LEMBAR PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

NAMA USAHA /KEGIATAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MASUKNYA LIMBAH KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS

Jumlah Maksimal
Tanggal Sumber Tanggal Jumlah
Jenis Limbah Limbah B3 penyimpanan Tujuan Bukti Nomor
No. masuk Limbah B3 keluar Limbah B3
B3 Masuk Masuk s/d tanggal: Penyerahan Dokumen [3]
Limbah B3 [1] Limbah B3 (kg)
(dalam kg) [2]

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (H) (I) (J) (K)

...

...

...

. . . . . . . . . . . . . . . . , 2020
Paraf Petugas [4]

Keterangan :
[1] Sumber kegiatan yang menghasilan limbah. Misal dari kegiatan sendiri berasal dari ruang operasi, ruang bengkel, dsb.
[2] Batas waktu maksimal penyimpanan di TPS, misal untuk limbah infeksius maksimal 2x24 jam untuk suhu lebih dari 2°C, sesuai rekomendasi
[3] Dokumen dapat berupa: manifest, atau dokumen internal perusahaan yang diserahkan dari baguan lain.
[4] Setiap lembar harap diparaf oleh Petugas yang bertanggung jawab.
 LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

ATAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SISA

Sisa Limbah B3
yang ada di TPS
(kg)

(L)
Contoh :
LEMBAR PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

NAMA USAHA /KEGIATAN : LABORATORIUM "SIDIK INDRA WASPADA"

MASUKNYA LIMBAH KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS

Jumlah Maksimal
Tanggal Sumber Limbah B3 Tanggal Jumlah
Jenis Limbah penyimpanan
No. masuk Limbah Limbah B3 keluar Limbah Limbah B3
B3 Masuk Masuk s/d tanggal:
B3 [1] B3 (kg)
(dalam kg) [2]

(A) (B) (D) (E) (F) (G) (H) (I)

1 Infeksius 1/3/2018 IGD 11 1/5/2018 1/5/2018 11

. . . Sludge air 1/3/2018 Laundry 3.2 1/3/2019

cucian
(cleaning &
degreasing)

. . . Pelumas 1/10/2018 Bengkel 18 1/10/2019

bekas

. . . Sludge IPAL 1/11/2018 IPAL 65 4/11/2018

Keterangan :
[1] Sumber kegiatan yang menghasilan limbah. Misal dari kegiatan sendiri berasal dari ruang operasi, ruang bengkel, dsb.
[2] Batas waktu maksimal penyimpanan di TPS, misal untuk limbah infeksius maksimal 2x24 jam untuk suhu lebih dari 2
[3] Dokumen dapat berupa: manifest, atau dokumen internal perusahaan yang diserahkan dari baguan lain.
[4] Setiap lembar harap diparaf oleh Petugas yang bertanggung jawab.
NDRA WASPADA"

RNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

Sisa
Tujuan Bukti Limbah B3
Penyeraha Nomor yang ada di
n Dokumen TPS
[3]
(kg)
(J) (K) (L)

Incinerator IGD- 0
LB3.07-
2018

. . . . . . . . . . . . . . . . , 2020
Paraf Petugas [4]

uang bengkel, dsb.

k suhu lebih dari 2°C, sesuai rekomendasi