Tempelkan Stiker Nama

Pasien

CLINICAL PATHWAY
SMF Bedah Saraf RS PELNI JAKARTA
Hidrosefalus VP Shunt Elektif

Expected Length of Stay: 7 HARI

Clinical pathway ini dikembangkan dengan input dari staf DPJP, perawat, serta tim kesehatan
lainnya yang terlibat dalam perawatan pasien. Setiap saran dan kritik bisa disampaikan kepada
Manager Mutu.

Clinical pathway ini didesain untuk membantu proses perawatan dan pengobatan dengan
menyediakan kerangka kerja yang diharapkan, bukan untuk menggantikan penilaian tim
perawat/ dokter. Jika pasien tidak sesuai dengan kerangka umum clinical pathway, maka
dikeluarkan dari clinical pathway.

Semua instruksi dokter, catatan perawat dan catatan klinis lainnya didokumentasikan di form
catatan terintegrasi. Semua informasi tambahan/ informasi lainnya didokumentasikan di
lembar lainnya yang sesuai.

Petunjuk Pengisian
1. Clinical Pathway diisi oleh staf perawat dan dokter yang terlatih
2. Pastikan sticker identitas terpasang pada kolom yang sesuai
3. Catat tanggal di atas setiap kolom, dan waktu ditulis sesuai dengan pelaksanaan tindakan
4. Setiap shift perawat harus melengkapi semua kolom (kolom implementasi) dengan cara:
 Beri tanda Ceklis () untuk setiap tindakan yang dilaksanakan (sesuai dengan frekuensi
tindakan)
 Beri tanda Silang (X) untuk setiap tindakan yang tidak bisa dilaksanakan pada pasien atau
 Beri tanda “VAR” untuk setiap tindakan atau kondisi pasien yang merupakan varian dari
pathway, ditulis di lembar pencatatan varian
 Berikan penjelasan pada kolom keterangan, apabila tindakan tidak dilaksanakan atau terjadi
varian
5. Setiap petugas yang mengisi harus mencantumkan nama lengkap dan paraf pada kolom yang
diminta
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF BEDAH SARAF RS PELNI JAKARTA
HIDROSEFALUS
VP SHUNT ELEKTIF
LABEL Tinggi Badan: Berat Badan:
PASIEN

Diagnosis awal : Kode ICD 10: LOS: 7 hari

Aktivitas pelayanan Ruang Kelas: Tanggal & Tanggal & Lama Tarif/hari: Biaya: (Rp)
Rawat: Jam masuk: Jam keluar: Rawat: (Rp)

Hari Hari Hari Hari Hari Rawat ke- Hari Hari Rawat
Rawat Rawat Rawat ke- Rawat 5 Rawat Ke-7
ke-1 ke-2 3 ke-4 Ke-6
Diagnosis
 Penyakit Utama
 Penyakit
Penyerta
 Komplikasi
Assesmen Klinis
Pemeriksaan fisik     
Tanda vital     
Pemeriksaan
Penunjang
Lab Darah
Hb, Ht, L, Tr 
AGD 
HbsAg 
BT/CT 

Ro Thorax 
Schaedel AP-lat 
CT scan kepala 
Obat-obatan
Cefotaxime IV       
Oradexon       
Manitol       
Omeprazole       
Sucralfat syr       
Kutoin       
Dilantin       
Becombion       
Paracetamol       
IVFD ringer asering       
Nutrisi       
      
Konsultasi Dokter
Spesialis
Mata       
Anak       
Anestesi       
Mobilisasi
Tirah Baring       
Duduk       
Hasil (Outcome) :
 Tanda infeksi       
pada luka
operasi
 Tanda       
perdarahan
Pendidikan/Edukasi       
:
 ..........
 ..........
 ..........
Jumlah Biaya : (Rp)
Nama Perawat: Diagnosis akhir Kode Jenis Tindakan Kode
ICD ICD
10 9-
CM
 Utama 

Nama Dokter:  Penyerta 

Nama Pelaksana  
Verifikasi: Komplikasi