SURAT PERNYATAAN KEPALA

ROMBONGAN
Pada hari ini Senin, Tanggal 29.Bulan Mei.Tahun 2023(Dua Ribu Dua Tiga), saya yang bertanda tangan
dibawah ini;

Nama Lengkap : SEPTIAN

Tempat,Tgl.Lahir : Cianjur
NIK KTP : 3203282103910004
Alamat Tempat Tinggal : Kp. Jolok, Rt 001/ Rw 003, Kec. Cipanas, Kab. Cianjur
Dengan ini menyatakan;
1. Bahwa untuk memenuhi Tenaga Kerja Borongan Non Karyawan yang akan di pekerjakan pada PT.
Bangkitgiat Usaha Mandiri Yang beroperasi di Kabupaten Kotawaringin Timur, Provinsi
Kalimantan Tengah, dan atas persetujuan pihak Manajemen Perusahaan, maka dengan ini saya
menyatakan bersedia dan sanggup untuk bertindak selaku “KEPALA ROMBONG“ Tenaga Kerja
Borongan Non Karyawan, yaitu mendatangkan calon Tenaga Kerja Borongan Non Karyawan yang
sesuai dengan kriteria yang diinginkan Perusahaaan.
2. Bahwa Saya mendatangkan calon Tenaga Kerja Borongan Non Karyawan dari daerah asal Kabupaten
Cianjur
dan sekitarnya.
3. Bahwa untuk pelaksanaan mobilisasi Tenaga borongan sebanyak 11 orang dari daerah asal
Kabupaten
Cianjur sampai ke kebun PT. Bangkitgiat Usaha Mandiri, maka dengan ini saya mengajukan
permohonan pinjaman uang kepada Manajemen PT. Bangkitgiat Usaha Mandiri untuk biaya
transportasi, akomodasi , dan pembelian alat kerja sebesar rincian dalam tabel berikut ini :
NO Uraia Jumla Harga Total
n h Satuan Biaya
TK (Rp) (Rp)
1 Biaya Transport dari Cianjur.ke Pelabuhan Tj mas 11 320.000 3.520.000
Semarang
2 Tiket Kapal Laut dari Tj Mas ke Plabuhan Sampit 11 380.000 4.180.000
3 Biaya makan selama perjalanan dari tgl 12 Sd 15 11 200.000 2.200.000
Juni
4 Biaya Transport dari Sampit ke kebun PT. BUM 11 300.000 3.300.000
5 Dana Pinjaman 11 500.000 5.500.000
Grand Total Biaya 11 1.700.000 18.700.000

Adapun dana pinjaman diatas mohon agar dikirimkan ke

Page 1 of 2
 rekening Bank BCA No Rek : 356-014-2535
Atas Nama: SUDIYANTO
4. Pinjaman sebagaimana dimaksud pada point 3 (tiga) diatas, akan dilunasi melalui pemotongan dari
hasil kerja Karyawan dibawah koordinasi saya , yaitu hasil kerja pada bulan, I, II, dan II dengan
rincian potongan

Page 2 of 2
 perbulannya sesuai Surat Pernyataan Pemotongan Hutang/Pinjaman yang telah ditanda tangani oleh
masing- masing Karyawan.
5. Bilamana ada tenaga kerja sebagaimana dimaksud dalam point 3 (tiga) tersebut diatas
berhenti/kabur sedangkan hutang/pinjaman kepada PT. Bangkitgiat Usaha Mandiri belum
dilunasi, maka saya bertanggungjawab untuk tetap melakukan pemotongan hasil kerja
secara kolegal dan jika hasil
kerja tidak mencukupi, maka saya menyatakan bertanggungjawab untuk mengganti atau
mengembalikan sisa pinjaman kepada Pihak PT. Bangkitgiat Usaha Mandiri
6. Bahwa saya menyatakan bersedia diproses sesuai ketentuan hukum dan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku apabila dikemudian hari saya melalaikan tanggungjawab sebagaimana
tertera dalam point-point Surat Pernyataan saya ini selaku Kepala Rombongan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dalam kondisi sehat walafiat dan tanpa paksaan
dari pihak lain.

Yang membuat Pernyataan, Tanda tangan

Diketahui Oleh Saksi,

1. ………………………………. …………………….
……………………………………….. MK/GM.PT …………….
Kepala Rombongan.
2. BARA MOCHTAR …………………….
HRD GA Manager

Page 3 of 2