CASE REPORT SESSION (CRS) KISTA OVARIUM

Disusun oleh : Putri Zulmiyusrini Mitchel Perusi 1301-1210-0003 1301-1210-0138

Pembimbing :

dr. Erwin P., SpAn-KIC, KAR, M.Kes

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG 2011

I. IDENTIFIKASI PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Suku Pekerjaan : Ny. Susi : 21 thn : Perempuan : Sunda : Pegawai Pabrik Konveksi

Pendidikan Terakhir : SMP Agama Alamat Rekam medis Tanggal masuk RS Tgl pemeriksaan : Islam : Maleber Utara, Bandung : 11050054 : 7 Januari 2010 : 11 Januari 2010

II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Perut membesar yang disertai rasa sakit. Anamnesis khusus : Dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa perutnya semakin membesar, nyeri di perutnya semakin bertambah, dan pasien mulai merasakan nyeri pada pinggulnya. Pasien juga merasa sesak saat makan. Empat bulan yang lalu, pasien merasa perutnya membesar. Sebulan kemudian, pembesaran perut pasien disertai dengan rasa sakit yang hilang timbul. Rasa sakit tersebut bertambah parah saat pasien sedang mengalami menstruasi. Pasien mengakui bahwa berat badannya mengalami penurunan meskipun nafsu makannya biasa saja. Pasien menyangkal adanya rasa mual, muntah, demam, dan rasa lemas. Pasien pertama kali mendapat menstruasi saat berusia 12 tahun. Pasien mengakui bahwa menstruasinya teratur dengan lama 4-5 hari dalam 1 periodenya. Setiap mentruasi terkadang diikuti rasa nyeri yang hilang timbul dan berkurang jika didiamkan atau diminumkan obat. Pasien menikah pada usia 17 tahun. Pasien menyangkal adanya riwayat kencing manis dan hipertensi. Pasien juga menyangkal adanya riwayat alergi dan asma padanya dan keluarganya. Pasien pernah

menjalani operasi usus buntu pada usia 12 tahun dan dirawat kurang lebih 5 hari setelahnya untuk pemulihan. Pasien menyangkal memiliki riwayat merokok dan minum alkohol. III.PEMERIKSAAN FISIK Survei Primer A: B: C: D: Clear RR = 24 x/menit; Bentuk dan gerak simetris, VBS ka=ki N = 93 x/menit; reguler, murmur (-), T = 138/89 mmHg GCS = E4M6V5 = 15, pupil bulat isokor, ODS 3mm, refleks cahaya +/+, motorik : parese -/Survei Sekunder Kepala Mata Mulut Leher Dada Cor Abdomen Ekstremitas : : Pergerakan kepala flexi, ekstensi, menengok ke kiri dan : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik : Lidah Gigi : DBN : Carries (-) kanan (+)

: JVP tidak meningkat; Tidak teraba pembesaran KGB : Bentuk dan gerak simetris Pulmo : Sonor, VBS kanan = kiri, wheezing -/-, ronkhi -/: BJ murni reguler, Murmur (-) : Cembung, keras, BU tidak dapat dinilai : atas : Tidak terdapat paresis dan paralisis : Tidak terdapat paresis dan paralisis

bawah

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (30-12-2010) Hb Ht Leukosit Eritrosit Trombosit : 12,7 : 40% : 7.800 : 4,44 : 436.000 mg/dl /mm3 /mm3 PT INR APTT AST ALT : 13,3 : 0,89 : 28,0 : 23 : 23 sec sec sec

GDS Ureum Kreatinin Foto Thorax

: 56 : 24 : 0,62

Natrium K Ca

: 139 mEq/L : 139 mEq/L : 5,32 mEq/L

Kesan: Tidak tampak TB paru aktif; Tidak tampak kardiomegali USG (29-1-2010) Adnexa: Massa kistik berukuran 12,74 x 9,73 x 11,27 cm Kesan: Kista Ovarium V. DIAGNOSIS KERJA Kista Ovarium VI. PENATALAKSANAAN Salfingo Oovorektomi VII. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : ad bonam

RENCANA PENGELOLAAN OPERASI Pre-Operasi Klasifikasi status fisik : ASA I Rencana dilakukan anastesi umum Informed consent (+) Puasa 14 jam terhadap makanan berat Durante Operasi Indikasi Jenis operasi Diagnosa Post Op : Kista Ovarium : Salfingo Oovorektomi : Kista Ovarium

Penyakit penyerta Status Fisik Premedikasi Jenis Anetesi Anestesi Umum Induksi Teknik Ventilator

: (-) :I : (-) : Umum : Sempurna : Semi closed : Tidak menggunakan ventilator

Terapi Medikamentosa: (-)

Pengaturan napas: Kontrol Teknik khusus : Medikasi Cairan Ringer Laktat : 2 phlebot NaCl : 1 phlebot Fentanil 50 ug Propofol 60 mg Atracurium 10 mg Dexamethasone 10 mg Ondansetron 4 mg Ketorolac 30 mg Frostigmin

Keadaan selama operasi Letak penderita Airway Ukuran Lama anestesi Lama operasi : 2 jam : 1,5 jam : Supine : Single lumen ETT : 7.0 dengan balon

Cairan Total asupan cairan Total keluar cairan : Kristaloid : 1350 :

Keadaan pasca bedah Kesadaran : di bawah pengaruh obat; GCS E3M6Vx Nadi Support Respirasi Monitoring Belum dilakukan Modified Aldretes Scoring System Belum dilakukan Instruksi Pasca Operasi/Pasca Anestesi Observasi keadaan umum, tanda vital, nyeri, perdarahan, dan diuresis Oksigen 3 l/m dengan nasal canule Posisi head up 30 Tirah baring sampai 6 jam Puasa sampai BU (+) normal Analgetik post op : tramadol 200 mg dan ketorolac 30 mg dalam 500 ml Rl (15-20 gtt/mnt) Bila Aldretes score 8 boleh pindah ruangan Periksa lab lengkap ulang : 108 x/menit : (-) : Spontan, RR: 24 x/mnt

TINJAUAN PUSTAKA KISTA OVARIUM

Definisi Kista ovarium merupakan suatu pengumpulan cairan yang terjadi pada indung telur atau ovarium. Cairan yang terkumpul ini dibungkus oleh semacam selaput yang terbentuk dari lapisan terluar dari ovarium. Penyebab Kista ovarium terbentuk oleh bermacam sebab. Penyebab inilah yang nantinya akan menentukan tipe dari kista. Diantara beberapa tipe kista ovarium, tipe folikuler merupakan tipe kista yang paling banyak ditemukan. Kista jenis ini terbentuk oleh karena pertumbuhan folikel ovarium yang tidak terkontrol. Folikel adalah suatu rongga cairan yang normal terdapat dalam ovarium. Pada keadaan normal, folikel yang berisi sel telur ini akan terbuka saat siklus menstruasi untuk melepaskan sel telur. Namun pada beberapa kasus, folikel ini tidak terbuka sehingga menimbulkan bendungan carian yang nantinya akan menjadi kista. Cairan yang mengisi kista sebagian besar berupa darah yang keluar akibat dari perlukaan yang terjadi pada pembuluh darah kecil ovarium. Pada beberapa kasus, kista dapat pula diisi oleh jaringan abnormal tubuh seperti rambut dan gigi. Kista jenis ini disebut dengan Kista Dermoid. Gejala Sebagian besar wanita tidak menyadari bila dirinya menderita kista. Seandainya menimbulkan gejala maka keluhan yang paling sering dirasakan adalah rasa nyeri pada perut bagian bawah dan pinggul. Rasa nyeri ini timbul akibat dari pecahnya dinding kista, pembesaran kista yang terlampau cepat sehingga organ disekitarnya menjadi teregang, perdarahan yang terjadi di dalam kista dan tangkai kista yang terpeluntir.

Diagnosa Pemeriksaan USG masih menjadi pilihan utama untuk mendeteksi adanya kista. Selain itu, MRI dan CT Scan bisa dipertimbangkan tetapi tidak sering dilakukan karena pertimbangan biaya. Komplikasi Beberapa ahli mencurigai kista ovarium bertanggung jawab atas terjadinya kanker ovarium pada wanita diatas 40 tahun. Mekanisme terjadinya kanker masih belum jelas namun dianjurkan pada wanita yang berusia diatas 40 tahun untuk melakukan skrining atau deteksi dini terhadap kemungkinan terjadinya kanker ovarium. Faktor resiko lain yang dicurigai adalah penggunaan kontrasepsi oral terutama yang berfungsi menekan terjadinya ovulasi. Maka dari itu bila seorang wanita usia subur menggunakan metode konstrasepsi ini dan kemudian mengalami keluhan pada siklus menstruasi, lebih baik segera melakukan pemeriksaan lengkap atas kemungkinan terjadinya kanker ovarium. Pengobatan Umumnya kista ovarium pada wanita usia subur akan menghilang dengan sendirinya dalam 1 sampai 3 bulan. Meskipun ada diantaranya yang pecah namun tidak akan menimbulkan gejala yang berarti. Kista jenis ini termasuk jinak dan tidak memerlukan penanganan medis. Kista biasanya ditemukan secara tidak sengaja saat dokter melakukan pemeriksaan USG. Meskipun demikian, pengawasan tetap harus dilakukan terhadap perkembangan kista sampai dengan beberapa siklus menstruasi. Bila memang ternyata tidak terlalu bermakna maka kista dapat diabaikan karena akan mengecil sendiri. Pemeriksaan USG sangat berperanan dalam menentukan langkah penatalaksanaan kista ovarium. Dengan USG dapat dilihat besarnya kista, bentuk kista, isi dari kista dan lain sebagainya. Jika memang kista ovarium tumbuh membesar dan menimbulkan keluhan akibat dari peregangan organ sekitar kista maka perlu dipertimbangkan untuk melakukan operasi pengangkatan kista. Jangan lupa untuk segera membawa jaringan kista ke laboratorium patologi anatomi untuk mengetahui kemungkinan kista tersebut berkembang menjadi kanker.

PEMBAHASAN 1. Mengapa pasien dikategorikan ASA I ? Karena pasien tidak memiliki riwayat sakit sistemik dan pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia. Klasifikasi fisik pasien berdasarkan ASA: a. Kelas I b. Kelas II : Tidak ada gangguan organik, fisologis,biokomia, dan psikiatrik : Gangguan sistemik ringan sedang yang tidak berhubungan

dengan alasan operasi c. Kelas III : Gangguan sistemik berat yang ada/tidak berhubugan dengan alasan operasi d. Kelas IV : Kesempatan kecil untuk selamat, pembedahan merupakan alasan terakhir untuk operasi (dengan usaha resusitasi ) e. Kelas V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan

hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.

2. Mengapa pada pasien ini dipilih anestesi umum? Karena pada pasien akan dilakukan Salfingo Oovorektomi yang merupakan operasi yang luas dan lama. Indikasi dilakukan general anestesi : Infant dan anak-anak Operasi yang luas Pasien dengan kelainan mental Pasien menolak anestesi lokal Operasi lama

Operasi dimana dengan anestesi lokal tidak praktis dan tidak Pasien dalam terapi anticoagulant Alergi terhadap obat anestesi lokal.

menguntungkan.

3. Bagaimana manajemen pre operasi pada pasien ini? a) Kunjungan pre operatif b) Tentukan klasifikasi fisik pasien berdasarkan ASA c) Jelaskan risiko anestesi dan pembedahan d) Informed consent, pastikan pasien/keluarga sudah jelas dan memberi izin pembedahan secara tertulis e) Puasa Seharusnya 6 jam terhadap makanan padat dan 2 jam terhadap air f) Premedikasi Pemberian obat 1-2 jam sebelum dilakukan induksi anestesi.

4. Bagaimana manajemen durante operasi pasien ini? a) Siapkan peralatan dan obat-obatan yag diperlukan Untuk persiapan induksi anestesi sebaiknya ingat kata STATICS S = Scope. Stetoscope, untuk mendengar suara paru dan jantung dan Laryngoscope. T = Tubes. Pipa trakea. < 5 tahun tanpa balon dan > 5 tahun dengan balon. A = Airway. Orotracheal airway dan nasotracheal airway. Pipa ini untuk

menjaga lidah agar ketika pasien tidak sadar tidak menyumbat jalan napas. T = Tape. Plester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau tercabut. I = Introducer. Mandrin atau stilet dari kawat yang dibungkus plastik yang mudah dibengkokkan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah dimasukkan. C = Connector. Penyambung antara pipa dan peralatan anestesi S = Suction. Penyedot lendir, ludah, dan yang lainnya.

b) Berikan analgetik Fentanyl (1-3 g/kgBB). Fentanyl merupakan opioid sintetis yang lebih kuat dari morphin. Mulai bekerja 3-5 menit setelah suntikan intravena dan mempunyai pengaruh analgesia untuk selama 30-60 menit. Fentanyl sebanyak 0.1 mg (2 ml) sama dengan morfin 10 mg atau meperidine 75 mg. c) Induksi dengan propofol IV (2-3 mg/kgBB) sampai refleks bulu mata (-). Induksi akan menyebabkan pasien hilang kesadaran dalam 30 detik. Propofol dipilih karena pemulihan yang hampir sempurna tanpa efek residu pada sistem saraf sentral dan penurunan rasa mual dan muntah postoperatif. Propofol juga memiliki efek antikonvulsan. Induksi harus diawasi dan selalu diberikan oksigen. d) Berikan muscle relaxant atracurium IV (0,5-0,6 mg/kgBB) tunggu sambil diberikan ventilasi dengan sungkup muka. Atracurium merupakan benzilisoquinolinium bisquaternary OBNM non depolarizing. Onset 3-5 menit dengan durasi 20 35 menit. e) Intubasi kemudian dilakukan dengan menggunakan laringoskop bilah lengkung dan ETT yang dimasukkan sampai batas hitam.

f) Observasi stadium anestesi dan monitoring PRST (Pulse, Respiratory, Sweat, Tear) sampai anestesi sedang (stadium 3 plana II). g) Setelah operasi dimulai kemudian maintenance dilakukan dengan memberikan volatile isofluran + O2 3L+ N2O 3L. Isofluran merupakan volatile anestetik yang tidak mudah terbakar. Efeknya yaitu menyebabkan depresi kardiak yang minimal, meningkatkan aliran darah serebral dan meningkatkan tekanan serebral (namun lebih ringan dibanding halotan dan enfluran), melemaskan otot skeletal, menurunkan aliran darah ke renal, menurunkan aliran darah total ke hati. h) Terapi cairan : (BB= 41 kg, operasi 1,5 jam) Maintenance = 4 x 10 + 2 x 10 + 1 x21 = 81 cc Ganti puasa = 81 cc/jam x 14 jam puasa = 1134 cc Evaporasi = 4 cc/kg x 41 kg = 164 cc 1 jam I = M + P + IWL = 812 cc 1 jam II = M + P + IWL = 528.5 cc 1 jam III = M + P + IWL = 528.5 cc i) Ekstubasi j) Berikan O2 dalam nasal kanul k) Manajemen post op

5. Bagaimana manajemen post operasi pasien ini?

Setelah pulih dari anestesi umum pasien kemudian dikelola di ruang pemulihan dan dilakukan : a) Monitoring tanda vital, EKG, pulse, jumlah urine, pendarahan, dan nyeri b) Pemberian oksigen dengan nasal kanul 3 l/m c) Posisi kepala head up 30 d) Puasa sanpai bising usus (+) normal e) Analgetik post op : tramadol 200 mg dan ketorolac 30 mg dalam 500 ml RL/NaCl (15-20 gtt/mnt) Selama di ruang pemulihan juga dinilai tingkat kepulihan pasien untuk kriteria pemindahan ke ruang perawatan biasa dengan meggunakan Modified Aldretes Scoring System. Bila Aldretes Score 8, pasien diperbolehkan pindah ruangan.

Modified Aldretes Scoring System

Tanda Aktivitas Kriteria Dapat menggerakan ke-4 anggota badan sendiri/dengan perintah Dapat menggerakan ke-2 anggota badan sendiri/dengan perintah Tidak dapat menggerakan anggota badan Dapat napas dalam dan batuk bebas Dyspnea atau napas terbatas Apnea TD 20% dari pre anastesi TD 20-50% dari pre anastesi TD 50% dari pre anastesi Sadar penuh Dapat dibangunkan bila dipanggil Tidak bereaksi >90% dengan udara bebas Memerlukan tambahan O2 untuk menjaga SpO2>90% SpO2<90% dengan tambahan O2 Nilai 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 30 60 90 120 Saat keluar

Respirasi

Sirkulasi

Kesadaran

Saturasi O2

Skor >8

Pasien diperbolehkan pindahdari ruang pemulihan