KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA Nomor :FM-MR-30

MINERAL REPUBLIK INDONESIA Edisi/Revisi :01

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA BerlakuTanggal :20 Oktober2020

MANUSIA Halaman :1 dari1
ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
POLITEKNIK ENERGI DAN MINERAL AKAMIGAS
JALAN GAJAH MADA NO.38 CEPU 58315, KABUPATEN BLORA, PROVINSI JAWA TENGAH

Telepon : (0296)425939 Faksimile : http://www.akamigas.ac.id Email : info@akamigas.ac.id

SURATPERMOHONANIJINKELUARKOTA

Dengan ini saya :

Nama : Mira Aitiawisima

NIM : 201440031

Prodi/Diploma : Teknik Instrumentasi Kilang/D4

Unit Asal : Beasiswa

Asal Mahasiswa : Kabupaten Maluku Barat Daya

Asrama Kamar : Vytra 8, Kamar 8237

Mohon Ijin keluar kota

Tanggal Berangkat : 20 Desember 2022 Jam : 00:30 WIB

Tanggal Kembali : 31 Maret 2023 Jam : 20:00 WIB

Keperluan : Kendala Transportasi dan sambil menunggu

surat balasan dari perusahan yang di tujuh. Tinggal di luar Asrama

Alamat yang dituju : Ambon

Tanggal Ijin Terakhir : 9 Januari 2023

Sehubungan dengan permohonan ijin tersebut, saya sanggup :

a. Sudah masuk asrama kembali pada tanggal yang ditetapkan

b. Apabila melanggar ketentuan tersebut, maka bersedia menerima sangsi

c. Selama berada diluar asrama, segala sesuatu menjadi tanggung jawab kami sendiri

Menyetujui, Ambon, 16 Januari 2023

Ketua Program studi Yang mengajukan ijin

(ChalidiaNurinHamdani,S.T,M.T.) (Mira Aitiawisima)

*)dicoret yang bukan pilihan