Anda di halaman 1dari 1

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
No.KTP/SIM :
Alamat :

Memberikan kuasa untuk keperluan …….., kepada :

Nama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
No.KTP/SIM :
Alamat :

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Serta harus
dijalankan dengan penuh tanggung jawab.

(tempat)(tanggal)(bulan)(tahun)
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 10.000

(...................................) (...................................)

Anda mungkin juga menyukai