulnerables a se atravesadas por la sella tumoral porque su media no es tan compacta ni las elsticas que tienen las arteriolas. Pueden viajar por las venas esas clulas tumorales malignas, por las arterias y arteriolas tambin, pero mucho ms frecuente por el lecho venoso, si es venosa, las metstasis ms frecuente dan a hgado y pulmn. Las neoplasias malignas casi todas van a dar metstasis en pulmn e hgado, otras tienen su preferencia las que quedan en la lnea media, muy cerca de la columna vertebral van a dar metstasis a hueso porque va al plexo vertebral y puede ser el tiroides o el cncer de prstata hace a hueso. En el lecho arterial funciona como un mbolo dependiendo a donde vaya la circulacin arterial puede ir a cerebro o a otras partes.

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-Capilar sanguneo. Con su endotelio, glbulos rojos y clulas tumorales -Hgado con metstasis: No se sabe que carcinoma lo invadi -Metstasis de un tumor maligno de piel llamado melanoma en cerebro muy agresivo hace siembras a todo nivel. Nervio perifrico muy invadido. Hay tumores que prefieren invadir las estructuras perineurales, es decir tienen tropismo por los nervios perifricos y ocasionan gran dolor, por ejemplo los tumores malignos de las glndulas salivales, como el CARCINOMA ADENOIDE QUISTICO DE LA GLANDULA SALIVAL y cuando hay una masa en cartida muy dolorosa ya se sospecha de ese tumor y no el tumor benigno de la partida. El cncer de prstata tiende tambin a hacer invasin alrededor de los nervios, es decir que hoy clulas tumorales malignas en nervios perifricos. El carcinoma de la vescula biliar tambin provoca invasin perineural. TUMOR BENIGNO: Pequeo bien delimitado, crecimiento lento, no es infiltrante, no hace metstasis y es bien diferenciado, se conoce el tumor benigno del msculo liso del tero o leiomioma. TUMOR MALIGNO: Leiomiosarcoma, maligno de msculo liso del tero, grande, mal delimitado crecimiento rpido, hace hemorragia hace necrosis isqumica, infiltra localmente, no respeta lmites, hace metstasis y el grado de diferenciacin vara. EPIDEMIOLOGIA DE LAS NEOPLASIAS Ha sido una de las ramas ha ayudado a establecer causas de neoplasias, establecer grupos de riesgo en pacientes obteniendo rasgos comunes. Establece causa y efecto. Pases desarrollados desarrollan cncer cuando hay factores socioculturales con hbitos dietticos y estilos de vida. En los pases subdesarrollados se relaciona con deficiencias econmicas, falta de cobertura para vacunacin, hepatitis B que predispone a Ca hepatocelular. Hay deficiente almacenamiento de cereales que se contaminan con hongo aspergilus flavus que produce una toxina que predispone a Ca hepatocelular.

Factores que influyen en padecer cncer: 1. Geogrficos: incidencia y mortalidad en partes del mundo. -carcinoma gstrico. Puede haber una lesin ulcerada, perdida de pliegues mucosos normales, aparece solucin de continuidad debido a la formacin ulcerosa tumoral. El fondo es lleno de detritus celulares y tejido necrtico puede haber masa multinodular que ocupa gran parte dl estomago. Alta incidencia en Japn, chile, costa rica, Colombia (altiplano cund boyacense, Nario, Antioquia). NO es frecuente en USA. -carcinoma de pulmn: Comn en Blgica y USA -melanomas: mas frecuentes en Australia y Nueva Zelanda. Por exposicin a los rayos UV del sol, el melanoma es un tumor maligno de melanocitos, y es caractersticos en la raza blanca. -carcinoma de mama: alta incidencia en EU y Dinamarca, baja prevalencia en Suiza La diferencia geogrfica est relacionada con factores culturales y ambientales. 2. Ambientales: rayos UV reas alta exposicin a sol, y sustancias qumicas. El melanoma tiene muchas presentaciones clnicas, inicialmente es muy pigmentada y plana, luego crece verticalmente externa e internamente, puede ser nodular, acral pignoso (zonas acales = puntas de dedos y manos), bordes definidos, puede tener reas ulceradas. Entre las sustancias qumicas estn: -Amianto: utilizada como material resistente a friccin frenos, es carcinognico, da ca de pulmn, mesotelioma, Ca de TGI. -Arsnico y sus compuestos: producto de la fundicin de metales, en aparatos elctricos. Relacionado con Ca de pulmn de piel y angiosarcoma -Benceno: utilizado como disolvente, relacionado con leucemia, linfoma de hodgkin. utilizado en imprenta, caucho. litografa pintura y

-Cloruro de vinilo: relacionado con angiosarcoma y Ca heptico. Es refrigerante y adhesivo para plsticos y aerosoles. 3. Estilos de vida: -Pacientes obesos: predisposicin para desarrollar Ca de endometrio. -Pacientes alcohlicos: predisposicin a Ca de orofaringe, esfago e hgado -Pacientes fumadores: predisposicin a Ca de pulmn, labio, laringe, pncreas y vejiga Se recomienda dieta alta en fibra y elementos antioxidantes. 4.Hbitos sexuales: Promiscuidad: predisposicin para contagio por virus del papiloma humano causa de Ca de cuello uterino. 5.Edad: Adultos: carcinomas son ms frecuentes, mortalidad ms alta entre 55 y 74 aos, se incluyen tambin los adenocarcinomas. Nios: neoplasias hematolinfoides, leucemias agudas linfoides el la ms frecuente, tumores del SNC. Tumores originados de las

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clulas embrionarias que quedan como remanentes, (blastoma) es muy maduro ejemplo el neuroblastoma: celulas embrionarias provenientes de la glandula suprarenal, Nefroblastomas o tumor de wilms rion. Retinoblastoma de retina. Son muy agresivos. Tambin pueden presentar tumores malignos de tejidos blandos como rabdomiosarcomas uno frecuente es el sarcoma de Ewing que ocurren en el hueso y tejidos blandos no se conoce el origen. Adolescentes: osteosarcoma, lesin mal delimitada, blanca amarilla con zona central de necrosis y hemorragia.

6. Gentica. Riesgos cuando hay antecedentes familiares. A) Sndromes cancerosos hereditarios, intra familiarmente se hereda un gen mutante acelerado puede originar: - Retinoblastoma en nios, da opacidad del ojo, se ve la pupila blanca (leucoporia) cuando la penetrancia es completa, puede ser bilateral, tienen que ser anucleados, bilateral es cuando ha heredado el gen mutante. - Ca de colon relacionado con poliposis adenomatosa familiar, familias que desarrollan plipos incontables en el colon, con el tiempo se malignizan. B) Canceres familiares: No se sabe transmisin hereditaria, ca de mama, de pulmn, ovario, cerebro y tienen como caracterstica comn que tienen edad temprana de aparicin, es un tumor similar en 2 o ms familiares de primer grado y es bilateral o mltiple. C) Sndrome autosmico recesivo: como el xeroderma pigmentoso: susceptible a Ca de piel tiene defectos de reparacin DNA, no corrigiendo alteraciones. No tienen protenas reguladoras. Por exposicin al sol, tiene predisposicin al melanoma, y Ca baso celular, originados del estrato basal. 7. Genero Mujeres: predisposicin de Ca de tiroides y vescula biliar. Hombres: por factores ocupacionales y fumadores alcohlicos, ca de esfago, esfago, orofaringe, pulmn y vejiga. MANIFESTACIONES CLINICAS DE LOS TUMORES Son causa de morbimortalidad. Hay tumores benignos que n la intervencin quirrgica afecte al paciente como en el SNC. Es importante el diagnostico temprano para evitar metstasis. Todos los tumores deben ser objeto de estudio anatomopatolgico para descartar malignidad o benignidad, un tumor benigno aparente puede ser maligno. EFECTOS DEL TUMOR EN EL HUSPED:

1.

EFECTOS LOCALES: propios de la ubicacin de origen, son variados desde cosmticos hasta mecnicos por compresin. Ente los cosmticos estn el melanoma inicial que es una mcula parda oscura, una mancha, y tambin esta el ca basocelular: que es un ndulo pequeo perlado, cuando avanza furma lcera. Entre los que producen compresin esta el adenoma hipofisiario que es una neoplasia benigna en el SNC que puede crecer mucho y producir dao endocrinopata y cefaleas intensas. Otro es una masa cercan a un bronquio que puede producir inicialmente tos, dificultad respiratoria, obstruccin va area cuando la compresin es total el pulmn sufre atelectasia. O cuando la masa aparece en vsceras huecas como el TGI y TGU, un cncer gstrico originado en regin antropilrica pueden estenosar la luz del ploro produciendo vmito y dolor abdominal, o un tumor en el intestino delgado e intestino grueso pueden obstruir sobretodo el colon izquierdo. Antes de obstruir el colon derecho primero hay anemia. En el tracto genito urinario una neoplasia ureteral produce hidronefrosis ascendente.

ULCERACIN: por contacto con rganos vecinos produciendo friccin desprendiendo clulas, puede haber infeccin secundaria sobre agregada. Por necrosis isqumica cuando la angiognesis tumoral es deficiente, hay desprendimiento del tejido necrtico, puede haber infeccin secundaria. DIAGNOSTICO DE LAS NEOPLASIAS SINDROMES PARANEOPLASICOS Endocrinopatas Tratamiento neuromusculares Tratamiento dermatolgicos Tratamientos seos Manifestaciones vasculares DIAGNOSTICO DE CANCER Histopatologia y citologia Inmunohistoqumica Clasificacin tumoral Clasificacin de linfomas y leucemias Lugar de origen de metstasis Molculas de significado (pronostico)

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Diagnostico molecular Citometra de flujo Marcadores tumorales TAREA. Revisar las manifestaciones clnicas que producen los tumores. DISPLASIA. Recordar la lista de caractersticas celulares de los tumores malignos, hipercromatismos, pleomorfismo, presencia de mitosis atpicas, presencia de necrosis. Clulas gigantes multinucleadas. Displasia significa crecimiento desorganizado. Y el termino lo vamos a aplicar a desorganizaciones del epitelio, lo aplicamos a alteraciones de las clulas epiteliales, y dependiendo de la severidad de esos cambios displsicos vamos a clasificar la displasia como cambios displsicos vamos a clasificar la displasia como: LEVE MODERADA SEVERA.

El mejor ejemplo para explicar los cambios displsicos en un epitelio son los que ocurren en el epitelio escamoso. Es un epitelio escamoso pero el en todo su espesor presenta cambios displsicos. Entonces cuando nosotros tenemos cambios displsicos, estemos teniendo los mismos cambios de los tumores malignos es decir pleomorfismo (NUCLEAR) celular perdida de orientacin de las celular, desorden, presencia de mitosis atpicas es decir cuando hablamos de displasia decimos que estos cambios estn ocurriendo solamente en el epitelio y la membrana basal esta respetada de manera que cuando ocurre la transformacin o todas esa clulas presenta esos cambios esas anormalidades en todo el espesor y atraviesan la membrana basal ya se va a convertir en un carcinoma infiltrante. Cuando se refiere a Displasia, esta hablando de: cambios celulares a desorden en la organizacin de las clulas que ocurren en los epitelios con membranas basales completas integras, son es decir lesiones intraepiteliales. Clasificacin: Displasia leve: cuanto la alteracin se halla a 1/3 inferior del epitelio Displasia moderada: son 2/3 inferiores Displasia severa: es de la totalidad del espesor. Equivale a carcinoma in situ epitelial que no a rebasado la membrana basal y no ha infiltrado. En el momento que estas clulas rompen la membrana basal y se meten al estroma invaden ya se llama carcinoma infiltrante. Displasias son progresivas por lo general inicialmente las leves progresan a moderadas y lu7ego prosiguen a carcinoma in situ. Solamente cuando hay carcinoma in situ, este rompe la membrana basal e infiltra, no tiene que haber una transformacin maligna, una carcinognesis de todo el epitelio de manera que esta proliferacin indiscriminadamente sea capaz de romper la membrana basal y penetrar. De un tiempo para ac ya la displasia a tenido una clasificacin nueva que es DISPLACIA DE BAJO GRADO O LESIN INTRAEPITELAL DE BAJO GRADO corresponde a la alteracin de 1/3 inferior del epitelio. DISPLACIA DE ALTO GRADO. Esta agrupando la moderada y la severa. Con los aos han simplificado la clasificacin para saber clasificacin de bajo o alto grado debemos conocer la clasificacin de leve, moderado, severo. Hablamos de grado, nos referimos al potencial maligno, grado en que progrese a ser maligno, progrese a infiltrar o invadir. No todas las displasias necesariamente progresan a cncer. Se ha visto que muchas displasias de bajo grado, las que afectan 1/3 inferior del epitelio del cuello uterino pueden progresar solas. Paciente hace biopsia, se diagnostica displasia, regresa a 6 meses no ha pasado nada con otra citologa o biopsia. Pero cuando ellos son ya moderadas o severas un alto porcentaje de ellos ya pueden progresar a carcinoma, entre ms severos sean, mas potencial de malignidad tienen. La mayora de las leves, hasta 60% de leves o de bajo grado pueden desaparecer moderadas es algo mas complicado para que desaparezcan. Esto se detecta por citologa, este es un medio de tamizaje donde estamos detectando las anormales, se pasa a un examen mas completo que se llama colposcopia, que aumenta el tamao del cuello uterino en 40 veces, podemos ver los cambios epiteliales, y dependiendo de lo que la colposcopia pueda seguir siendo confiable con las de bajo grado, porque la manifestacin citolgica va de la mano con la manifestacin colposcpica. El gineclogo, puede tomar biopsia para asegurar el diagnostico, o si esta seguro de el valor diagnostico y si es de bajo grado en 6 meses se el pide otra colposcopia u otra citologa. Cambios de la displasia demoran aos en darse, desde displasia moderada a la severa pueden pasa 5-7 aos por eso el cncer de cuello uterino es predecible a tiempo. Son llamadas lesiones premalignas aunque no todas van a dar carcinoma uno espera cambios en epitelio, observa desarrollo de la enfermedad antes de desarrollar alguna accin tratamiento o quimioterapia. citologia puede alterar el diagnostico o causar confusin. Como dura tanto tiempo da chance, para la paciente debe estar conciente de hacerse control.

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El estrato basal es un epitelio tipo columnar en donde la celulita esta en un forma parecida, ncleo algo ovalado, hipercromtico, pero en la medida en que ellos van madurando se van volviendo poligonales, estilo espinoso y cuando ellas ya maduran completamente se vuelven como planas por esto es epitelio escamoso plano porque la ltima capa es de clulas planas. Cuando hay displasia resulta que las clulas estn proliferando con este cambio de clulas ellas sencillamente no van a madurar, no pasan a poligonales y planas van a tener un aspecto muy basaloide, muy hipercromatica, ncleo bastante grande con escaso citoplasma, ellos empiezan a proliferar de una manera normal y ellas van a seguir su ascenso de esta manera, anormal y las que van proliferando, lo hacen de esta manera inmadura muy semejante a clulas basales. En la displasia leve ellas empiezan a proliferar, como con alteraciones pero llega un momento donde comienza su maduracin bien y terminan poligonales, luego planas, y no a pasado nada. En la displasia moderada, siguen las normales hasta los dos tercios y luego comienzan como a madurar mejor y terminan madurando bien. En la severa, se pierde la capacidad de madurar y volverse planas y se van a quedar con ncleos grandes, redondos a ovales hipercromticos, citoplasma escaso, ncleo grande con espculas, claras esto hace parte del cambio de displasia severa. Se ve pleomorfismo, algunas mas pequeas otras mas grandes, vemos mitosis atpicas con ncleos grande en destruccin de cromatina. Entre mas severa la displasia vemos mayor numero de mitosis incluso en la parte alta del epitelio en este punto una clula normal y a va madurado no se divide y adquiere forma plana. Cuando hablamos de carcinoma in situ, no hay ni un sola clula sana en el borde luminar del epitelio, a diferencia con la displasia severa cuya ultima lnea de clulas puede ser sana. MANIFESTACIONES CLINICAS DE LOS TUMORES. Es muy importante hacer un diagnostico adecuado precoz de los tumores ya sea benigno o maligno, pues son una causa muy importante a nivel mundial de problemas de morbimortalidad. Es importante realizar un diagnostico temprano y mas cuando son neoplasias malignas, pues estas van a comprometer irremediablemente la vida del paciente si no se trata a tiempo. Hay algo que es definitivo, por mas que se vea que un tumor puede se benigno, la evidencia de que realmente sea benigno es cuando se somete a un estudio histopatolgico cuando nos consta desde el punto de vista patolgico para decir que la neoplasia posee todas las caractersticas de benignidad. Hay algunas neoplasias de glndula mamaria que pueden parecer benignas y que son malignas. Por lo general la mayora de los tumores la mayora de neoplasias son benignas lo que pasa es que le damos mucho nfasis a las malignas porque no van a comprometer la vida del paciente. A pesar de no se los mas frecuentes son los que comprometen la vida de los pacientes. 1. EFECTOS LOCALES

Pueden variar de ser efectos cosmticos que comprometen la esttica del paciente hasta efectos mecnicos que provocan el mismo tumor. Efectos cosmticos: Los que ocurren en la piel respuesta, visible. Vamos a tener mcula inicial ( macula = mancha) mancha pardo oscuro mal delimitada. Pero inicia siendo un problema congnito, termina siendo un problema mortal. - Carcinoma basocelular, en donde es de la piel y comienza haciendo un ndulo pequeo en la piel, de color piel que poco a poco va creciendo y ulcerndose a medida que crece es un trastorno cosmtico pero termina siendo infiltrante. Efectos mecnicos (compresin) - Adenoma hipofisiario: es un tumor benigno de hipfisis con el no vamos a tener problema de infiltracin, ni de metstasis pues es benigno lo que ocurre es que el puede crecer y con pocos milmetros que tenga nos puede producir una cefalea a muy intensa e incapacitante y en la medida en que crece puede comprimir la glndula hipofisiaria que no tenga tumor y el paciente termina haciendo una insuficiencia hormonal muy severa, porque el adenoma a pesar de ser un tumor benigno bien diferenciado casi nunca producen hormonas, casi nunca es funcional. Produce una endocrinopata por compresin porque destruye la porcin buena de la hipfisis que no esta comprometida por tumor y nos va a producir una endocrinopata por insuficiencia. Otros efectos locales, es cuando tenemos una masa que esta cercana a un bronquio con sntomas de compresin, comprime bronquio por la masa y el paciente va a tener tos y obstruccin de sus vas respiratorias por compresin y como no va a entrar suficiente aire al pulmn, este va a sufrir un colapso y este colapso pulmonar se va a llama atelectasia pulmonar. Las masas en vsceras huecas como el TGI Y TGU masa que hace obstruccin de las mas frecuentes obstrucciones a nivel del TGI tenemos la obstruccin pilrica por un CA gstrico que por invasin de este segmento provoca un engrosamiento una estenosis y hay obstruccin por una retencin alimentaria a nivel gstrico y podemos tener obstruccin intestinal sobretodo cuando tenemos un carcinoma colorrectal es decir cncer en el Colon izquierdo a nivel de sigmoides y el recto. Carcinoma urotelial ubicado en los urteres nos va a producir obstruccin de las vas ureterales y de la va urinaria del lado comprometido. Toda masa en vscera hueca nos va a producir obstruccin, es masa puede sufrir unos cambios que tambin son muy importantes pues se van a registrar como sntomas y como signos como por ejemplo: La ULCERACIN, esa masa en una mucosa puede sufrir ulceracin y esta puede ser por traumas, como en el colon una masa el bolo fecal va pasando y se va ulcerando como es un material tan friable con necrosis va arrastrando y se va ulcerando. O sencillamente por necrosis por coagulacin, entonces vamos a tener un tumor que prolifera muchsimo hace una necrosis isqumica y esos detritus celulares, necrticos, esa necrosis ese tejido que se va desprendiendo hasta que quede formada la ulcera, hueco, cuya excavacin que va ocurriendo sobre una superficie epitelial y esta descamacin con ulceracin es secundario a necrosis. Ej CA crvix

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Una ulcera que se exponga a bacterias del medio puede colonizarse y sobre infectarse, caso tpico es el carcinoma de cervix, donde si esa masa es ulcerad o es exoftica y se ulcera ella queda expuesta a todos los microorganismo de la vagina, y esta flora la puede colonizar, originar una sobreinfeccin que puede lleva al paciente a sepsis a un shock sptico y morir incluso antes de que el paciente llegue a esta respuesta inflamatoria sistmica, el mimo tumor toma olor completamente ftido, que por donde vaya la paciente se siente su olor que lo llaman olor a cncer y es una condicin caracterstica es por necrosis del tumor y sobreinfeccin del mismo. Puede que el tumor sufra o provoque adems erosin de tejido adyacentes en medio de su propiedad de invasor, el tumor maligno va invadiendo y destruyendo infiltrando este poder destructivo pues toma los vasos sanguneos y llegan a romper venas y arteriolas pueden dar una hemorragia masiva y comprometer al paciente hemodinmicamente y terminan muriendo por shock hipovolmico, sin embargo no es el nico mecanismo por el cual sangran porque los pacientes con neoplasias malignas tambin tienen perdidas sanguneas por el mismo tumor en el momento que ellos van sufriendo ulceracin as no tengan la ruptura de un gran vaso que es el que provoca shock hipovolmico, ellos van teniendo en medio de su ulceracin ruptura de capilares, Angiognesis y ellos van perdiendo sangre paulatinamente de una manera muy lenta, esta anemia se convierte en una anemia crnica se ven muy plidos. Efectos locales como el CA DE ESOFAGO. Es capaz de fistularse hacia la aorta. El ca de esfago infiltra su pared y el surge una adherencia con la aorta se comunican y el paciente inmediato tiene una hemorragia muy severa que lo puede lleva a la muerte. Comunicacin del esfago con la aorta, fistulacin del mismo. El CA GASTRICO es capaz de erosionar un vaso sanguneo de su pared y nos provoca una hemorragia de vas digestivas altas, puede lleva a la muerte. No solamente puede romper vasos, puede tambin seguir, y provocar una perforacin gstrica en donde va a producir una peritonitis lo que complica el cuadro y puede llegar a una sobreinfeccin secundaria y ocasionar shock sptico en el paciente. Tanto ovario como testculo si hay una masa, una neoplasia, el mismo peso de esta masa puede genera una torsin sobre su eje provocando un infarto estas van a ser de tipo hemorrgicos. Ocasiona el primer signo o sntoma de enfermedad ya que presenta un dolor plvico muy intenso. Los sntomas agudos pueden ser el primer signo o sntoma de esta neoplasia del paciente. 2. EFECTOS HORMONALES.

Hiperfuncin: adenoma de los islotes B del pncreas es un tumor pequeo, que puede provocar una hiperinsulinemia mortal, el paciente muere por una hipoglucemia. Adenoma, es un tumor benigno bien diferenciado. Insuficiencia hormonal. Hay carcinomas, como el carcinoma broncognico que puede provocar metstasis en las glndulas suprarrenales, en donde la metstasis van a reemplazar gran parte de las glndulas, el paciente fallece por insuficiencia suprarrenal. La glndula suprarrenal tiene lesiones blanquecinas, algo hemorrgicas por accin debido a carcinoma broncognico metasttico que lleva a la muerte. Hipercalcemia: donde los tumores que provocan hipercalcemia son Carcinoma escamo celular del pulmn, producen muchos efectos hormonales, sus clulas son capaces de producir sustancias que de hecho el pulmn produce en condiciones normales eso hace parte de los sndromes paraneoplsicos. Algunos Ca de mama Carcinoma de clulas renales. Porque ellos elaboran una protena que es muy parecida a la hormona paratiroides muy anloga a ella, hace un efecto de hipercalcemia de forma anloga a la de la hormona paratifoidea. Sndrome de Cushing. Puede ser producido por un carcinoma de pulmn, no escamoso, carcinoma de clulas pequeas de pulmn se llama as porque las clulas que producen el carcinoma son tan pequeas que se llama carcinoma de clulas en avena, son clulas muy pequeas, muy basfilas, primitivas, indiferenciadas, agresivas que ocasionan metstasis muy rpido, provocan sndrome de cushing, tambin mediante una prohormona, son capaces de producir ACTH. Tambin el carcinoma de pncreas, algunos pacientes pueden tambin presentar sndrome de cushing. Carcinoma de clulas renales, neoplasia que mas produce hormonas, neoplasia maligna ocasionada por sndromes para neoplsicas, ocasiona hipercalcemia, masa hacia los polos preferiblemente, color amarillento con reas de necrosis, reas de hemorragia, presentan crecimiento lento. Parte retroperitoneal pueden crecer y no ocasionar sntomas sino cuando tengan mas de 10 cm. Para ese entonces ya han sido capaces de invadir incluso la grasa terrenal, incluso la vena renal pueden dar metstasis la cual es la primera que se detecta al busca hallamos la masa renal, la cual ocasiona muchos efectos hormonales. 3. EFECTOS SISTMICOS

Los pacientes con cncer sufren de algo que es caquexia que es igual a una prdida rpida y progresiva de la masa corporal donde se va a ver involucrado tanto el tejido adiposo como el muscular. Se acompaa de anorexia y anemia intensa. Causa que paciente se vea con mal semblante, pierda peso forma muy rpida se ha buscado saber las causas de la caquexia y se ha encontrado que el tumor produce factores solubles que van a aumentar el metabolismo de la grasa e igualmente va a provocar movilizacin de protenas propias del tejido muscular. (catabolismo de grasa, protenas). Este factor se ha inoculado en animales sin neoplasias y que presenta una alimentacin adecuada y en ellos a ocasionado caquexia. Hay sustancias que produce el tumor, parecidas al FNT que producen caquexia y son las que van a provocar la caquexia en os paciente. Los pacientes con carcinoma, sarcoma van a sufrir de anorexia disminuyendo el apetito pero no es lo suficientemente

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intenso como para que explique la prdida de peso y tampoco es suficiente la demanda nutritiva del tumor, decir que tumor daba nutrientes, eso no sucede ni en el embarazo porque el embarazo porque el bebe toma del sustento de la mam y esta no se adelgaza, al contrario la embarazada se engorda cada vez mas. Para producir la caquexia, no es suficiente la gran demanda nutritiva del tumor la anorexia produce alteraciones del gusto y a nivel central del apetito pero las causa no son muy conocidas. Adems la depresin misma puede ocasionar esta anorexia. Las citoquinas producidas por el tumor y por el husped tambin pueden contribuir FNT alfa, IL1, INF gama. SINDROMES PARANEOPLASICOS. Estn relacionados con algunas sustancias producidas por el tumor que en condiciones normales del rgano donde se esta originando el tumor , este rgano no producira. Esos pacientes muchas veces presentan signos y sntomas propios de la produccin de esas sustancias y pueden se la primera manifestacin de la enfermedad ej. Sndrome de cushing hipercalcemia. Presenta ostelisis, fase cushinoide se estudia a nivel central y resulta su signo clnico, empieza a presentarse de una manera muy tarda. Puede se el primer signo de la enfermedad, puede ocultar la neoplasia y puede desviar el diagnostico y comprometes la vida del paciente pro un diagnostico tardo. Dentro de los sndromes paraneoplsicos tenemos: A. B. C. ENDOCRINOPATIA Y HIPERCALCEMIA: Sndrome de cushing. TRANSTORNOS NEUROMUSCULARES: paciente comienza a presentar signos y sntomas de una neuropata perifrica, incluso pude presentar signos y sntomas parecidos a los de la miastenia gravis, se va dando debilidad generalizada, progresiva. Esto se observa en pacientes con carcinoma de glndula mamaria. De pulmn. TRANSTORNOS DERMATOLOGICOS. Como la acantosis Nigricans, el paciente va a tener una gran cantidad de escamas en su piel de color pardo hay hiperqueratosis, va a haber sobrecrecimiento epidrmico en algunas partes de su cuerpo y esto lo puede provocar un carcinoma de cuello uterino, o carcinoma gstrico, estos tumores provocan sobreproduccin del factor de crecimiento epidrmico. TRANSTORNO OSEO: osteoartropata hipertrfica, en donde el paciente presente neoformaciones seas a nivel de los extremos de los huesos largos, son como protruciones de hueso transformado a nivel externo de huesos largos y esto se ha visto mas frecuentemente en los pacientes que tiene cncer bronquial o carcinoma de pulmn o el broncognico. MANIFESTACIONES VASCULARES: hematolgicas. Hay neoplasias (trombosis hay sustancias pro coagulantes producidas por algunos tumores malignos hay sustancia pro coagulantes que por ejemplo los tumores malignos como el carcinoma de pncreas son capaces de provoca, ellos producen una trombo flebitis migratoria donde el paciente va a juntar trombos en distintos partes del cuerpo en distintos tiempos. Inicia en un brazo, luego el otro en la parte distal y proximal , A esa tromboflebitis migratoria se le ha llamado sndrome de TROOSEAU. El carcinoma de pulmn y pncreas son los que mas frecuentemente producen este fenmeno. COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA: una activacin inadecuada de los factores de la coagulacin que producen por un lado trombos cuando se agota se producen hemorragias.

D. E.

F.

El adenocarcinoma de prstata en casos eventuales ocasiona un tipo de leucemia la promieloctica es una leucemia un tumor maligno de la lnea mieloide de la serie granuloctica dan neutrfilos eosinfilos y basfilos y de esa clula progenitora va a proliferar indiscriminadamente transformndose en cancerosa y ella tiene grnulos los cuales tienen gran cantidad de sustancias pro coagulantes, y nos producen una coagulacin intravascular diseminada.

DIAGNOSTICO DE CANCER Histopatologia y citologia. Toda masa debe se examinada, hay unas evidencias clnicas donde una puede dar espacio para seguimiento clnico por ejemplo el fibroadenoma mamario da en pacientes muy jvenes en edad reproductiva, es un que se mueve fcilmente dentro del seno, lo puedo mover con los dedos, es pequeo y duele en la etapa premenstrual ntese que son sntomas y signos muy claros en donde por clnica es benigno, sin embargo no quiere decir que lo vamos a quitar y examinar a no ser que este creciendo muchsimo o porque provoque demasiado dolor. Se pueden seguir clnicamente hasta que el medico determine que debe se extirpado o puede involucionar incluso, cuando la paciente ya es mayor pero por lo general toda mas debe se examinada. La mayora de tumores tiene un diagnostico sencillo relativamente. Cuando son malignos se deben clasificar, histolgicamente se determina el problema es cuando hay que diferenciar entre uno benigno y uno maligno mal diferenciado en ese limbo hay complicacin, se necesita pensar en la valoracin en espacial del patlogo. Inmunohistoqumica. Mtodo que utilizamos no en todos los tumores hay ciertas indicaciones para las cuales se debe hacer inmunohistoqumica. A tenido mucha acogida no es tan reciente lleva mas de 50 aos, no es muy adsequible por los altos costos. Lo que busca la inmunologa es que anticuerpos monoclonales, nosotros podamos logar que contra esos antgenos de la clula, van dirigidos contra determinados antgenos que queremos encontrar en las clulas en estudio. La clulas poseen antgenos de membrana por ser ese tipo de clulas o en antgenos en la superficie citoplasmtica, entonces con anticuerpos ya marcados aplicamos en tejido y por la Rx esta clula se coloree, tome color caf y eso nos va a indicar tipo de clula dependiendo del tipo de anticuerpos que se estn utilizando. CLASIFICACIN DE LOS TUMORES MALIGNOS MAL DIFERENCIADOS.

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Hay unos que se pueden parece a linfoma, melanoma, sarcomas embrionarios todos esos tiene tratamientos distintos por lo tanto debemos dar un diagnostico exacto para que al paciente le dan un tratamiento exacto y que le sirva la indicacin ms frecuente es la de clasificar n tumor maligno mas diferenciado. Hay anticuerpos que se llaman anticuerpos contra queratina y la queratina son filamentos intermedios que estn localizados en las clulas epiteliales, entonces si queremos diferenciar un linfoma de un tumor epitelial o de un sarcoma, podemos aplicar queratina si es epitelial el la va a pintar si es linfoma o sarcoma simplemente no va a tomar colorante no hay Rx ag ac si es de origen epitelial por creacin de otros ac miramos cual cel epitelial es la indicada, si es epitelio escamoso con tiroglobulinas, si es de tiroides, si es de prstata. Cuando ya sabemos que es un linfoma se usa la inmunohistoqumica para clasificar ese linfoma o esa leucemia. Las clulas linfoides expresan CD en la medida que un linfocito madura va generando estos CD en algn momento de esta maduran, esa clula prolifera y desencadena un linfoma, entonces para mirar el estadio de la maduracin de este linfoma usamos Inmunohistoqumica. Ya sabemos que es un linfoma tipo de tumor pero debemos saber como es para que as el paciente reciba el tto exacto. LUGAR DE UNA LESIN METASTASICA ORIGEN Tenemos una masa de cuello se extirpa y resulta se un ganglio linftico con metstasis de un adenocarcinoma, no se sabe si es de tiroides, si es de pulmn de glndula mamaria, si es de tracto digestivo a este ganglio se le hizo inmunohistoqumica aplicando anticuerpos monoclonales y segn la reaccin ag ac que suscite, la coloracin podemos decir es de tiroides de tal parte o de tal otra. MOLCULAS DE SIGNIFICADO PRONSTICO. Identificar la presencia de molculas de significado pronstico para el paciente un ejemplo claro de eso es para saber si la paciente tiene cncer de glndula mamaria, tiene receptores hormonales para estrgenos y progesterona, la mayora de cnceres de glndula mamaria son dependiente de las hormonas femeninas, la mayora pero no todos. Entonces si este carcinoma es dependiente de Glndula mamaria, tenemos otra alternativa, hacerle ooforectoma y adems darle medicamentos supresores o antagonistas de estas molculas no van a bloquear receptores y el cncer no tendra como alimentarse de esas hormonas. S la paciente no tiene receptores hormonales porque en Inmunohistoqumica, aplicamos Ac especficos contra el tejido y no los capto porque no tena receptores, porque no era dependiente de hormonas, entonces no tenemos la posibilidad de tratar con farmacoterapia y ya debe darse tratamiento mucho ms agresivo porque no tenemos farmacoterapia, son molculas de significado pronstico y es importante tambin para darle tratamiento a la paciente.

DIAGNOSTICO MOLECULAR. No se hacen de rutina, por su costo se hacen con fines de investigacin por ejemplo se hace la deteccin de tras locaciones por ejemplo en el caso de leucemia, linfomas y sarcoma. Sarcoma de Ewing. Muy frecuente en los nios puede dar en tejidos blandos, puede dar tambin en huesos, msculo y es necesario hacer un diagnstico adecuado, es casi exacto a un linfoma. Significado pronstico de un tumor por lo menos un neuroblastoma se puede estudiar desde el punto de vista molecular y si ellos muestran una ampliacin de un gen, ellos ya tienen mal pronstico pero desde el punto de vista teraputico no tienen mucha importancia se mira para ver como le va a ir a este paciente, si bien o mal tambin para detectar la predisposicin familiar, ya en epidemiologa hablamos de los sndromes familiares o los cnceres hereditarios, el factor herencia, y uno de los factores que se deben mirar es que se presentan a edad temprana. Caso: paciente con cncer de colon infiltrante a toda la pare con metstasis en todas partes. Cuando el cncer de colon en condiciones normales da en mayores de 55 a 60 aos, se le hacen estudios histognicos. CITOMETRIA DE FLUJO. Consiste en que se va a hacer una medicin de la clula completa de su dimetro celular y de su ncleo por que hay unas tablas ya establecidas para clulas linfoides, linfomas y leucemias en donde determinada morfologa celular nos determina cual clula puede ser, cual estirpe, pero adems nos mide el contenido de DNA, entonces se ha visto que si son APLOIDES tienen peor pronstico que si son diploides, tambin establece que tipo de haploida es en un anlisis mucho mas avanzado. Nos puede captar los CD y sabiendo segn la cantidad del CD de ese clon celular podemos saber cual tipo de linfoma o leucemia es tambin. MARCADORES TUMORALES. Son molculas que pueden ser detectadas en el paciente mediante el anlisis bioqumico de la sangre, entonces los marcadores, tumorales uno los solicita como una orden de laboratorio y el bacterilogo mediante aparatos sensibles especializados puede detectarlos, estas sustancias son producidas por el tumor, pueden se hormonas o pueden ser AG o isoenzimas. Ellas no nos van a dar diagnostico, esos son inespecficos, esos marcadores tumorales pueden formarse en condiciones normales o en condiciones no neoplsicas en algn paciente por ejemplo en el antgeno carcinoembrionario, se puede formar en un paciente con cncer de colon o paciente con colitis o con enfermedad inflamatoria intestinal se puede originar. Son apoyo diagnostico nos sirven para seguimiento de los pacientes. Si el paciente lo han operado de alguna neoplasia, tena los niveles en determinado valor luego de la operacin desaparecen, le hacen una toma a las 6 semanas si esta medicin sube quiere decir que hay recidiva tumoral.