Nomor Kuesioner

LEMBAR JAWABAN
PERSEPSI DAN PERILAKU MASYARAKAT
MENJELANG PEMILU SERENTAK 2024
DI PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

A.Gender

1. Laki-laki [NOMOR KUES GANJIL]

2. Perempuan [NOMOR KUES GENAP]

B. Wilayah

C. Status Daerah

1. Pedesaan
2. Perkotaan

D. Kontrol Kuesioner

Nama Tanggal Paraf Keterangan

Pewawancara

Koordinator
Wilayah
PetugasEntri

PT. Arus Survei Indonesia

Jl. Epicentrum Tengah, No. 3, Karet Kuningan, Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12940
WhatsApp: 0852-2675-2276 | Email: contact@arussurvei.com | www.arussurvei.com

1
 PERHATIAN UNTUK PEWAWANCARA

1. PASTIKAN nomor kuesioner GANJIL hanya ditanyakan kepada responden LAKI-LAKI.

Sebaliknya, nomor kuesioner GENAP hanya ditanyakan kepada responden PEREMPUAN.
2. Baca dan pahami terlebih dahulu setiap pertanyaan sebelum melakukan wawancara.
3. Jangan terburu-buru pada saat membaca setiap pertanyaan.
4. Ucapkan setiap pertanyaan secara terang dan jelas dengan intonasi yang sedang.
5. Silang atau lingkari pilihan jawaban responden secara jelas
6. Pertanyaan terbuka diisi dengan tulisan yang jelas dan terbaca serta upayakan menulis
ucapan responden apa adanya.
7. Pada pertanyaan tertutup, apabila responden menjawab tidak diantara salah satu dari opsi
yang ada, tuliskan jawaban itu di samping opsi yang ada.
8. Perhatikan instruksi yang ada dalam kuesioner yang pada umumnya ditulis dalam huruf
kapital. Pewawancara tidak perlu membacakan kepada responden instruksi yang ditulis
dengan huruf kapital tersebut.
9. Jangan membacakan opsi jawaban ”tidak tahu”, ”tidak jawab”, ”rahasia”. Opsi tersebut diisi
oleh pewawancara tanpa sepengetahuan responden kalau responden memang betul-betul
tidak tahu, tidak ingin menjawab dan menyatakan rahasia.

PENGANTAR

Assalamu’alaikum, selamat pagi/siang/sore. Saya peneliti dari Arus Survei Indonesia, sebuah
lembaga penelitian yang berkantor di Jakarta, sedang mengadakan Survei Nasional tentang
“Persepsi dan Perilaku Masyarakat Menjelang Pemilu Serentak 2024”. Untuk keperluan
tersebut, kami meminta kesediaan salah satu anggota rumah tangga ini untuk diwawancarai.
KAMI MENJAMIN KERAHASIAAN SEMUA JAWABAN ATAS PERTANYAAN YANG KAMI
SAMPAIKAN. SEMUA DATA AKAN KAMI OLAH HANYA UNTUK KEPENTINGAN
PENELITIAN.

PETUNJUK: MEMILIH RESPONDEN DENGAN KISH GRID

Tuliskan nama-nama anggota keluarga di rumah ini yang berusia 17 tahun ke atas pada tabel di
bawah ini. Pembantu, satpam, orang indekost tidak termasuk yang didaftar. JIKA NOMOR
KUESIONER INI GANJIL, YANG DITULIS DALAM DAFTAR HANYALAH ANGGOTA
KELUARGA LAKI-LAKI SAJA. JIKA NOMOR KUESIONER INI GENAP, YANG DITULIS
DALAM DAFTAR HANYA ANGGOTA KELUARGA PEREMPUAN SAJA. Urutkan nama-nama
anggota keluarga laki-laki atau perempuan tersebut dari yang paling tua, ke yang paling muda.

No Nama Anggota Umur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keluarga>/= 17
Tahun
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
3 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3
4 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3
5 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
6 6 5 4 3 2 1 6 5 4 3
7 7 6 5 4 3 2 1 7 6 5
8 8 7 6 5 4 3 2 1 8 7
9 9 8 7 6 5 4 3 2 1 9
10 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Selanjutnya, tarik garis mendatar pada nama orang urutan terakhir, kemudian tarik garis ke
bawah dari nomor yang sudah dilingkari. Pertemuan garis tersebut menunjukkan nomor
responden yang terpilih.

2
 JAWABAN KUESIONER

Nama Responden Terpilih : ____________________ Umur : ______

Nama KK :
Jenis Kelamin Responden : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
Hubungan dengan KK :1.KK 2. Isteri 3. Anak 4. Lainnya: _______
Alamat lengkap* : ___________________________
RT/RW_____________Desa/kel_______________
Kecamatan : _____________________________
Kab/Kota : _____________________________
Provinsi : _____________________________
No. Telepon/HP* : _____________________________
Status Responden : 1. Asli 2. Pengganti
*Wajib diisi

P1 P26 P51 P76 P101 P126

P2 P27 P52 P77 P102 P127

P3 P28 P53 P78 P103 P128

P4 P29 P54 P79 P104 P129

P5 P30 P55 P80 P105 P130

P6 P31 P56 P81 P106 P131

P7 P32 P57 P82 P107 P132

P8 P33 P58 P83 P108 P133

P9 P34 P59 P84 P109 P134

P10 P35 P60 P85 P110 P135

P11 P36 P61 P86 P111 P136

P12 P37 P62 P87 P112 P137

P13 P38 P63 P88 P113 P139

P14 P39 P64 P89 P114 P140

P15 P40 P65 P90 P115 P141

P16 P41 P66 P91 P116 P142

P17 P42 P67 P92 P117 P143

P18 P43 P68 P93 P118 P144

P19 P44 P69 P94 P119 P145

P20 P45 P70 P95 P120 P146

P21 P46 P71 P96 P121

P22 P47 P72 P97 P122

P23 P48 P73 P98 P123

P24 P49 P74 P99 P124

3
P25 P50 P75 P100 P125