HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH
ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,
NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT
DINYATAKAN LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
 PINRANG, 06 APRIL 2022
KEPADA
YTH. KEPALA KEPOLISIAN
NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
DI
JAKARTA

DENGAN HORMAT,

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA NOMOR : KEP/381/III/2022 TANGGAL 29 MARET 2022 TENTANG
PENERIMAAN BINTARA POLRI GELOMBANG KE II T.A. 2022, SAYA YANG
BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : ZULFAHMI AL HIDAYAT

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PARE-PARE, 31 MARET 2004
AGAMA : ISLAM
SUKU : BUGIS
PENDIDIKAN : SMA
ALAMAT/KODE POS : KARIANGO TIMUR II ,DESA
PANANRANG, KEC.MATTIROBULU,
KAB.PINRANG, PROVINSI
SULAWESI SELATAN
PEKERJAAN : PELAJAR

MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MENJADI ANGGOTA POLRI MELALUI

PENDIDIKAN PEMBENTUKAN BINTARA POLRI T.A 2022. SELANJUTNYA SAYA
BERSEDIA UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN DAN MEMENUHI PERSYARATAN
SERTA MENTAATI KETENTUAN YANG BERLAKU, TERMASUK :

1. DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN

REPUBLIK INDONESIA
2. MENTAATI SEGALA PERATURAN PERUNDANGAN YANG BERLAKU
BAGI ANGGOTA POLRI.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT ATAS KEMAUAN SAYA SENDIRI.

HORMAT SAYA,

MATERAI
10.000,-

ZULFAHMI AL HIDAYAT
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : MUHAMMAD ARIB

Tempat/tgl lahir : PINRANG, 9 APRIL 1975
Pekerjaan : TNI - AD
Alamat : KARIANGO TIMUR II, DESA PANANRANG
KEC.MATTIROBULU, KAB.PINRANG, PROVINSI
SULAWESI SELATAN

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.

Nama : ZULFAHMI AL HIDAYAT

Tempat/tgl lahir : PARE – PARE, 31 MARET 2004
Alamat : KARIANGO TIMUR II,DESA PANANRANG
KEC.MATTIROBULU, KAB.PINRANG, PROVINSI
SULAWESI SELATAN

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Pinrang, 06 April 2022

Kepala Desa Pananrang saya yang bertanda tangan

P.BAHARUDDIN PASI MUHAMMAD ARIB

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZULFAHMI AL HIDAYAT

Tempat/tgl lahir : PARE-PARE, 31 MARET 2004
Suku : BUGIS
Agama : ISLAM
Alamat : KARIANGO TIMUR II, DESA PANANRANG
KEC.MATTIRO BULU, KAB.PINRANG, PROVINSI
SULAWESI SELATAN

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan
dibuat dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Pinrang, 06 April 2022

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-

MUHAMMAD ARIB ZULFAHMI AL HIDAYAT

Mengetahui
Kepala Desa Pananrang

P.BAHARUDDIN PASI
 KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ZULFAHMI Agama : ISLAM

AL HIDAYAT Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA Alamat : KARIANGO
Tempat Lahir : PARE-PARE TIMUR II, DESA
PANANRANG,
KEC. MATTIRO
BULU
KAB. PINRANG
Tanggal Lahir : 31 MARET 2004
Suku : BUGIS
Tinggi Badan : 174 cm KECAKAPAN
Berat badan : .55 kg Bahasa Menulis
Rambut : Hitam lurus BUGIS (AKTIF) LATIN
INDONESIA (AKTIF)
INGGRIS (PASIF)
Mata : Bulat
Ciri lain :-
Golongan Darah :B
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 208 ........................................................................
MATTIROBULU
SMP : SMPN 1 ........................................................................
MATTIROBULU
SMA : UPT SMAN 7 ........................................................................
PINRANG
PT/Akd :- Prestasi:
Menjadi pasukan pengibar bendera
(PASKIBRA) pada pelaksanaan HUT RI Ke
74 tingkat kecamatan MattiroBulu, Tanggal
17 Agustus 2019

Pengalaman kerja : Tidak ada

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : MUHAMMAD ARIB

Tempat/tanggal lahir : PINRANG, 9 APRIL 1975
Pekerjaan : TNI-AD
Alamat : KARIANGO TIMUR II, DESA PANANRANG
KEC. MATTIROBULU, KAB. PINRANG, PROVINSI
SULAWESI SELATAN

2. Nama ibu kandung : ROSMIATI PANGKEP,

Tempat/tanggal lahir : 2 MEI 1982 PNS
Pekerjaan : KARIANGO TIMUR II, DESA PANANRANG
Alamat : KEC. MATTIROBULU, KAB. PINRANG, PROVINSI
SULAWESI SELATAN

3. Nama ayah wali : -

Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -

4. Nama ibu wali : -

Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 AFRILIYA W 19 Thn KANDUNG MAHASISWA KARIANGO
ARIB TIMUR
II,DESA
PANANRANG

2 TRI P 10 Thn KANDUNG PELAJAR KARIANGO

MAULANA TIMUR
ARIB II,DESA
PANANRANG

3 ADIFA W 8 Bln KANDUNG TIDAK ADA KARIANGO

NOURA TIMUR
MALIKHA II,DESA
PANANRANG
 6. Saudara dari bapak
N Nama Lengkap P/W Usia/ Kandung/Tiri/ Pekerjaan Alamat
1o ABD.MUNTI P Thn
39 Thn Angkat
KANDUNG WIRAUSAHA TASIU,
KELURAHAN
KALUKKU

2. DARIAH W 49 Thn KANDUNG TIDAK ADA KARIANGO

MADE AMIN TIMUR
LASAHABU II,DESA
PANANRANG

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/ Usia/ Kandung/Tiri/ Pekerjaan Alamat
1 RUSTAM WW
P 43Thn
Thn Angkat
KANDUNG POLRI PERUM
RACHITA II,
KEC. MINASA
TENE. KAB.
PANGKEP
LAMBUNU

WIRASWASTA TIMUR KAB.

PARIGI, PROV.
SULTENG

3 ROSDIANA W 36 Thn KANDUNG IRT JL. POROS

MAKASSAR-
PARE, BONTO-
BONTO, KEC.
MA’RANG

4 RUSDI P 34 Thn KANDUNG WIRASWASTA TONDONG

TANGKURA,
KAB. PANGKEP

5 ROSDIANTO P 27 Thn KANDUNG WIRASWASTA JL. POROS

MAKASSAR-
PARE, BONTO-
BONTO, KEC.
MA’RANG

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hokum

Mengetahui Tanda tangan

Kepala Desa Pananrang

Pas foto
4x6
P.BAHARUDDIN PASI (warna) ZUFAHMI AL HIDAYAT
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari
2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian
Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/381/III/2022 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A.
2022.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : ZULFAHMI AL HIDAYAT
Tempat/Tanggal Lahir : PARE-PARE, 31 MARET 2004
Pendidikan : SMA
Alamat : KARIANGO TIMUR II, DESA PANANRANG
KEC.MATTIROBULU, KAB.PINRANG, PROVINSI
SULAWESI SELATAN

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SLW

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh
PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI
sebagai Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan
menjadi Bintara Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
di Makassar, pada hari senin tanggal 25 juli 2022 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

an. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN
KARO SDM

MATERAI
10.000,-

I KETUT YUDHA KARYANA, S.I.K.,M.A.P ZULFAHMI AL HIDAYAT

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 68080524
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ZULFAHMI AL HIDAYAT

b. Tempat/tgl lahir : PARE-PARE, 31 MARET 2004
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : KARIANGO TIMUR II, DESA PANANRANG
KEC. MATTIROBULU, KAB.PINRANG, PROVINSI
SULAWESI SELATAN

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Pinrang, 06 April 2022

Kepala Desa Pananrang calon
MATERAI
10.000,-

P. BAHARUDDIN PASI ZULFAHMI AL HIDAYAT

Camat Mattiro Bulu

ANDI HASWIDY RUSTAM, SSTP, M.SI

Pembina
NIP: 19830726 200112 1 001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD ARIB
Tempat/tgl lahir : PINRANG, 9 APRIL 1975
Pekerjaan : TNI-AD
Alamat : KARIANGO TIMUR II, DESA PANANRANG
KEC.MATTIROBULU, KAB.PINRANG, PROVINSI
SULAWESI SELATAN
selaku orang tua/wali dari :
Nama : ZULFAHMI AL HIDAYAT
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : PARE-PARE, 31 MARET 2004
Pendidikan : SMA
Alamat : KARIANGO TIMUR II,DESA PANANRANG
KEC.MATTIROBULU, KAB.PINRANG, PROVINSI
SULAWESI SELATAN
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia
atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan
anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota
Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Pinrang, 06 April 2022
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua
MATERAI
10.000,-

ZULFAHMI AL HIDAYAT MUHAMMAD ARIB

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ZULFAHMI AL HIDAYAT

Alamat : KARIANGO TIMUR II,DESA PANANRANG
KEC.MATTIRO BULU, KAB.PINRANG, PROVINSI
SULAWESI SELATAN
Seleksi : Calon Bintara Polri TA. 2022
Nomor Peserta :

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan
gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Pinrang, 06 April 2022

ORANG TUA Saya yang menyatakan
Materai

Rp 10.000,-

MUHAMMAD ARIB
ZULFAHMI AL HIDAYAT
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ZULFAHMI AL HIDAYAT

Tempat/Tanggal lahir : PARE-PARE, 31 MARET 2004

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : KARIANGO TIMUR II,DESA PANANRANG

KEC.MATTIRO BULU, KAB.PINRANG, PROVINSI
SULAWESI SELATAN
Nomor telepon : 085239576771

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Pinrang, 06 April 2022

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

ZULFAHMI AL HIDAYAT
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ZULFAHMI AL HIDAYAT

Tempat/Tanggal lahir : PARE-PARE, 31 MARET 2004
Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : KARIANGO TIMUR II, DESA PANANRANG

KEC. MATTIRO BULU, KAB.PINRANG,
PROVINSI SULAWESI SELATAN
Nomor telepon : 085239576771

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi
Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan
Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Pinrang, 06 April 2022

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

ZULFAHMI AL HIDAYAT
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ZULFAHMI AL HIDAYAT

2. Tempat tanggal lahir : PARE-PARE, 31 MARET 2004
3. Nomor ujian :
4. Alamat : KARIANGO TIMUR II, DESA PANANRANG
KEC.MATTIRO BULU, KAB.PINRANG
5. NIK KTP : 7315033103040001
6. Peserta seleksi : CALON BINTARA POLRI TA. 2022

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri
pada saat dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran
tanpa tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya
bersedia untuk mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Pinrang, 06 April 2022

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

MUHAMMAD ARIB ZULFAHMI AL HIDAYAT

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli

5. AKREDITASI & NILAI -Akreditasi, dengan IPK 2,75

IPK

6. AKTE KELAHIRAN Asli

LAHIR

7. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Asli
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Asli
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades
IKATAN DINAS setempat (sesuai KTP/KK)
17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
KKN
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah ditetapkan
ATAU IKUT SERTA
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM

21. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

SANGGUP TIDAK - Sesuai format yang telah ditetapkan
AKAN
MENGUNDURKAN
DIRI PADA SAAT
DINYATAKAN
LULUS TERPILIH
ATAU MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTO COPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4.

AKREDITASI & NILAI -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.
IPK

6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah ditetapkan
HIDUP - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
 SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades
IKATAN DINAS setempat (sesuai KTP/KK)

17. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
KKN

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah ditetapkan
ATAU IKUT SERTA
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;

21. - Asli, bermaterai

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK - Sesuai format yang telah ditetapkan
AKAN
MENGUNDURKAN
DIRI PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.