Surat Rujukn Poli
Surat Rujukn Poli
Kepada
Yth. Dr. Jaga
Di Poli……………RS……………..
Dengan hormat,
Bersama ini kami merujuk Pasien dengan identitas
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
No. JKN :
Vitas Sign
TD : / mmHg , S: ℃, Nadi: x/m, RR: x/m, SP⁰2: %
Keluhan :
Diagnosa :
Therapy :
Mohon pemeriksaan dan perawatan selanjutnya, atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami
ucapkan terima kasih
NIP. NIP.