ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS SEMINAR KELOMPOK DIRUANG ICU

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

OLEH :
1. EKAUTSARMAN (R014221041)
2. AHWALIANA (R014221053)
3. BACHTIAR (R014221063)
4. SAMAD (R014221067)
5. MASNAWATI RIDWAN (R014221069)
6. INDRIYANTI RAHIM (R014221070)
7. HARDIANTO (R014221074)
8. SUSI SUSANTI (R014221075)
9. MISBAHUDDIN (R014221077)
10. AHMAD SILAHUDDIN (R014221080)
11. IRSAN (R014221081)

PRESEPTOR KLINIK PRESEPTOR INSTITUSI

(Nia Kurnia Djalil Skep.,Ns.,M.Kep) (Syahrul Ningrat, S.Kep., Ns.,M.Kep., Sp.Kep.M.B.)

PRAKTIK KLINIK PROFESI KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
A. Pengkajian Keperawatan ICU
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.A Hari/Tgl. Masuk : 05-02-2023 :
NRM 109898 Jam Masuk : 22.00
Tanggal lahir : 09-08-1964 Hari/Tanggal pengkajian : 20-02-2023/ jam 21.30
Diagnosa : CKD on HD Reguler edema paru akut Dari Ruangan :
J. Kelamin : Perempuan IRD IRNA OK/RR
Alergi : Tidak ada Isolation Precation :
Tidak ada HIV TB HbSAg
RIWAYAT
Keluhan Utama : Sesak
Kesedaran Composmentis
Riwayat kesehatan :

Ny.A (RM 109898 ) berusia 59 tahun dirawat di ICU, masuk RS dengan keluhan sesak nafas. Nyeri dada tidak ada,
Riwayat hipertensi ada. Pada saat pengkajian keadaan umum lemah, kesadaran composmentis, terpasang HFNC dengan
Fio2 30% Flow 30 lpm + Oksigen via NRM 15 lpm, CVC line di femoralis sinistra hari ke 11, Cimino ditangan dan
katheter urine hari ke13, NGT hari ke 8, sesak napas. terpasang infus dengan dextrose 5 % 21 ml/jam via infus pump).
Bunyi napas ronchi dan pola napas dispneu, Vital sign TD : I90/75 mmHg, P : 30x/mnt, N : 107x/mnt, S : 36,5 C,Spo2 :
98%

Riwayat medis :
• Faktor risiko kardiovaskular: Hipertensi
• Riwayat keluarga: tidak ada riwayat keluarga struktural penyakit jantung.
Riwayat Alergi : Ya , Tidak
Diagnosa medis :
Transfusi darah : Tidak ada Ya
TC PRC WBC FFP Lainnya

Reaksi Transfusi : Tidak ada Ada :

● Status Mental/Kesadaran : CM Apatis Somnolen

Semi koma Koma Stupor

● GCS : 15 (E4M6V5), SPO2 : 98 %

● Orientasi Waktu : Ya Tidak

Orang : Ya Tidak
Tempat : Ya Tidak
Situasi : Ya Tidak

● Berbicara : Iya Tidak Afasi Reseptif

Afasia Ekspresif Disfasi

● Nyeri : Tidak nyeri Nyeri,

Skala Nyeri :0

● Pupil : Kanan ±2 mm Kiri = ±2 mm

● Refleks Cahaya : Kanan + Kiri +
● Neurovaskuler

Kekuatan Otot Tonus Otot ROM

4 4
Tonus ototnya mampu
4 4 Rom aktif
digerakkan

Kekuatan ototnya mampu dinilai

● Motorik : Deserebrasi Dekortikasi Lainnya, Tidak ada

● Memori : Terbaru Ya Tidak
● Reflex Muntah : Ya Tidak
N ● Facial Drop : Ya Tidak
E ● Refleks Patella (Ka/Ki) : Ya Tidak
U
● Refleks Tendon (bisep/trisep) :
R
O ● Kernig Sign : Ya Tidak Lainnya :
L ● Chaddock : Ya Tidak
O ● Babinsky : Ya Tidak
G ● Brudinsky : Ya Tidak
I ● Nervus Kranial :
C ● Nervus I / Alfaktorius: Refleks cahaya (+)
A
L ● Nervus II (Optikus) : Visual refleks : (+), ketajaman penglihatan tidak dapat dinilai
/ ● Nervus III /Okulomotorik, Nervus IV / Troklearis, Nervus VI/Abdusen : Gerakan bola mata: bisa melihat ke kiri, ke
B kanan, atas dan bawah (+), pupil : pin poin (+), Penglihatan berbayang (-).
R ● Nervus V/Trigeminus : Membuka/menutup mulut (+), refleks kornea cahaya (+)
A ● Nervus VII/Fasialis : Pasien mampu mengerenyitkan alis (+), menggembungkan pipi (+) mengecap rasa (+)
I ● Nervus VIII/Vestibulokokleari : Tidak dilakukan dengan alat garputala.
N
● Nervus IX /Glosofaringus : Pengeluaran saliva(+), menelan(+)
● Nervus X /Vagus : Gerakan uvula: norma (+)l, rangsang muntah (+)
● Nervus XI/Aksesorius : Sternocledomastoideus (otot di leher) (+), trapesius (Otot di punggung) (+)
● Nervus XII / Hipoglosus: Gerakan lidah keluar/ masuk (+), bicara tdk pelo (+)
 ● Pernapasan = 30 kali/menit
R Terapi Oksigen : Nasal kanul RM NRM : 15 lpm Hfnc Fio2 30 % Flow 30 Lpm
E ● Irama : Reguler Irreguler
S ● Bentuk Dada : Normal Pegeon Chest Barrel chest Funnel chest
P Simetris Asimetris
I ● Jalan Napas : Spontan OPA ETT no 7
R
A
T ● Pola Napas : Dispnea Bradipnea Takipnea Orthopnea
O Kusmaul Hiperapnea Chyne Stokes Eupnea
R ● Bunyi Napas : Vesikuler Bronkhial Bronkhovesikuler
Y Ronkhi Wheezing Crackle
/ ● Bau Napas : Tidak bau Asam Amonia Alkohol Bauh Khas/Halositosis
B ● Batuk kering : Spontan Stimulus dengan suction (-)
R
● Warna Bibir/Mukosa : Pink Pucat Sianosis :
E
A ● Produksi sekresi saliva : Ya Tidak
T
H
Interprestasi AGD: PH 7,524 PCO2 26,9 pO2 141,3 TCO2
I 23,2 HCO3 22,4 BEecf -0,6
N (Alkalosis respiratorik)
G

C ● TD : 190/75 mmHg Suhu badan : 36,5°C

A Nadi :107 kali/menit, Kualitas Nadi : Reguler Ireguler Bradikardi Takikardi
R ● CRT : >3 dtk Bunyi jantung : S1 S2 S3 S4 Murmur Gallop
D ● Irama : Reguler Irreguler
I
● Ictus cordis, : …………………, Lokasi
O
V ● Kulit : Pink Pucat Jaundice Sianotik Hangat Panas Dingin
A ● Konjungtiva : Merah Anemis
S ● Oedem : Pada ektremitas kiri bawah dan atas
K ● NVD Sign : Tidak ada Pale Pulse Parase
U ● Drain/WSD.............cc (Tidak terdapat drain )
L
A
R
/
B
L
O
O
D
B ● Kateter Urin : Tidak Ya, Ukuran : 18 Fr
L ● Urin : Produksi urine minimal (20 cc selama 4 jam atau 5 cc/jam) Warna : Kuning
A Distensi kandung kemih : Tidak Ya
D
● Bladder : Tidak ada Nokturia Oliguria Poliuria Proteinuria Hematuria
D
E Retensi Enuresis Inkontinensia, Kapan……….
R ● Hiperprostat : Ya Tidak
 ● Abdomen: Datar Asites tidak ada LP : - Cm Distensi Hepatomegali
Timpani Nyeri Tekanis Massa Lain……….
● Mual Muntah TAK
● Bising usus: Normal Tidak ada Hiperaktif
B ● Diet : Biasa Lunak Khusus
O ● Pemenuhan: Oral NGT Parenteral
W ● Stoma : Ya, Diameter Stoma……….cm, kondisi stoma…………………..
E Tidak ada
L ● Konsistensi: Padat Lunak Berampas
● Eliminasi Usus : Normal Konstipasi hematokezia Melena
Flatus Penggunaan Laksatif
● Frekuensi BAB : Belum

● Kondisi kulit secara umum : Agak kering

● Ekstremitas : Gerak Bebas Parastesia Hermiparase Paraparese

Paralisis Kelelahan Nyeri pada sendi Udema pada ekstermitas kiri atas
bawah

 Fraktur : Tidak ada Terbuka Tertutup GIPS Spalak K-Wire

Aktivitas Klien : Mandiri Dibantu
 Kompartemen Syndrom Ya Tidak
M  Decubitus : Ya Tidak
U
S Gambaran
K Depan Belakang
U
L Keterangan :
O
S
K
 Tidak terdapat luka decubitus
E  Terpasang Cimino ditangan kiri
L
E
T
A
L
/
K
U
L
I
T
Pemeriksaan Penunjang:

2023-02-05

2023-02-06

Kesan : Analisa Gas Darah dalam batas normal

Kesan : Azotemia

2023-02-09

2023-02-10

Kesan : Anemia

2023-02-16
Kesan : Anemia

2023-02-18
2023-02-20

Kesan : Alkalosis Respiratorik

2023-02-24

Kesan : Anemia

Kesan : Hiponatremia
Thorax

2023-02-06 2023-02-15

- Cardiomegaly disertai dengan edema paru (dibandingkan dengan foto thoraks 6 Februari
2023, kesan perbaikan)
- Efusi pleura bilateral (dibandingkan dengan foto thoraks 6 Februari 2023, kesan perbaikan)
- Atherosclerosis aortae

Terapi medikasi :
 IVFD Dextrose 5% 7tpm
 Omeprazole 40mg/24jam/ NGT
 Spironolaktone 20mg/24jam/ NGT
 Nitrokaf 2,5mg/24jam/NGT
 Moxifloxacin 400mg/24jam/ NGT
 Clonidine 0,15mg/8jam/NGT
 Telmisartan 160 mg/24jam/NGT
 N-Ace 200mg/8jam/NGT
 Amiodarone 200mg/12jam/NGT
 Adalat oros/24jam/NGT
 NTG 5mcg/menit/SP
B. Analisa Data
Nama/RM : Ny.A
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 59 tahun
Ruang rawat : ICU/Bed 4
No Analisa Data Masalah keperawatan
1. DS:
 Pasien mengatakan masih Pola napas tidak Efektif
sesak DO:
 Nampak Sesak
 RR : 30 kali/menit
 Terpasang HFNC Flow 30% Fio2 30 Lpm +
NRM 15 Lpm
 Spo2 : 96-98%
 TTV : TD : 190 / 75 mmHg Nadi : 70
x/mnt P : 30 x/menit

3 DS : Gangguan pertukaran gas

 Pasien mengatakan masih
sesak DO :
 Gas Darah
• PH 7.524
• PCO2 26.9 mmHg
• pO2 141.3 mmHg
• HC03 22.4 mmol/l
• BE-0.6 mmol/l
(Asidosis
Respiratorik)
 Terdengar ronchi di kedua lapang paru
 Hasil foto thorax : Pneumonia, Efusi
pleura bilateral
 Terpasang HFNC Flow 30% Fio2 30 Lpm
3 DS : Intoleransi aktivitas
 Pasien mengatakan sesak napas
 Pasien mengatakan sesak bertambah bila
beraktivitas
DO :
 TTV :
• TD : 190/77 MmHg
• 107 x/menit
• Terpasang HFNC Fio2 30% Flow 30l pm
• R : 30 x/menit
• SPO2 : 98 %
 Hasil Lab :
• WBC : 11.7/uL
• HB : 8.6 g/dL
• Natrium : 134 mmol/L
• Gas Darah : Asidosis Respiratorik
 Udem ekstremitas kiri atas dan bawah
4. Faktor Risiko :
Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif
 CKD on HD reguler
 Edema pada ekstremitas kiri atas dan bawah
 Produksi urine minimal (20cc selama 4 jam
(5cc/jam))
 Riwayat Hipertensi
 Kreatinin 9,5 (Meningkat)
 Ureum 89 (Meningkat)
 Albumin : 3,2 g/dL
5. Faktor risiko
Risiko Ketidakstabilan Kadar
 Pasien mengatakan kurang nafsu makan
Glukosa Darah
 Pasien mengatakan makan 2-3 sendok
saja sekali makan (Porsih makan tidak
dihabiskan)
  Pasien mengatakan tidak mengetahui jika
ada DM
 Pasien tidak pernah mengecek gula darahnya
 Pemeriksaan GDS strip hari pertama
dengan hasil 61 mg/dl (20-02-2023)
6. Faktor Risiko :
Risiko Infeksi
 Terpasang HFNC
 Terpasang CVC line di femoralis sinistra
 Edema pada ekstremitas kiri
 Terpasang Cimino ditangan kiri
 Terpasang kateter urine
 Hasil Lab :
• WBC : WBC : 11.7/uL (Meningkat)
• NEUTH : 72.9 (Meningkat)
• HB 8,6 gr/dl (Menurun)
• Albumin:3,2gr/dL(Menurun)
C. Prioritas Diagnosa Keperawatan
Nama/RM : Ny.A
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 59 tahun
Ruang rawat : ICU/Bed 4

Tanggal Tanggal
Prioritas Diagnosa keperawatan
Ditemukan Teratasi
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan 20-02-2023
1. -
hambatan upaya nafas
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan 20-02-2023
2 -
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan 20-02-2023
3 ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan -
Oksigen
Risiko perfusi renal tidak efektif berhubungan 20-02-2023
4. -
dengan disfungsi ginjal
20-02-2023
5. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah -
Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur 20-02-2023
6. -
invasive
 D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama/RM : Ny.A
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 59 tahun
Ruang rawat : ICU/Bed 4
No. Diagnosa Keperawatan Outcome/kriteria hasil Intervensi
1. Pola napas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan napas Buatan
dengan hambatan upaya nafas 3x24 jam diharapkan jalan napas efektif Observasi :
dengan kriteria hasil : 1. Monitor pola napas
DS : Pasien mengatakan masih sesak
Status pernapasan : kepatenan jalan napas 2. Monitor posisi pasien
DO : 1. Frekuensi napas membaik (5/1) 3. Monitor bunyi napas tambahan
2. Kedalaman nafas membaik (5/1) 4. Monitor sputum .
 Nampak Sesak
Ket : Edukasi :
 RR : 30 kali/menit 1 : Memburuk
5. Jelaskan pada pasien dan atau keluarga
2 : Cukup memburuk
 Terpasang HFNC Flow 30% 3 : Sedang pasien tujuan dan prosedur pemasangan
4 : Cukup membaik
Fio2 30 Lpm+Oksigen Via jalan napas buatan
5 : Membaik
NRM 15 Lpm Tindakan mandiri :
6. Posisikan semi fowler atau fowler
7. Lakukan penghisapan lendir < 15 detik jika
di perlukan (bukan secara berkala/rutin)
8. Lakukan perawatan mulut (mis kasa,
pelembab bibir)

15
  Spo2 : 98% Kolaborasi :
9. Kolaborasi pemberian bronchodilator,
 TTV : TD : 190 / 75 mmhg Nadi
mukolitik jika perlu dan Nebulizer
: 70 x/mnt

P : 30 x/menit
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Asam-Basa : Asidosis
dengan ketidakseimbangan ventilasi- selama 3x24 jam diharapkan gangguan Respiratorik
perfusi di tandai dengan : pertukaran gas dapat teratasi dengan 1. Pertahankan kepatenan dan bersihan jalan
Kriteria hasil : napas
DS :
Pertukaran gas 2. Monitor hasil AGD
 Pasien mengatakan masih sesak 1. Bunyi nafas tambahan menurun (5/1) 3. Pertahankan akses intravena
2. Gelisah menurun (5/1) 4. Berikan oksigen
DO :
Ket : 5. Kolaborasi pemberian bronkodilator , jika
 Gas Darah 1 : Meningkat
perlu
2 : Cukup meningkat
• PH 7.524 3 : Sedang
• PCO2 26.9 mmHg 4 : Cukup menurun
5 : Menurun
• pO2 141.3 mmHg 3.
PCO2 membaik (5/10)
• HC03 22.4 mmol/l 4.
PO2 membaik (5/1)
• BE-0.6 mmol/l Ket :
(Asidosis Respiratorik) 1 : Memburuk
2 : Cukup memburuk
 Terdengar ronchi di kedua 3 : Sedang
lapang paru 4 : Cukup membaik
5 : Membaik

16
  Hasil foto thorax :
Pneumonia, Efusi pleura
bilateral
 Terpasang HFNC Flow
30% Fio2 30 Lpm
3. Intoleransi aktivitas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Energi
dengan ketidakseimbangan selama 2x24 jam diharapkan intoleransi 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
antara suplai dan kebutuhan aktivitas dapat teratasi dengan kriteria mengakibatkan kelelahan
oksigen hasil : 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
Toleransi aktivitas 3. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan
DS :
1. Kemudahan dalam melakukan aktif
 Pasien mengatakan sesak napas aktivitas sehari-hari meningkat (1/5) 4. Anjurkan melakukan aktivitas secara
 Pasien mengatakan sesak 2. Kekuatan tubuh bagian atas dan bertahap
bertambah bila beraktivitas bawah meningkat (1/5) 5. Anjurkan tirah baring
DO : 3. Keluhan kelelahan menurun (5/1) 6. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
4. Dispnea saat aktivitas menurun (5/1) stimulus
 TTV :
Ket :
• TD : 190/77 MmHg 1 : Meningkat
• 107 x/menit 2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
• Terpasang HFNC Fio2 30% 4 : Cukup menurun
Flow 30l pm 5 : Menurun

• R : 30 x/menit
• SPO2 : 98 %
 Hasil Lab :
17
 • WBC : 11.7/uL
• HB : 8.6 g/dL
• Natrium : 134 mmol/L
• Gas Darah : Asidosis
Respiratorik
• Udem ekstremitas kiri atas
dan bawah

4. Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif
Faktor Risiko :
 CKD on HD reguler
 udem pada ekstremitas kiri
atas dan bawah
 Produksi urine minimal (20cc
selama 4 jam (5cc/jam))
 Riwayat Hipertensi
 Kreatinin 9,5 (Meningkat)
 Ureum 89 (Meningkat)
 Albumin : 3,2 g/dL
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Syok
selama 3x24 jam diharapkan risiko  Monitor dan dokumentasikan masukan dan
perfusi renal tidak efektif teratasi dengan haluaran
kriteria hasil  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
 Berikan oksigen untuk mempertahankan
Perfusi Renal :
saturasi oksigen >96 %
1. Jumlah urine meningkat (5/1)  Pantau adanya edema
Ket :  Dokumentasikan warna dan karakteristik
1 : Meningkat
urine klien
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang  Jalankan terapi sesuai advis dokter
4 : Cukup menurun
(pemberian transfusi darah, obat
5 : Menurun
2. Tekanan arteri rata-rata antiinflamasi, jika perlu)
membaik (5/1)  Observasi respon terhadap pengobatan
3. Kadar urea nitrogen darah membaik

18
 (5/1)
4. Kadar kreatinin plasma
menbaik (5/1)
Ket :
1 : Memburuk
2 : Cukup memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : Membaik

5. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipoglikemia

darah keperawatan 3x24 jam diharapkan 1. Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
tidak terjadi ketidakstabilan kadar 2. Identifikasi kemungkinan penyebab
Faktor risiko
glukosa darah dengan kriteria Hasil : hipoglikemia
 Pasien mengatakan kurang 3. Pertahankan akses IV
Kestabilan kadar glukosa darah
nafsu makan 4. Monitor kadar glukosa darah
 Pasien mengatakan makan 2-3 1. Pusing menurun (5/1) 5. Kolaborasi pemberian infus D5 + drip
sendok saja sekali makan 2. Lelah /lesu menurun (5/1) Insulin 10 I.U 10 tpm.
(Porsih makan tidak
Ket :
dihabiskan) 1 : Meningkat
 Pasien mengatakan tidak ada 2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
riwayat DM 4 : Cukup menurun
 Pasien tidak pernah mengecek 5 : Menurun

gula darahnya
3. Kadar glukosa dalam darah

19
  Pemeriksaan GDS strip hari membaik (5/1)
pertama dengan hasil 61 mg/dl
Ket :
(20-02-2023) 1 : Memburuk
2 : Cukup memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : Membaik
6. Risiko infeksi Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pencegahan Infeksi
3x24 jam, Infeksi tidak terjadi dengan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
Faktor Risiko :
kriteria hasil: 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
 Terpasang HFNC 1. Demam menurun ( 5/1) dengan pasien dan keluarga pasien
2. Kemerahan menurun (5/1) 1. Pertahankan teknik aseptic
 Terpasang CVC line di 3. Bengkak menurun (5/1)
2. Berikan perawatan kulit pada area edema/
femoralis sinistra 4. Kadar sel darah putih membaik
(5/1) luka
 Edema pada ekstremitas kiri 3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Ket :
1 : Meningkat 4. Ajarkan keluarga cara mencuci tangan
 Terpasang Cimino ditangan
2 : Cukup meningkat dengan
kiri 3 : Sedang
4 : Cukup menurun Benar
 Terpasang kateter urine 5 : Menurun 5. Kolaborasi pemberian antibiotik

 Hasil Lab :

• WBC : WBC : 11.7/uL

(Meningkat)

20
• NEUTH : 72.9 (Meningkat)
• HB 8,6 gr/dl (Menurun)
• Albumin:3,2gr/dL(Menurun)

21

Hari 1
Senin, 20 Februari 2023
1. Memonitor pola napas
Hasil :
P : 30 x/menit
Pola napas tampak dalam
2. Memonitor alat bantu nafas HFNC
Hasil :
Terpasang HFNC Fi02 30 % Flow 30 %
Spo2 : 98%
3. Memonitor bunyi napas
tambahan Hasil :
Terdapat bunyi ronchi pada dada
4. Memonitor adanya sputum
Hasil :
Tidak terdapat sputum
Selasa, 21 Februari 2023
Pkl 07.30
Diagnosa Keperawatan : Pola napas tidak Efektif
Catatan Implementasi
Hari 2
Selasa, 21 Februari 2023
1. Memonitor pola napas
Hasil :
P : 24 x/menit
Pola napas tampak dalam
2. Memonitor alat bantu nafas
Hasil :
Terpasang Oksigen Via NRM 15 lpm
3. Memonitor bunyi napas
tambahan Hasil :
Terdapat bunyi ronchi pada dada
4. Memonitor adanya sputum
Hasil :
Tidak terdapat sputum
Catatan Evaluasi
Rabu, 22 Februari 2023
Pkl 07.00
Hari 3
Kamis, 23 Februari 2023
1. Memonitor pola napas
Hasil :
P : 22 x/menit
Pola napas tampak dalam
2. Memonitor alat bantu nafas
Hasil :
Terpasang Oksigen Via NRM 15 lpm
3. Memonitor bunyi napas
tambahan Hasil :
Terdapat bunyi ronchi pada dada
4. Memonitor adanya sputum
Hasil : Tidak terdapat sputum
Kamis, 23 Februari 2023
Pkl 14.00
22
S:
Pasien mengatakan Masih sesak nafas
O:
 Nampak sesak
 P : 24 x/menit
 Terpasang oksigen Via NRM 15
lpm
 Napas tampak dalam
 Ronchi ada
A : Pola nafas tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor pola napas
2. Monitor pemberian oksigen via
NRM
3. Monitor bunyi napas tambahan
4. Monitor sputum bila ada
S:
Pasien mengatakan Masih sesak nafas
O:
 Nampak sesak
 Terpasang oksigen Via NRM 15 lpm
 P : 24 x/menit
 Napas tampak dalam
 Ronchi ada
A : Pola nafas tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor pola napas
2. Monitor pemberian oksigen via NRM
3. Monitor bunyi napas tambahan
4. Monitor sputum bila ada
S:
Pasien mengatakan Masih sesak nafas
O:
 Nampak sesak
 P : 24 x/menit
 Terpasang oksigen Via NRM 15 lpm
 Napas tampak dalam
 Ronchi ada
A : Pola nafas tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor pola napas
2. Monitor pemberian oksigen via NRM
3. Monitor bunyi napas tambahan
4. Monitor sputum bila ada
23
 Diagnosa Keperawatan : Gangguan pertukaran gas
Catatan Implementasi

Hari 1 Hari 2 Hari 3

Senin, 20 Februari 2023 Selasa, 21 Februari 2023 Kamis, 23 Februari 2023

1. Mempertahankan kepatenan dan 1. Mempertahankan kepatenan dan 1. Mempertahankan kepatenan dan

bersihan jalan napas
Hasil : Pasien terpasang HFNC
Flow 30% Fio2 30 Lpm
RR : 30 kali per menit
SpO2 : 98%
2. Memonitor AGD
Hasil : Asidosis respiratorik
3. Memperrtahankan akses
intravena Hasil : IVFD Dextrosa
5% 7 tpm
4. Memberikan oksigen
kebutuhan
Hasil : Terpasang HFNC Fi02 30 %
Flow 30 % Spo2 : 98%
5. Mengkolaborasi pemberian
bronkodilator jika perlu
Hasil : N-Ace 200mg/8jam/NGT
bersihan jalan napas bersihan jalan napas
Hasil : Pasien terpasang NRM 14 Lpm Hasil : Pasien terpasang NRM 10 Lpm
RR : 24 kali per menit RR :22 kali per menit
SpO2 : 100%. SpO2 : 99%.
2. Memonitor AGD 2. Memonitor AGD
Hasil : Alkalosis respiratorik dan Hasil : Alkalosis respiratorik dan
metabolik metabolik
3. Memperrtahankan akses 3. Memperrtahankan akses
intravena Hasil : IVFD Dextrosa intravena Hasil : IVFD Dextrosa
5% 7 tpm 5% 7 tpm
sesuai 4. Memberikan oksigen sesuai 4. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan
kebutuhan Hasil : Terpasang NRM 14 Hasil : Terpasang NRM 10 Lpm
Lpm 5. Mengkolaborasi pemberian
5. Mengkolaborasi pemberian bronkodilator , jika perlu
bronkodilator , jika perlu Hasil : N-Ace 200mg/8jam/NGT
Hasil : N-Ace 200mg/8jam/NGT

24

Selasa, 21 Februari 2023
Pkl 07.30
S:
 Pasien mengatakan masih sesak
O:
 Gas Darah
• PH 7.524
• PCO2 26.9 mmHg
• pO2 141.3 mmHg
• HC03 22.4 mmol/l
• BE-0.6 mmol/l
(Asidosis Respiratorik)
 Terdengar ronchi di kedua lapang
paru
 Hasil foto thorax : Pneumonia,
Efusi pleura bilateral
 Terpasang HFNC Flow 30% Fio2
30 Lpm
RR : 30 kali per menit
Catatan Evaluasi
Rabu, 22 Februari 2023 Kamis, 23 Februari 2023
Pkl 07.00 Pkl 14.00
S: S:
 Pasien mengatakan masih sesak  Pasien mengatakan masih sesak
O: O:
 Gas Darah  Gas Darah
• PH 7.524 • PH 7.524
• PCO2 26.9 mmHg • PCO2 26.9 mmHg
• pO2 141.3 mmHg • pO2 141.3 mmHg
• HC03 22.4 mmol/l • HC03 22.4 mmol/l
• BE-0.6 mmol/l • BE-0.6 mmol/l
(Asidosis Respiratorik) (Asidosis Respiratorik)
 Terdengar ronchi di kedua lapang paru  Terdengar ronchi di kedua lapang paru
 Hasil foto thorax : Pneumonia, Efusi  Hasil foto thorax : Pneumonia, Efusi
pleura bilateral pleura bilateral
 Terpasang NRM 10 liter per  Terpasang NRM 10 liter per
menit. RR : 24kali per menit menit. RR : 22kali per menit
SpO2: 98-100% SpO2 : 100%
25
 SpO2 : 97%. A : Gangguan pertukaran gas A : Gangguan pertukaran gas

A : Gangguan pertukaran gas P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi

P : Lanjutkan intervensi 1. Pertahankan kepatenan dan bersihan 1. Pertahankan kepatenan dan bersihan
jalan napas jalan napas
1. Pertahankan kepatenan dan
2. Monitor hasil AGD 2. Monitor hasil AGD
bersihan jalan napas
3. Pertahankan akses intravena 3. Pertahankan akses intravena
2. Monitor hasil AGD
4. Berikan oksigen 4. Berikan oksigen
3. Pertahankan akses intravena
5. Kolaborasi pemberian bronkodilator , 5. Kolaborasi pemberian bronkodilator ,
4. Berikan oksigen
jika perlu jika perlu
5. Kolaborasi pemberian
bronkodilator , jika perlu

26
 Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas
Catatan Implementasi

Hari 1 Hari 2 Hari 3

Senin, 20 Februari 2023 Selasa, 21 Februari 2023 Kamis, 23 Februari 2023

1. Mengidentifikasi gangguan fungsi 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh
tubuh yang mengakibatkan yang mengakibatkan kelelahan yang mengakibatkan kelelahan
kelelahan Hasil : Hasil :
Hasil : • Sesak nafas bertambah bila • Sesak nafas bertambah bila bergerak
• Sesak nafas bertambah bila bergerak (aktivitas) (aktivitas)
bergerak (aktivitas) • Udem pada ekstremitas kiri atas • Udem pada ekstremitas kiri atas dan
• Udem pada ekstremitas kiri dan bawah bawah
atas dan bawah 2. Memonitor kelelahan fisik dan 2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional Hasil : Pasien terlihat lelah dan mudah
emosional Hasil : Pasien terlihat lelah dan mudah marah
Hasil : Pasien terlihat lelah dan marah 3. Melakukan latihan rentang gerak pasif
mudah marah 3. Melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
3. Melakukan latihan rentang gerak dan aktif Hasil :
pasif dan aktif Hasil : • Sesak bertambah bila bergerak
Hasil : • Sesak bertambah bila bergerak • Tampak posisi duduk
• Sesak bertambah bila bergerak • Tampak posisi duduk 4. Menganjurkan melakukan aktivitas secara
• Tampak posisi duduk 4. Menganjurkan melakukan aktivitas bertahap

27
 4. Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
Hasil : Pasien terlihat tertidur
ditempat tidur dengan posisi duduk
5. Menganjurkan tirah baring
Hasil : Pasien tidak bisa baring
terlentang ( Sesak nafs bertambah)
6. Menediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
Hasil : Pasien mengatakan nyam
diICU
Selasa, 21 Februari 2023
Pkl 07.30
S:
 Pasien mengatakan Masih sesak
nafas bila beraktivitas
 Pasien mengatakan lelah
dengan posisi duduk
O:
 Nampak sesak
secara bertahap Hasil : Pasien terlihat tertidur ditempat
Hasil : Pasien terlihat tertidur ditempat tidur dengan posisi duduk
tidur dengan posisi duduk 5. Menganjurkan tirah baring
5. Menganjurkan tirah baring Hasil : Pasien tidak bisa baring terlentang
Hasil : Pasien tidak bisa baring ( Sesak nafs bertambah)
terlentang ( Sesak nafs bertambah) 6. Menediakan lingkungan nyaman dan
6. Menediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
rendah stimulus Hasil : Pasien mengatakan nyam diICU
Hasil : Pasien mengatakan nyam diICU
Catatan Evaluasi
Rabu, 22 Februari 2023 Kamis, 23 Februari 2023
Pkl 07.00 Pkl 14.00
S: S:
 Pasien mengatakan Masih sesak nafas  Pasien mengatakan Masih sesak nafas bila
bila beraktivitas beraktivitas
tidur  Pasien mengatakan lelah tidur dengan  Pasien mengatakan lelah tidur dengan
posisi duduk posisi duduk
O: O:
 Nampak sesak  Nampak sesak
28
  P : 30 x/menit
 Terpasang oksigen Via NRM 15
lpm
 Napas tampak dalam
 Tampak tidur dengan posisi duduk
A : Intoleransi aktivitas
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan
emosional
3. Lakukan latihan rentang gerak pasif
dan aktif
4. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
5. Anjurkan tirah baring
6. Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus
 P : 24x/menit
 Terpasang oksigen Via NRM 15 lpm
 Napas tampak dalam
 Tampak tidur dengan posisi duduk
A : Intoleransi aktivitas
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan
aktif
4. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
5. Anjurkan tirah baring
6. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus
 P : 22 x/menit
 Terpasang oksigen Via NRM 15 lpm
 Napas tampak dalam
 Tampak tidur dengan posisi duduk
A : Intoleransi aktivitas
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan
aktif
4. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
5. Anjurkan tirah baring
6. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus
29
 Diagnosa Keperawatan : Risiko perfusi renal
Catatan Implementasi

Hari 1 Hari 2 Hari 3

Senin, 20 Februari 2023 Selasa, 21 Februari 2023 Kamis, 23 Februari 2023

1. Memonitor tingkat kesadaran dan 1. Memonitor tingkat kesadaran dan respon 1. Memonitor tingkat kesadaran dan respon
respon pupil pupil pupil
Hasil:Tingkat kesadaran Hasil:Tingkat kesadaran composmentis Hasil:Tingkat kesadaran composmentis
composmentis (GCS 15) (GCS 15) (GCS 15)
2. Memberikan oksigen sesuai 2. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan 2. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan
kebutuhan Hasil : Oksigen via NRM 15 lpm Hasil : Oksigen via NRM 15 lpm
Hasil :Terpasang oksigen via HFNC 3. Mengkaji adanya edema pada tubuh 3. Mengkaji adanya edema pada tubuh
Fio2 30% Flow 30 lpm + Oksigen via Hasil : terdapat edema pada area Hasil : terdapat edema pada area
NRM 15 lpm ekstremitas bawah ekstremitas bawah
3. Mengkaji adanya edema pada tubuh 4. Memberikan perawatan kulit pada area 4. Memberikan perawatan kulit pada area
Hasil : terdapat edema pada area edema edema
ekstremitas bawah Hasil : Pasien mendapatkan perawatan Hasil : Pasien mendapatkan perawatan pada
4. Memberikan perawatan kulit pada pada area edema area edema
area edema 5. Mendokumentasikan warna urine 5. Mendokumentasikan warna urine
Hasil : Pasien mendapatkan Hasil : warna urine kuning pekat dan Hasil : warna urine kuning pekat dan
perawatan pada area edema jumlah urine minimal jumlah urine minimal
5. Mendokumentasikan warna urine 6. Melakukan kolaborasi pemberian 6. Melakukan kolaborasi pemberian transfuse

30
 Hasil : warna urine kuning pekat dan transfuse darah darah
jumlah urine minimal Hasil : Tidak ada rencana pemberian Hasil : Tidak ada rencana pemberian
6. Melakukan kolaborasi pemberian transfuse darah transfuse darah
transfuse darah
Hasil : Tidak ada rencana pemberian
transfuse darah
Catatan Evaluasi
Selasa, 21 Februari 2023 Rabu, 21 Februari 2023 Kamis, 21 Februari 2023
Pkl 08.00 Pkl 08.00 Pkl 14.00
Faktor Risiko : Faktor Risiko : Faktor Risiko :
 CKD on HD reguler  CKD on HD reguler  CKD on HD reguler

 Edema pada ekstremitas bawah  Edema pada ekstremitas bawah  Edema pada ekstremitas bawah

 Produksi urine minimal  Produksi urine minimal  Produksi urine minimal

 Riwayat Hipertensi  Riwayat Hipertensi  Riwayat Hipertensi

 Kreatinin 9,5 (Meningkat)  Kreatinin 9,5 (Meningkat)  Kreatinin 9,5 (Meningkat)

 Ureum 89 (Meningkat)  Ureum 89 (Meningkat)  Ureum 89 (Meningkat)

 Albumin:3,2gr/dL(Menurun)  Albumin:3,2gr/dL(Menurun)  Albumin:3,2gr/dL(Menurun)

A : Risiko perfusi renal tidak efektif A : Risiko perfusi renal tidak efektif belum A : Risiko perfusi renal tidak efektif

31
belum teratasi teratasi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor masukan dan haluaran 1. Monitor masukan dan haluaran klien 1. Monitor masukan dan haluaran klien
klien 2. Monitor tingkat kesadaran klien 2. Monitor tingkat kesadaran klien
2. Monitor tingkat kesadaran klien 3. Berikan oksigen sesuai kebutuhan 3. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
3. Berikan oksigen sesuai 4. Pantau adanya edema 4. Pantau adanya edema
kebutuhan 5. Catat dan dokumentasikan warna 5. Catat dan dokumentasikan warna
4. Pantau adanya edema urine urine
5. Catat dan dokumentasikan warna
urine

32
 Diagnosa Keperawatan : Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
Hari 1
Senin, 20 Februari 2023
1. Mengidentifikasi tanda dan gejala
hipoglikemia
Hasil :
• Pasien malas makan
• Porsi makan tidak
dihabiskan
• Tampak lemas
2. Mengidentifikasi kemungkinan
penyebab hipoglikemia
Hasil : Pasien malas makan
3. Mempertahankan akses IV
Hasil : Ivline hari pertama
4. Memonitor kadar glukosa
darah Hasil : Cek GDS /hari
61 mg/dl (20-02-2023)
5. mengkalaborasi pemberian infus
D5 + drip Insulin 10 I.U 10 tpm.
Catatan Implementasi
Hari 2
Selasa, 21 Februari 2023
1. Mengidentifikasi tanda dan
hipoglikemia
Hasil :
• Pasien malas makan
• Porsi makan tidak dihabiskan
• Tampak lemas
2. Mengidentifikasi kemungkinan
penyebab hipoglikemia
Hasil : Pasien malas makan
3. Mempertahankan akses IV
Hasil : Ivline hari pertama
4. Memonitor kadar glukosa
darah Hasil : Cek GDS /hari
82 mg/dl (21-02-2023)
5. mengkalaborasi pemberian infus D5 +
drip Insulin 10 I.U 10 tpm.
Hasil : IVFV Dextrosa 5% 7 tpm
Hari 3
Kamis, 23 Februari 2023
gejala 1. Mengidentifikasi tanda dan gejala
hipoglikemia
Hasil :
• Pasien malas makan
• Porsi makan tidak dihabiskan
• Tampak lemas
2. Mengidentifikasi kemungkinan
penyebab hipoglikemia
Hasil : Pasien malas makan
3. Mempertahankan akses IV
Hasil : Ivline hari pertama
4. Memonitor kadar glukosa darah
Hasil : Cek GDS /hari
76 mg/dl (23-02-2023)
5. mengkalaborasi pemberian infus D5 +
drip Insulin 10 I.U 10 tpm.
Hasil :
33
 Hasil : IVFV Dextrosa 5% 7 tpm • IVFV Dextrosa 5% 7 tpm
• Dextrosa 40% 125cc
Catatan Evaluasi

Selasa, 21 Februari 2023 Rabu, 22 Februari 2023 Kamis, 23 Februari 2023

Pkl 07.30 Pkl 07.00 Pkl 14.00
Faktor risiko Faktor risiko Faktor risiko

 Pasien mengatakan kurang nafsu  Pasien mengatakan kurang nafsu makan  Pasien mengatakan kurang nafsu makan
makan  Pasien mengatakan makan 2-3 sendok  Pasien mengatakan makan 2-3 sendok
 Pasien mengatakan makan 2-3 saja sekali makan (Porsih makan tidak saja sekali makan (Porsih makan tidak
sendok saja sekali makan (Porsih dihabiskan) dihabiskan)
makan tidak dihabiskan)  Pasien mengatakan tidak ada riwayat  Pasien mengatakan tidak ada riwayat DM
 Pasien mengatakan tidak ada DM  Pasien tidak pernah mengecek gula
riwayat DM  Pasien tidak pernah mengecek gula darahnya
 Pasien tidak pernah mengecek gula darahnya  Pemeriksaan GDS strphari pertama engan
darahnya  Pemeriksaan GDS strphari pertama hasil 113 mg/dl (24-02-2023)
 Pemeriksaan GDS strphari pertama dengan hasil 77 mg/dl (23-02-2023)
A : Risiko ketidakstabilan kadar glukosa
dengan hasil 82 mg/dl (21-02-2023)
A : Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
A : Risiko ketidakstabilan kadar darah
P : Lanjutkan intervensi
glukosa darah
P : Lanjutkan intervensi 1. Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
P : Lanjutkan intervensi 1. Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia 2. Identifikasi kemungkinan penyebab

34
1. Identifikasi tanda dan gejala 2. Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
hipoglikemia hipoglikemia 3. Pertahankan akses IV
2. Identifikasi kemungkinan penyebab 3. Pertahankan akses IV 4. Monitor kadar glukosa darah
hipoglikemia 4. Monitor kadar glukosa darah 5. Kolaborasi pemberian infus D5 + drip
3. Pertahankan akses IV Kolaborasi pemberian infus D5 + drip Insulin 10 I.U 10 tpm.
4. Monitor kadar glukosa darah Insulin 10 I.U 10 tpm.
5. Kolaborasi pemberian infus D5 + drip
Insulin 10 I.U 10 tpm.

35
 Diagnosa Keperawatan : Risiko infeksi
Catatan Implementasi

Hari 1 Hari 2 Hari 3

Senin, 20 Februari 2023 Selasa, 21 Februari 2023 Kamis, 23 Februari 2023

1. Memonitor tanda dan gejala infeksi 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
Hasil : Suhu 36,5 (tidak ada tanda- Hasil : Suhu 36,7 (tidak ada tanda-tanda Hasil : Suhu 36,7 (tidak ada tanda-tanda
tanda infeksi lain) infeksi lain) infeksi lain)
2. Mencuci tangan sebelum dan 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
sesudah kontak dengan pasien dan kontak dengan pasien dan keluarga pasien kontak dengan pasien dan keluarga pasien
keluarga pasien Hasil : Melakukan cuci tangan dan Hasil : Melakukan cuci tangan dan
Hasil : Melakukan cuci tangan dan menggunakan hanscoon menggunakan hanscoon
menggunakan hanscoon 3. Mempertahankan teknik aseptic 3. Mempertahankan teknik aseptic
3. Mempertahankan teknik aseptic Hasil : Mencuci tangan dan menggunakan Hasil : Mencuci tangan dan menggunakan
Hasil : Mencuci tangan dan hanscoon, serta menggunakan alat steril hanscoon, serta menggunakan alat steril
menggunakan hanscoon, serta 4. Memberikan perawatan kulit pada area 4. Memberikan perawatan kulit pada area
menggunakan alat steril edema edema
4. Memberikan perawatan kulit pada Hasil : Pasien mendapatkan perawatan Hasil : Pasien mendapatkan perawatan
area edema pada area edema pada area edema
Hasil : Pasien mendapatkan 5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi pada 5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi pada
perawatan pada area edema keluarga keluarga
5. Menjelaskan tanda dan gejala Hasil : Keluarga mengerti tentang tanda Hasil : Keluarga mengerti tentang tanda

36
 infeksi pada keluarga dan gejala infeksi seperti demam, adanya dan gejala infeksi seperti demam, adanya
Hasil : Keluarga mengerti tentang bengkak, dan kemerahan pada area luka bengkak, dan kemerahan pada area luka
tanda dan gejala infeksi seperti 6. Mengajarkan keluarga cara mencuci 6. Mengajarkan keluarga cara mencuci
demam, adanya bengkak, dan tangan dengan benar tangan dengan benar
kemerahan pada area luka Hasil : Keluarga mengetahui cara mencuci Hasil : Keluarga mengetahui cara mencuci
6. Mengajarkan keluarga cara mencuci tangan dengan benar tangan dengan benar
tangan dengan benar 7. Mengkolaborasi pemberian antibiotik
Hasil : Keluarga mengetahui cara
mencuci tangan dengan benar
7. Mengkolaborasi pemberian
Antibiotik
Catatan Evaluasi
Selasa, 21 Februari 2023 Rabu, 22 Februari 2023 Kamis, 23 Februari 2023
Pkl 07.30 Pkl 07.00 Pkl 14.00

Faktor Risiko : Faktor Risiko : Faktor Risiko:

 Terpasang CVC line di femoralis  Terpasang CVC line di femoralis sinistra  Terpasang CVC line di femoralis sinistra
sinistra
 Edema pada ekstremitas bawah  Edema pada ekstremitas bawah
 Edema pada ekstremitas bawah
 Terpasang Cimino ditangan kiri  Terpasang Cimino ditangan kiri
 Terpasang Cimino ditangan kiri
 Terpasang kateter urine  Terpasang kateter urine

37
 Terpasang kateter urine  Hasil Lab :  Hasil Lab :

 Hasil Lab :  Hb 10,2 gr/dl (Menurun)  HB 10,2 gr/dl (Menurun)

 HB 10,2 gr/dl (Menurun)  Albumin:3,2gr/dL (Menurun)  Albumin:3,2gr/dL(Menurun)

 Albumin:3,2gr/dL (Menurun) A : Risiko Infeksi belum A : Risiko Infeksi belum

teratasi P : Lanjutkan intervensi teratasi P : Lanjutkan intervensi
A : Risiko Infeksi belum
1. Monitor tanda dan gejala infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
teratasi P : Lanjutkan intervensi
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
kontak dengan pasien dan keluarga kontak dengan pasien dan keluarga
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
pasien pasien
kontak dengan pasien dan
3. Pertahankan teknik aseptic 3. Pertahankan teknik aseptic
keluarga pasien
4. Berikan perawatan kulit pada area 4. Berikan perawatan kulit pada area
3. Pertahankan teknik aseptic
edema. edema.
4. Berikan perawatan kulit pada
5. Kolaborasi pemberian antibiotik
area edema.
5. Kolaborasi pemberian antibiotik

38
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1.
Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta :
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta :
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

39