Anda di halaman 1dari 1

SURAT RUJUKAN

Nomor : /IV/RJ/WND/ /2023

Kepada
Yth. Dr. Jaga
Di Poli……………RS……………..

Dengan hormat,
Bersama ini kami merujuk Pasien dengan identitas

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
No. JKN :
Vitas Sign
TD : / mmHg , S: ℃, Nadi: x/m, RR: x/m, SP⁰2: %

Keluhan :

Diagnosa :
Therapy :

Mohon pemeriksaan dan perawatan selanjutnya, atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami
ucapkan terima kasih

Yang menerima rujukan Walla Ndimu, / /2023


Yang merujuk

NIP. NIP.

Anda mungkin juga menyukai