Anda di halaman 1dari 24

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat, rahmat dan hidayahNya penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul Hipospadia ini sebagai salah satu syarat menyelesaikan kepaniteraan klinik Bedah RSUP Fatmawati Jakarta. Banyak terima kasih penulis sampaikan kepada pembimbing ,dr. Audy Budianti Sp.BP, atas segenap waktu, tenaga, dan pikiran yang telah diberikan selama proses pembuatan referat ini. Juga kepada dr. Amrizal, Sp.BU, atas bimbingan yang telah diberikan selama kepaniteraan klinik ini berlangsung. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada seluruh rekan-rekan kepaniteraan klinik Bedah periode 1 Agustus - 15 Oktober 2011 atas kebersamaan dan kerja sama yang terjalin selama ini. Tidak lupa penulis ingin berterima kasih kepada orang tua dan keluarga atas dukungan moril maupun materil serta doa yang tidak pernah putus. Akhir kata, penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu segala kritik dan saran yang membangun akan sangat diharapkan demi penyempurnaannya. Semoga referat ini dapat memberi informasi yang berguna bagi para pembaca.

Jakarta, 2011

BAB I PENDAHULUAN Hipospadia merupakan kelainan abnormal dari perkembangan uretra anterior dimana muara dari uretra terletak ektopik pada bagian ventral dari penis proksimal hingga glands penis. Muara dari uretra dapat pula terletak pada skrotum atau perineum. Semakin ke proksimal defek uretra maka penis akan semakin mengalami pemendekan dan membentuk kurvatur yang disebut chordee. Pada abad pertama, ahli bedah dari Yunani Heliodorus dan Antilius, pertama-tama yang melakukan penanggulangan untuk hipospadia. Dilakukan amputasi dari bagian penis distal dari meatus. Selanjutnya cara ini diikuti oleh Galen dan Paulus dari Argentia pada tahun 200 dan tahun 400. Duplay memulai era modern pada bidang ini pada tahun 1874 dengan memperkenalkan secara detail rekonstruksi uretra. Sekarang, lebih dari 200 teknik telah dibuat dan sebagian besar merupakan multi-stage reconstruction yang terdiri dari first emergency stage untuk mengoreksi stenotic meatus jika diperlukan dan second stage untuk menghilangkan chordee dan recurvatum, kemudian pada third stage yaitu uretroplasti. Beberapa masalah yang berhubungan dengan teknik multi-stage yaitu membutuhkan operasi yang multiple, sering terjadi meatus tidak mencapai ujung glans penis, sering terjadi striktur atau fistel uretra, dan dari segi estetika dianggap kurang baik. Pada tahun 1960, Hinderer memperkenalkan teknik one-stage repair untuk mengurangi komplikasi dari teknik multi-stage repair. Cara ini dianggap sebagai rekonstruksi uretra yang ideal dari segi anatomi dan fungsionalnya, dari segi estetik dianggap lebih baik, komplikasi minimal, dan mengurangi social cost.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA DEFINISI

Hipospadia dapat didefinisikan sebagai virilisasi inkomplit dari tuberkel genitalia yang menyebabkan insufisiensi perkembangan jaringan-jaringan yang membentuk aspek ventral penis. Tiga tipe anomali yang terkait dengan hipospadia yaitu : (1) Pembukaan ektopik meatus urethra yang letaknya diantara glans dan pangkal penis. (2) Curvatura ventral (chordee) (3) Preputium yang menutup glans dan kelebihan kulit pada bagian dorsal dan kekurangan kulit pada bagian ventral penis. Meatus hipospadik juga bisa ditemukan di daerah preputium dan Chordee sering dikaitkan dengan hipoplasia korpus spongiosum. INSIDENSI Insidensi hipospadia telah meningkat sejak 15 tahun yang lalu di negara-negara barat dengan angka kejadian 1 untuk setiap 250 kelahiran bayi laki-laki. Insidensi lebih tinggi sekiranya terdapat riwayat keluarga dengan hipospadia dengan angka kejadian 1 untuk setiap 100 kelahiran hingga 1 untuk setiap 80 kelahiran bayi laki-laki. Di Amerika Serikat, hipospadia terjadi 1:300 kelahiran bayi laki-laki hidu. Kelainan ini terbatas pada uretra anterior. Pemberian estrogen dan progestin selama kehamilan diduga meningkatkan insidensinya. Jika ada anak yang hipospadia maka kemungkinan ditemukan 20% anggota keluarga yang lainnya juga menderita hipospadia. Meskipun ada riwayat familial namun hingga saat ini, belum ditemukan ciri genetik yang spesifik.

ANATOMI Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urin ke luar dari buli-buli melalui proses miksi. Pada pria organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani. Uretra diperlengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak pada perbatasan buli-buli dan uretra, dan sfingter uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan posterior. Secara anatomis uretra dibagi menjadi dua bagian yaitu: 1. Uretra pars anterior, yaitu uretra yang dibungkus oleh korpus spongiosum penis, terdiri dari: pars bulbosa, pars pendularis, fossa navikulare, dan meatus uretra eksterna. 2. Uretra pars posterior, terdiri dari uretra pars prostatika, yaitu bagian uretra yang dilengkapi oleh kelenjar prostat, dan uretra pars membranasea.

EMBRIOLOGI Pada embrio yang berumur 2 minggu baru terdapat 2 lapisan yaitu ektoderm dan endoderm. Baru kemudian terbentuk lekukan di tengah-tengah yaitu mesoderm yang kemudian bermigrasi ke perifer, memisahkan ektoderm dan endoderm, sedangkan di bagian kaudalnya tetap bersatu membentuk membran kloaka. Pada permulaan minggu ke-6, terbentuk tonjolan antara umbilical cord dan tail yang disebut genital tubercle. Di bawahnya pada garis tengah terbenuk lekukan dimana di bagian lateralnya ada 2 lipatan memanjang yang disebut genital fold. Selama minggu ke-7, genital tubercle akan memanjang dan membentuk glans. Ini adalah bentuk primordial dari penis bila embrio adalah laki-laki, bila wanita akan menjadi klitoris. Bila terjadi agenesis dari mesoderm, maka genital tubercle tak terbentuk, sehingga penis juga tak terbentuk. Bagian anterior dari membrana kloaka, yaitu membrana urogenitalia akan ruptur dan membentuk sinus. Sementara itu genital fold akan membentuk sisi-sisi dari sinus urogenitalia. Bila genital fold gagal bersatu di atas sinus urogenitalia, maka akan terjadi hipospadia.

ETIOLOGI Penyebab pasti hipospadia tidak diketahui secara pasti. Beberapa etiologi dari hipospadia telah dikemukakan, termasuk faktor genetik, endokrin, dan faktor lingkungan. Sekitar 28% penderita ditemukan adanya hubungan familial. Pembesaran tuberkel genitalia dan perkembangan lanjut dari phallus dan uretra tergantung dari kadar testosteron selama proses embriogenesis. Faktor lain yang mempengaruhi adalah produksi hormone dari maternal selama kehamilan terutama pada trimester pertama. jika testis gagal memproduksi sejumlah testosteron atau jika sel-sel struktur genital kekurangan reseptor androgen atau tidak terbentuknya androgen converting enzyme (5 alpha-reductase) maka hal-hal inilah yang diduga menyebabkan terjadinya hipospadia.

KLASIFIKASI Terdapat beberapa klasifikasi hipospadia telah diperkenalkan, namun yang sering digunakan saat ini adalah berdasarkan letak dari meatus uretra : 1. Glandular, muara penis terletak pada daerah proksimal glands penis 2. Coronal, muara penis terletak pada daerah sulkus coronalia 3. Penile shaft 4. Penoscrotal 5. Perineal

Namun, klasifikasi berdasarkan letak dari meatus uretra tidak cukup menggambarkan tingkat keparahan dari malformasi. Klasifikasi lain yang praktis untuk menentukan prosedur operasi adalah berdasarkan tingkat divisi dari korpus spongiosum : 1. Glandular Hypospadias. Meatus terletak pada glans dibelakang tempat meatus normal. Meatus tampak ketat namun jarang sekali menyebabkan obstruksi aliran urin. 2. Hypospadias dengan divisi pada distal corpus spongiosum, bisa disertai sedikit atau tanpa chordee.
6

3. Hypospadias dengan divisi pada proksimal corpus spongiosum. Tipe ini lebih mudah ditangani karena teknik operasi untuk mengoreksi chordee dan merekonstruksi uretra telah lama diperkenalkan. 4. Hypospadias cripples. Tipe ini terjadi pada pasien yang telah menjalani beberapa prosedur operasi namun gagal, dan meninggalkan jaringan parut, meatus abnormal, striktur, fistula dan gangguan kosmetis dan psikologis.

DIAGNOSIS Diagnosis hipospadia biasanya jelas pada pemeriksaan inspeksi. Kadang-kadang hipospadia dapat didiagnosis pada pemeriksaan ultrasound prenatal. Jika tidak teridentifikasi sebelum kelahiran, maka biasanya dapat teridentifikasi pada pemeriksaan setelah bayi lahir. Pada orang dewasa yang menderita hipospadia dapat mengeluhkan kesulitan untuk mengarahkan pancaran urin. Chordee dapat menyebabkan batang penis melengkung ke ventral yang dapat mengganggu hubungan seksual. Hipospadia tipe perineal dan penoscrotal menyebabkan penderita harus miksi dalam posisi duduk, dan hipospadia jenis ini dapat menyebabkan infertilitas. Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu uretroskopi dan sistoskopi untuk memastikan organ-organ seks internal terbentuk secara normal. Excretory urography dilakukan untuk mendeteksi ada tidaknya abnormalitas kongenital pada ginjal dan ureter.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan hipospadia adalah dengan jalan pembedahan. Tujuan prosedur pembedahan pada hipospadia adalah : 1. Membuat penis lurus dengan memperbaiki chordee 2. Membentuk uretra dan meatusnya yang bermuara pada ujung penis (uretroplasti) 3. Untuk mengembalikan aspek normal dari genitalia eksterna (kosmetik) dengan merekonstruksi jaringan yang membentuk radius ventral penis (glans, corpus spongiosum dan kulit) Pembedahan dilakukan berdasarkan kondisi malformasinya. Pada hipospadia glanular, uretra distal ada yang tidak terbentuk, biasanya tanpa recurvatum, bentuk seperti ini dapat direkonstruksi dengan flap lokal (misalnya, prosedur Santanelli, Flip flap, MAGPI [meatal advance and glanuloplasty], termasuk preputium plasti).

PRINSIP PEMBEDAHAN
1) Eksisi chordee

Setelah insisi dari hipospadia telah dilakukan dan flap telah diangkat, seluruh jaringan yang dapat mengakibatkan penis menjadi bengkok diangkat dari sekitar meatus dan dibawah glans. Setelah itu dilakukan tes ereksi artificial. Bila chordee tetap ada, maka diperlukan reseksi lanjutan. Kurang dari 5% kasus, chordee masih bertahan walaupun telah dilakukan dua prosedur tersebut, dan ini membutuhkan plikasi dorsal dari corpus cavernosa. Sejumlah ahli bedah tidak menyetujui tindakan membebaskan urethal plate karena dikatakan akan membahayakan aliran darah ke daerah tersebut. Mereka lebih memilih untuk melakukan dorsal corporeal plication secara langsung. Khusus buat kondisi hipospadia yang paling berat, apabila prosedur Koyanagi yang dipilih, urethral plate dibagi dua dan diposisikan ke dorsal glans , lalu dipisahkan ke dasar/pangkal penis. Proses pemisahan yang komplit dari jaringan uretra dari aspek ventral corpora lazimnya cukup untuk meluruskan penis, walaupun prosedur ini hanya digunakan pada hipospadia paling parah. 2) Urethroplasti
8

Pemilihan urethroplasti tergantung kualitas dan lebar dari urethral plate (pelepasan mukosa uretra mulai dari meatus uretral ektopik sampai ke glans cap). Sekiranya urethral plate cukup lebar dan baik, ia bisa digunakan untuk menkonstruksi salur uretra (prosedur Thiersch-Duplay). Namun, jika urethral plate tipis atau sempit, masih terdapat beberapa opsi. Opsi yang paling popular saat ini yaitu prosedur Snodgrass, di mana urethral plate di insisi secara longitudinal dari meatus ektopik sehingga ke glans. Alternatif lain adalah jaringan dengan empat persegi panjang di pisahkan dan di aplikasi ke urethral plate dan dijahit di pinggirnya (onlay urethroplasty). Jaringan berbentuk empat persegi panjang ini diambil dari kulit bagian preputium dan diposisikan pada tepi ventral meatus uretral ektopik (prosedur Mathieu flip-flap) atau bisa dengan pencakokan jaringan, lazimnya mukosa buccal atau yang jarang dipakai yaitu mukosa vesika urinaria dan kulit. Dalam kasus yang jarang, urethral plate tidak dipertahankan, dan substitusi penuh dari uretra yang hilang harus dilakukan dengan menggunakan tabung mukosa preputium (prosedur Asopa-Duckett) atau tabung mukosa buccal (prosedur Koyanagi)

Gambar 1.0 Prosedur Thiersch-Duplay A: Garis insisi. B dan C: Insisi dilakukan sepanjang garis tepi urethral plate dan tubularisasi plate dengan memasukkan kateter ukuran 8F (2.64mm) hingga 10F (3.30mm) D: Melakukan glansplasti, sirkumsisi (penjahitan kulit pada korona)

10

Gambar 1.1 Posedur Onlay. A: Garis insisi B: Diseksi preputium berbentuk segi empat C dan D: Mukosa preputium yang sudah didiseksi dipindahkan ke urethral plate supaya bisa menjadi dasar dan menutup urethral plate. E dan F: Pedicle dimobilisasi untuk menutup garis suture, dilanjutkan dengan glansplasti, dan sirkumsisi.
11

Gambar 1.2 Prosedur Mathieu. A: Garis insisi. B: Diseksi Mathieu flap dan insisi sepanjang tepi urethral plate.C: Menjahit Mathieu flap di sepanjang tepi urethral plate yang telah dimasukkan kateter ukuran 8F (2.64-mm) hingga 10F (3.30-mm). D: glansplasti, dan sirkumsisi.

Sebagai tambahan kepada prosedur standar diatas, beberapa teknik operasi telah diperkenalkan, misalnya prosedur pembentukan semula glans (glans reshaping) untuk hipospadia yang sangat distal, dikenal sebagai, meatal advancement and glanuloplasty incorporated (MAGPI) procedure yang saat ini sudah kurang popular. Prosedur lain adalah

12

mobilisasi penuh uretra dan prosedur Turner-Warwick yang memiliki kelebihan tidak menggunakan jaringan non-uretra untuk merekonstruksi uretra seluruhnya. 3) Penile Covering Apabila penis telah menjadi lurus dan uretra telah direkonstruksi sempurna, banyak ahli bedah menganjurkan untuk ditutup neouretra dengan jaringan yang masih sihat, misalnya dengan menggunakan dua penyangga yaitu spongiosum dan diposisikan di masing-masing sisi lateral uretra (spongioplasti) atau jaringan diambil dari bagian dorsum penis atau skrotum. Langkah selanjutnya adalah rekonstruksi meatus yang baru (meatoplasti), membuat glans bagian ventral (glanuloplasti), dan pembentukan mucosal collar disekeliling glans (prosedur Firlit).

Gambar 1.3 A: Mukosa buccal berbentuk empat segi diambil dari bagian dalam bibir bawah. B: Buccal graft (uretroplasti). BEBERAPA TEKNIK YANG SERING DIGUNAKAN OLEH AHLI BEDAH UROLOGI. Hipospadia glanular Walaupun hipospadia tipe ini sering disebut hipospadia minor, namun untuk menatalaksananya adalah sukar karena bagian distal uretra sering mengalami hipoplastik misalnya tidak dikelilingi oleh korpus spongiosum dan dikarenakan anomali pada tipe ini keliatan minor, jadi sering dianggap hanya memerlukan tatalaksana yang minimal. Kondisi inilah
13

yang menjadi sebab mengapa prosedur MAGPI oleh Duckett dipilih sebagai prosedur yang paling popular dipakai bertahun-tahun, sangat sederhana untuk diaplikasi dan mudah untuk belajar. Bagaimanapun, prosedur MAGPI belum dapat memberikan kepuasan jangka panjang, jadi teknik rekonstruksi distal uretra dan ventral glans yang lebih terperinci dan rumit lebih dipilih saat ini. Prosedur menggunakan Urethral Plate Pada prosedur Thiersch-Duplay, penutupan uretra yang telah direkonstruksi dapat dilakukan jika sayatan yang dibuat pada glans cukup dalam. Urethral plate dibebaskan dengan cara melakukan insisi secara vertical pada masing-masing pinggirnya. Selanjutnya urethral plate digulung setelah dimasukkan kateter uretra dan dijahit dengan menggunakan benang yang dapat diabsorpsi (6-0 hingga 7-0 polidioksanon atau poliglaktin). Prosedur Snodgrass bisa dijadikan alternatif jika distal dari urethral plate terlalu sempit atau tidak cukup untuk digulung. Satu sayatan secara longitudinal pada garis tengah dibuat pada urethral plate, yang kemudiannya digulung melingkari kateter, meninggalkan area kosong didalam uretra dan diharapkan di kemudian hari akan mengalami epitelisasi. Hasil dari teknik ini adalah baik. Di dalam satu literatur, dinyatakan angka terjadinya komplikasi cuma 9-10% dengan masing-masing stenosis meatus (3%), fistula (5%), dan striktur uretra (2%) . Prosedur Koff Mobilisasi komplit uretra (prosedur Koff), adalah teknik lain untuk mereposisikan meatus uretra ke tempat yang seharusnya walaupun dikira sangat ekstensif oleh beberapa ahli. Pada teknik ini, seluruh uretra dipisahkan dari aspek anterior korpus kavernosa dan dipindahkan dari dorsal ke depan/ventral supaya meatus berada di ujung glans. Panjang uretra dari 5 hingga 15mm bisa didapatkan dengan menggunakan teknik ini. Panjang tersebut bisa lebih sekiranya uretra dibebaskan lebih proksimal dengan menggunakan prosedur Turner-Warwick walaupun jarang sekali diperlukan untuk hipospadia tipe glanular. Prosedur Koff bisa menimbulkan komplikasi fistula yang sangat jarang terjadi, namun terjadinya stenosis meatus bisa mencapai 20% kasus, diduga karena terjadi distal iskemi. Ketiga-tiga prosedur ini menarik karena tidak menggunakan jaringan non-uretra untuk merekonstruksi uretra.

14

Prosedur Mathieu Pada prosedur ini, dilakukan dua insisi secara paralel pada kedua sisi urethral plate, hingga ke ujung glans dan mendalam ke korpus kavernosa. Garis insisi membatasi a perimeatal skin flap yang dilipat dan dijahit ke pinggir urethral plate. Selanjutnya, sisi lateral glans didiseksi dari korpus kavernosa. Angka terjadinya komplikasi dengan prosedur ini adalah jarang dengan masing-masing striktura distal (1%), fistula (4%), retraksi meatus (0.5%) dan fistula uretrokutaneus (1%). Dikwatirkan adalah terjadinya half-moon-shaped dari meatus, namun diseksi ekstensif pada dua sayap glans akan menghasilkan granuloplasti yang baik. Jadi, secara keseluruhan, hasilnya masih memuaskan.

15

Gambar 1.4 Prosedur Asopa-Duckett A: Garis insisi. B dan C: Diseksi mukoa preputium berbentuk empat segi dengan bagian pedikel (kaki). D: Flap ditubularisasi melingkari kateter ukuran 8F (2.64-mm) sampai 10F (3.30-mm) dan anastomosis secara sirkular dengan uretra natif dibentuk pada bagian proksimal. E dan F: Pedikel (kaki) menutup garis suture. Glansplasti, sirkumsisi, dan penutupan oleh kulit dilakukan.
16

Gambar 1.5 Prosedur Koyanagi A dan B: Garis insisi. C: Mukosa preputium di insisi pada posisi jam 12 supaya membentuk flap huruf Y. D: Sisi medial dari dua flaps preputium disambung dan dijahit membentuk dinding belakang dari neouretra. E: Neourethral plate di tubularisasi menutup kateter ukuran 8F (2.64-mm) sampai 10F (3.30-mm). F: Firlit collar, glansplasti, sirkumsisi dan penutupan dengan kulit dilakukan.
17

Gambar 1.6 Mucosal (Firlit) collar mengelilingi glans. Meatal Advancement and Glanuloplasty Incorporated Prosedur MAGPI lebih kearah membentuk kembali (reshaping) glans dan dalam hal ini meatus uretra sudah dipindahkan ke ujung penis. Teknik MAGPI ini dapat digunakan untuk pasien dengan hipospadia glanular distal. Setelah penis terlihat lurus pada tes ereksi artifisial, insisi sirkumsis dilakukan. Skin hook diletakkan pada tepi ujung dari saluran uretra glanular lalu kemudian ditarik ke arah lateral. Gerakan ini dapat meningkatkan transverse band dari mukosa yang nantinya akan diinsisi longitudinal pada garis tengah. Insisi pada dinding dorsal glanular uretra ini nantinya akan ditutup dengna jahitan transversal dengan chromic catgut 6-0. Skin hook ditempatkan pada tepi kulit dari korona pada garis tengah ventral. Dengan traksi distal, ujung glans ditarik ke depan dan dijahitkan pada garis tengah dengan jahitan subkutikuler. Epitel glans ditutup dengan jahitan interrupted . Kelebihan kulit dari prepusium dorsal dapat dijahitkan untuk penutupan kulit.

Prosedur Multistage

18

Prosedur Multistage dilakukan apabila ada indikasi yaitu hipospadia posterior yang parah dimana urethral plate tidak dapat dipertahankan.Beberapa ahli bedah plastic seperti Bracka melaporkan hasil yang baik dari segi kosmetik sekiranya menggunakan prosedur twostages yang di ilhami oeh teknik Clouteir. Hal yang dikwatirkan dalam penggunaan prosedur two-stages ini adalah pemakaian kulit untuk memperbaiki uretra. Pada dekad terakhir abad ke 20, kulit dikatakan sebagai jaringan yang kurang baik untuk menggantikan uretra karena angka terjadinya striktur utera sangat tinggi akibat pemakaian tersebut. Hal ini menjadi alasan mengapa prosedur twostages yang menggunakan mukosa buccal memberikan hasil jangka panjang yang lebih baik. Dikenal tiga tahapan atau teknik dalam prosedur multistage yaitu prosedur Byas, Modifikasi kecil dan Teknik Belt-Fuqua. Prosedur Byas Pada tahap pertama dilakukan chordectomi dan defek pada kulit ventral ditutup dengan menyambungkan kedua belah preputium. Tahap kedua (uretroplasti) idealnya dilakukan setelah 6 bulan atau lebih. Pembuatan neouretra harus disesuaikan dengan ukuran uretra yang sudah ada. Modifikasi kecil Jika tidak tersedia kulit yang cukup untuk uretroplasti, penis dapat ditanamkan pada skrotum. Setelah 4 bulan penis kemudian dibebaskan dari skrotum, dimana sebagian dari kulit skrotum telah menutupi bagian ventral penis. Teknik Belt-Fuqua Setelah melepaskan chordee dengan insisi buttonhole, preputium selanjutnya di putar ke ventral dengan ujung glans melewati insisi buttonhole yang telah dibuat, lalu di jahit dengan baik sehingga tersisa sebagian besar kulit pada distal meatus. Enam bulan kemudian, uretra dibentuk dengan menggunakan kulit preputim yang tersisa, kemudian dibuat saluran/terowongan ke dalam glans. KOMPLIKASI Komplikasi awal yang bisa terjadi adalah :
19

1)

Perdarahan : Perdarahan postoperasi jarang terjadi dan biasanya dapat dikontrol dengan balut tekan. Tidak jarang hal ini membutuhkan eksplorasi ulang untuk mengeluarkan hematoma dan untuk mengidentifikasi dan mengatasi sumber perdarahan.

2)

Infeksi : Infeksi merupakan komplikasi yang cukup jarang dari hipospadia. Dengan persiapan kulit dan pemberian antibiotika perioperatif hal ini dapat dicegah. Edema : Edema lokal dan bintik-bintik perdarahan dapat terjadi segera setelah operasi dan biasanya tidak menimbulkan masalah yang berarti. Jahitan yang terlepas Nekrosis flap

3)

4) 5)

Komplikasi lanjut yang bisa terjadi adalah : 1) Ketidakpuasan kosmetis : Komplikasi ini biasa terjadi hasil dari penjahitan yang

irregular, gumpalan kulit (skin blobs), atau kulit bagian ventral yang berlebihan. Jika aspek ventral glans pendek dan tidak ada mucosal collar disekeliling glans, hasilnya adalah mengecewakan. Namun yang harus diingat sering pasien dan ahli bedah masingmasing mempunyai tanggapan yang beda tentang kosmetis. 2) Stenosis atau menyempitnya meatus uretra karena edema atau hipertropi scar pada

tempat anastomosis. Adanya aliran air seni yang mengecil dapat menimbulkan kewaspadaan atas adanya stenosis meatus. Stenosis meatal lazimnya mudah untuk ditangani dengan melakukan operasi meatal revision. Namun, stenosis di proximal adalah paling parah dan cuma bisa diperbaiki dengan dilatasi uretra, yang mana tidak memungkinkan untuk dilakukan pada anak. 3) Fistula uretrokutan : Fistula uretrokutan merupakan masalah utama yang sering muncul pada operasi hpospadia. Fistula jarang menutup spontan dan dapat diperbaiki dengan penutupan berlapis dari flap kulit lokal. Fistula yang kecil dan tidak berhubungan dengan striktur uretra bisa sembuh secara spontan. Lokasi terjadinya fistula sering di proksimal corona pada sisi lateral. Jika fistula masih bertahan lebih dari 6 bulan setelah prosedur inisial, salurnya harus di eksisi, di jahit, dan ditutup dengan beberapa lapis jaringan. Kombinasi diantara fistula dan stenosis uretra adalah biasa, justru itu uretroplasti perlu diperiksa secara berterusan sebelum fistula ditutup. Fistula yang letaknya di belakang
20

corona tidak mudah untuk di tutup dan sering mengalami rekurensi jika eksisi dan penutupan dengan teknik sederhana dilakukan. Jadi, direkomendasikan untuk dilakukan uretroplasti distal sekali lagi dengan teknik Mathieu flap.

4) Striktur uretra : Komplikasi ini sudah jarang terjadi saat ini, karena ahli bedah telah

mengambil langkah awal dengan tidak melakukan anastomosis sirkular dan memilih prosedur uretroplasti secara onlay. Gangguan aliran urin yang terus-terusan bisa menyebabkan kerusakan saluran urin dan vesika urinaria karena harus memberikan tekanan yang kuat untuk mengeluarkan urin. Keadaan ini dapat diatasi dengan pembedahan, dan dapat membutuhkan insisi, eksisi atau reanastomosis.

5) Divertikula : Divertikula uretra dapat juga terbentuk ditandai dengan adanya pengembangan uretra saat berkemih. Striktur pada distal dapat mengakibatkan obstruksi aliran dan berakhir pada divertikula uretra. Divertikula dapat terbentuk walaupun tidak terdapat obstruksi pada bagian distal. Hal ini dapat terjadi berhubungan dengan adanya graft atau flap pada operasi hipospadia, yang disangga dari otot maupun subkutan dari jaringan uretra asal.

6) Adanya rambut dalam uretra : Kulit yang mengandung folikel rambut dihindari

digunakan dalam rekonstruksi hipospadia. Bila kulit ini berhubungan dngan uretra, hal ini dapat menimbulkan masalah berupa infeksi saluran kemih dan pembentukan batu saat pubertas. Biasanya untuk mengatasinya digunakan laser atau kauter, bahkan bila cukup banyak dilakukan eksisi pada kulit yang mengandung folikel rambut lalu kemudian diulang perbaikan hipospadia.
7) Ektropion mukosa : Komplikasi ini sudah jarang terjadi dengan penggunaan teknik

uretroplasti onlay. Jika terjadi, sering berbarengan pseudopolips dan memerlukan untuk di reseksi. Rekurensi sering, yaitu sebagai stenosis meatal sekunder.

21

8) Balanitis xerotica obliterans (BXO) : Komplikasi yang juga jarang terjadi, dikaitkan dengan inflamasi kronik dan fibrosis dari meatus dan glans. Meatoplasti atau uretroplasti ulang menggunakan mukosa buccal harus dipertimbangkan jika aplikasi steroid topical gagal.
9) Uretrocele : Komplikasi ini dikaitkan dengan perbedaan compliance uretra diantara uretra

natif dan uretra yang direkonstruksi. Justru itu, penting untuk menopang uretra dengan beberapa lapisan jaringan yang bervaskularisasi, untuk mengurangkan perbedaan dari elastisitas jaringan. Penting juga untuk memeriksa uretrocele tidak berhubungan dengan stenosis uretra. Komplikasi ini biasa terjadi pada uretroplasti dengan menggunakan mukosa kandung kemih. Dalam hal ini, eksisi jaringan uretra yang berlebihan dan tatalaksana stenosis distal adalah diperlukan. 10) Meatal Regression or Glanular Dehiscence 11) Chordee persisten 12) Kebocoran traktus urinaria karena penyembuhan yang lama. . PROGNOSIS Secara umum hasil fungsional dari one-stage procedure lebih baik dibandingkan dengan multi-stage procedures karena insidens terjadinya fistula atau stenosis lebih sedikit, dan lamanya perawatan di rumah sakit lebih singkat, dan prognosisnya baik.

BAB III KESIMPULAN


22

Hipospadia merupakan suatu kelainan bawaan dimana meatus uretra eksternus (lubang kencing) terletak di bagian bawah dari penis dan letaknya lebih kearah pangkal penis dibandingkan normal. Hipospadia biasanya disertai bentuk abnormal penis yang disebabkan adanya chordee dan adanya kulit di bagian punggung penis yang relatif berlebih dan bagian bawah yang kurang. Operasi hipospadia sampai saat ini sangat menantang, dengan tingkat komplikasi yang signifikan walaupun telah diusahakan operasi seefektif mungkin. Perawatan selama preoperatif dan perioperatif sangat mempengaruhi kesembuhan. Pada abad ini, tantangan utama yang dihadapi oleh ahli bedah adalah menemukan jaringan yang adekuat untuk menggantikan uretra yang hilang/tidak cukup (missing urethra). Hal ini karena kepuasan maksimal belum tercapai dengan penggunaan jaringan kulit, mukosa buccal atau mukosa kandung kemih sebagai pengganti. Kultur sel-sel urotelial mungkin bisa dipertimbangkan mengingat ianya bahan yang mudah untuk ditangani untuk uretroplasti.

DAFTAR PUSTAKA

1. Pierre D.E. Mouriquand, Delphine Demde, Daniela Gorduza, Pierre-Yves. Saunders Pediatric Urology 2nd ed. Hypospadias. Philadelphia : Elsevier Inc; 2010. p. 526-543.
23

2. Jack W.McAninch. Smiths General Urology 17th ed. Disorders of the Penis & Male Urethra. California : The McGraw-Hill Companies; 2008. p. 629-631. 3. Laurence S. Baskin. Cambridge Pediatric Surgery & Urology 2nd ed. Hypospadias . New York : Cambridge University Press; 2006. p. 611-618. 4. AO Sowande, Olajide, Salako. Experience with transverse preputial island flap for repair of hypospadias in Ile-Ife, Nigeria. African Journal of Paediatric Surgery. 2009;6(1):40-43. 5. Antonio Macedo Jr, Riberto Liguori, Sergio L. Ottoni. Long-term results with a one-stage complex primary hypospadias repair strategy (the three-in-one technique). Journal of Pediatric Urology. 2011;7:299-304. 6. Mary E. Adelsberger, Daniel D. Smeak. Repair of extensive perineal hypospadias in a Boston terrier using tubularized incised plate urethroplasty. University of Pennsylvania. 2009;50:937 942. 7. Miroslav L. Djordjevic, Sava V. Perovic, Zoran Slavkovic, Nenad Djakovic. Longitudinal Dorsal Dartos Flap for Prevention of Fistula after a Snodgrass Hypospadias Procedure. European Association of Urology. 2006;50:53-57. 8. Amilal Bhat. General considerations in hypospadias surgery. Indian Journal of Urology. 2008;24(2):188-194

24